寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)

1、寶雞市城鎮(zhèn)居民少年兒童 基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí) 岐山縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心二O一四年元月1目 錄第一部分 基本原則第二部分 參保范圍第三部分 參保登記第四部分 參保繳費(fèi)第五部分 關(guān)系變更第六部分 醫(yī)療待遇第七部分 退費(fèi)管理第八部分 最新政策2第一部分 基本原則 籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)，家庭繳費(fèi)為主，政府與單位適當(dāng)補(bǔ)助為輔；堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平3第二部分 參保范圍 少年兒童 在校中小學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)、職業(yè)院校、技工學(xué)校和其他城鎮(zhèn)各類未滿18周歲的少年兒童二. 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民 凡常駐我市轄區(qū)內(nèi)、年滿16周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（無

2、固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無醫(yī)療保障的居民以及失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員） 4三、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別 1、面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員； 2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼； 3、待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。 4、繳費(fèi)要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限

3、，達(dá)到繳費(fèi)年限(男30年、女25年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。5第三部分 參保登記一. 登記地點(diǎn) 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和少年兒童，直接在居住地所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理登記； 全縣居民少年兒童參保登記共分4個(gè)片區(qū)13個(gè)經(jīng)辦點(diǎn)東北片區(qū)：益店勞動(dòng)保障事務(wù)所（含京當(dāng)、青化、祝家莊、益店）；鳳鳴片區(qū)：鳳東路社區(qū)（含故郡、大營(yíng)、鳳鳴鎮(zhèn)南北大街以東）鳳西路社區(qū)（含雍川、棗林、鳳鳴鎮(zhèn)南北大街以西）五二三社區(qū)、先鋒社區(qū)；蔡家坡片：東街社區(qū)、火車站社區(qū)、開發(fā)區(qū)社區(qū)、陜九社區(qū)、七二社區(qū)、西機(jī)社區(qū)；五丈原片：五丈原社區(qū)（含五丈原

4、、曹家、安樂）、陜汽幸福社區(qū) 6二. 登記時(shí)間 1. 每年10月1日至12月31日為城鎮(zhèn)居民少年兒童下年度醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期； 2. 新生兒出生三月內(nèi)（含出生當(dāng)月），直接在縣區(qū)醫(yī)保中心即時(shí)辦理。7登記攜帶資料首次參保需提供以下資料 1. 正常：身份證、戶口簿（新生兒還需攜帶醫(yī)學(xué)出生證明）原件及復(fù)印件 2. 低保 ：寶雞市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、身份證、戶口本、參保登記上月領(lǐng)取最低生活保障金發(fā)放存折的原件及復(fù)印件 3. 殘疾人員 ：中華人民共和國(guó)殘疾人證、身份證、戶口簿原件及復(fù)印件 8 4. “三無”人員：提供身份證、戶口本、低保證原件及復(fù)印件、相關(guān)“三無證明” 5.低收入家庭60周歲以上

5、老年人：提供身份證、戶口本原件及復(fù)印件，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣民政部門審核的低收入證明 6. 參保人員提供近期同底彩色免冠二寸照片二張，三歲以下幼兒提供父子或母子橫式同底彩色二寸照片二張 9續(xù)保繳費(fèi)提供以下資料： 1.參保居民或少年兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)證。 2.若參保地發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料 ，經(jīng)原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，開具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移單，在新參保地續(xù)保。 3.低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折原件和復(fù)印件。 4.低收入家庭中60周歲以上的老人續(xù)保時(shí)須提供社區(qū)、鎮(zhèn)、縣民政部門審核的低收入證明 。 5.18周歲以上在校學(xué)生需提供在校學(xué)生證明原件。10登記流程

6、1. 居民申請(qǐng)參保，填寫寶雞市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保申報(bào)登記表 ，準(zhǔn)備要求的資料； 2. 社區(qū)根據(jù)本人申報(bào)及提供的相關(guān)憑證材料為其建立個(gè)人信息檔案，并錄入寶雞市城鎮(zhèn)居民少年兒童數(shù)據(jù)庫(kù)，辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，憑醫(yī)保信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)保編碼到指定銀行繳款 ； 3.需要社會(huì)保險(xiǎn)繳款書的參保居民持銀行繳款回單在經(jīng)辦社區(qū)換取正式發(fā)票；不需正式發(fā)票的妥善保存繳費(fèi)回單； 11社區(qū)居民登記流程圖參保居民攜帶規(guī)定資料，填寫好申請(qǐng)表社區(qū)保障站指定銀行辦理繳費(fèi)參保居民憑個(gè)人編碼需要正式社會(huì)保險(xiǎn)繳款書的居民回社區(qū)換票發(fā)放醫(yī)保證縣醫(yī)保中心加蓋醫(yī)印章填寫居民醫(yī)保證發(fā)放醫(yī)保證。醫(yī)保IC卡12一、城鎮(zhèn)居民參

7、?；I資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助一覽表 類號(hào)參保對(duì)象籌資標(biāo)準(zhǔn)年/元個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年/元財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年/元備注1居民450150300不設(shè)個(gè)人帳戶2低保、殘疾居民及低收入家庭60歲以上老人450104403重度殘疾、“三無”居民45004504學(xué)生兒童32020300不設(shè)個(gè)人帳戶5低保、殘疾兒童320103106重度殘疾、“三無”兒童3200320第四部分 參保繳費(fèi)13二. 繳費(fèi)方式 社區(qū)居民 ： 委托農(nóng)業(yè)銀行代征 三. 待遇享受期 集中繳費(fèi)期辦理的居民：繳費(fèi)次年1月1日12月31日逾期繳費(fèi)的居民：續(xù)費(fèi)次月12月31日 集中繳費(fèi)期后新參保居民：從繳費(fèi)后的第四個(gè)月起12月31日 新生兒出生三月內(nèi)辦理參

8、保繳費(fèi)手續(xù)的不設(shè)等待期，即時(shí)享受待遇14第五部分 關(guān)系變更一、參保居民在結(jié)算年度中出國(guó)定居、參軍或死亡的，已繳納的參保費(fèi)用不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險(xiǎn)關(guān)系自行終止； 二、城鎮(zhèn)居民退出居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇，原繳費(fèi)用不再退回。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的年限作為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算 ；15三、參保居民由于戶口或靈活就業(yè)等原因需要轉(zhuǎn)移個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，需攜帶戶籍發(fā)生變更證明原件和復(fù)印件或就業(yè)單位的招工合同或錄用文件原件和復(fù)印件；在原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；四、從轄區(qū)外轉(zhuǎn)入的參保居民或靈活就業(yè)人員，需攜帶原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)

9、療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移單在新參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接續(xù)其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，繳費(fèi)年限前后合并計(jì)算； 16第六部分 醫(yī)療待遇住院醫(yī)療待遇特殊病種規(guī)定治療項(xiàng)目的門診、住院醫(yī)療待遇生育保險(xiǎn)單病種急診、急救17住院醫(yī)療待遇 1.住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、審批程序等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 2.住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額制 3.起付線以下和最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（可尋求醫(yī)療救助或商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決）18寶雞市（城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童）醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線參保對(duì)象境內(nèi)起付線境外起付線社區(qū)中心一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院城鎮(zhèn)

10、居民150150400600400600800少年兒童100100200300200300400起付線醫(yī)院等級(jí)19寶雞市（城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童）醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算公式：醫(yī)療總費(fèi)用起付線（全自費(fèi)+部分自費(fèi)金額）所住醫(yī)院（級(jí)別）報(bào)銷比例。 參保類別報(bào)銷比例醫(yī)院等級(jí)20門診慢性病醫(yī)療待遇 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)2年以上的居民可享受門診慢性病醫(yī)療待遇 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間不能中斷繳費(fèi)，否則，連續(xù)繳費(fèi)2年以上時(shí)間重新計(jì)算 1.門診慢性病的病種范圍： 各種惡性腫瘤；慢性腎功能衰竭的腎透析；腎移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)；再生障礙性貧血；慢性白血?。桓斡不ㄊТ鷥斊冢?；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

11、（累及內(nèi)臟者）；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?；精神分裂癥 21 2.城鎮(zhèn)居民慢性病的審批程序 凡患有上述慢性病的參保居民須在全市二級(jí)以上綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療； 患有慢性病的參保居民持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證、近期原始住院病歷復(fù)印件、診斷證明及近期檢查、化驗(yàn)單據(jù)等相關(guān)資料到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取慢性病門診醫(yī)療審批表； 經(jīng)縣醫(yī)保中心初審后，由選定就診醫(yī)院醫(yī)?？浦付ǖ虏偶?zhèn)涞母敝魅渭捌湟陨系膶＜覍?duì)患者進(jìn)行專科鑒定診斷，確診后，制定治療方案、治療用藥范圍及療程。再由該院醫(yī)?？茖徍松w章后，到縣醫(yī)保中心審批備案領(lǐng)取專用病歷本。223.城鎮(zhèn)居民慢性病就診程序 經(jīng)審批后的慢性病患者須攜帶基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、“慢性病門診

12、病歷登記薄及審批單到選定醫(yī)院就診，接診醫(yī)師須按要求書寫慢性病門診病歷(就診日期、姓名、性別、年齡、主癥及體癥、診斷、治療方案、處方用藥量、療程、簽字)。并將化驗(yàn)單等相關(guān)資料粘貼在門診病歷相應(yīng)處，所用處方必須由就診醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章后，方可繳費(fèi)取藥。234.城鎮(zhèn)居民慢性病的門診治療及用藥原則 要嚴(yán)格控制在陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以內(nèi)，對(duì)藥品目錄以外的藥品，一律不予報(bào)銷。 堅(jiān)持因病施治的原則，根據(jù)病情進(jìn)行合理用藥及治療，做到“人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價(jià)”五相符。并堅(jiān)持“五定”原則：即定點(diǎn)慢性病只能到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若發(fā)現(xiàn)某指定醫(yī)院不按規(guī)定亂開提成藥或弄虛作假者，將取消其資格；定藥

13、確定每種慢性病用藥范圍；定量規(guī)定治療用量，門診用藥處方量不超過兩周，最多不超過一個(gè)月。定時(shí)規(guī)定時(shí)間和療程；定額據(jù)其病種的不同，制定治療費(fèi)用限額。 245.城鎮(zhèn)居民慢性病報(bào)銷 報(bào)銷時(shí)患者應(yīng)向縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提供以下資料： 、慢性病門診治療審批單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診病歷。 、指定的就診醫(yī)院門診發(fā)票(微機(jī)打印的正規(guī)發(fā)票)。 、指定醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后的醫(yī)保復(fù)式處方報(bào)銷聯(lián)(處方上各項(xiàng)必須填寫完整)。 25 經(jīng)批準(zhǔn)享受慢性病門診治療的患者，符合規(guī)定的門診治療及藥費(fèi)，每年6月份及12月份，將經(jīng)審批的本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、審批單、處方、發(fā)票、門診病歷等按規(guī)定交縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。對(duì)資料不齊全、

14、與該病無關(guān)的門診藥費(fèi)、治療費(fèi)不予報(bào)銷。 門診檢查費(fèi)一律不予報(bào)銷。 6.城鎮(zhèn)居民慢性病的報(bào)銷比例和最高支付限額 城鎮(zhèn)居民慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，腎透析門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；其它門診慢性病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。26 各種惡性腫瘤患者的門診放、化療年最高支付限額7500元(各種癌癥的中、晚期不需放、化療，僅需止痛等對(duì)癥治療患者，年最高支付限額為2500元)； 慢性腎功能衰竭的腎透析、腎移植術(shù)后服抗排異藥的年最高支付限額為10000元； 慢性再生障礙性貧血患者年最高支付限額為1800元； 慢性白血病患者年最高支付限額為3000元； 肝硬化(失代償期)年

15、最高支付限額為2500元； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及內(nèi)臟者)年最高支付限額為1500元； 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者年最高支付限額為1200元； 帕金森氏病(震顫麻痹)患者年最高支付限額為1200元； 精神病患者年最高支付限額為1200元； 一個(gè)年度內(nèi)，居民住院費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)總額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不超過年度最高支付限額，即居民不超過9萬元，兒童不超過13萬元。27居民生育保險(xiǎn) 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上，符合計(jì)劃生育政策，并領(lǐng)取了岐山縣生育第一個(gè)子女報(bào)告單或二胎準(zhǔn)生證的女性城鎮(zhèn)居民。因生育或終止妊娠手術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合陜西生基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)

16、施范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間不能中斷繳費(fèi)，否則，連續(xù)繳費(fèi)2年以上時(shí)間重新計(jì)算。 28 生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院床位費(fèi)和藥品費(fèi)。生育待遇具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 妊娠32周（含32周）以上正常生產(chǎn)或者妊娠不滿32周早產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院1040元、二級(jí)醫(yī)院880元、一級(jí)醫(yī)院720元； 妊娠16周（含16周）以上32周以下自然流產(chǎn)或人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院640元、一級(jí)醫(yī)院560元；29 不滿16周流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院

17、240元、二級(jí)醫(yī)院200元、一級(jí)醫(yī)院160元； 有剖腹產(chǎn)指征，實(shí)施剖腹生產(chǎn)者，其生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院為2400元、二級(jí)醫(yī)院為2000元、一級(jí)醫(yī)院為1600元； 多胞胎生育的每多生育一胎增加生育醫(yī)療費(fèi)400元.30 生育待遇的審批程序 城鎮(zhèn)居民在生育前，由本人或家屬持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、計(jì)劃生育服務(wù)證到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫城鎮(zhèn)居民享受生育醫(yī)療待遇審批表，辦理資格認(rèn)定審批手續(xù)。如遇急診可先辦理入院手續(xù)，在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)院實(shí)施住院分娩或終止妊娠，需持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)保IC卡（社保卡）、 岐山縣生育第一個(gè)子女報(bào)告單或二胎準(zhǔn)生證和城鎮(zhèn)居民享受生育醫(yī)療待遇審批表及

18、診斷證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。31 城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育待遇結(jié)算 生育居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育符合陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超出補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)部分的，由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；低于補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。 生育居民門診發(fā)生終止妊娠手術(shù)費(fèi)用的，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付。報(bào)銷時(shí)個(gè)人將門診病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)單、正規(guī)發(fā)票、岐山縣生育第一個(gè)子女報(bào)告單或二胎準(zhǔn)生證送縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。32 參保居民由于特殊情況在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，首先電話報(bào)縣醫(yī)保中心備案，費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付。出院后5個(gè)工作日內(nèi)將住院病歷、診斷

19、或急診證明、費(fèi)用明細(xì)單、正規(guī)發(fā)票等資料送縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為居民生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的90%。 以下情形不享受生育醫(yī)療待遇 1、計(jì)劃外分娩或非婚生育的費(fèi)用； 2、第二次及以上終止妊娠的費(fèi)用（一個(gè)生育保險(xiǎn)年度內(nèi)）； 3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷及其他行為和交通事故、醫(yī)療事故造成妊娠終止的費(fèi)用；33 4、在生育、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)中因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用； 5、非醫(yī)學(xué)鑒定胎兒性別終止妊娠的費(fèi)用； 6、使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費(fèi)以外的費(fèi)用； 7、涉及嬰兒的醫(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用； 8、超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其它

20、費(fèi)用。34城鎮(zhèn)居民學(xué)生單病種 單病種概念：常見病、多發(fā)病，病情單純，臨床診斷明確，療程短，療效明顯的病種，無并發(fā)癥，治療方法簡(jiǎn)單，治愈標(biāo)準(zhǔn)明確的病種。單病種多以外科和婦科居多。 實(shí)施單病種的目的：保證醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)運(yùn)行，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，降低和控制醫(yī)療成本，合理有效使用基金，切實(shí)減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)院工作效率，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 35 單病種結(jié)算方式：實(shí)行單病種結(jié)算的疾病不再劃分起付標(biāo)準(zhǔn)，所有限額標(biāo)準(zhǔn)除特殊注明外，包含住院標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)及臨床病理費(fèi)。 單病種限額結(jié)算標(biāo)

21、準(zhǔn)不含輸血費(fèi)，需要輸血的單病種患者，其血費(fèi)部分單獨(dú)結(jié)算。 單病種種類：三級(jí)醫(yī)院38種；二級(jí)醫(yī)院36種；一級(jí)醫(yī)院4種。36 單病種特殊情況： 參保女職工及享受生育待遇的居民因生育引發(fā)的合并癥、并發(fā)癥等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)部分除外），生育定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，定額以外的職工報(bào)銷70%，居民報(bào)銷60%； 以下情況可退出單病種，按普通住院結(jié)算： 1、城鎮(zhèn)職工單病種費(fèi)用13萬，城鎮(zhèn)居民單病種費(fèi)用3萬時(shí)，退出單病種結(jié)算。 2、參?；颊呋純煞N或兩種以上疾病需同時(shí)治療的（生育除外）。 3、零星結(jié)算和轉(zhuǎn)外就診住院的不實(shí)行單病種（生育除外）結(jié)算。37城鎮(zhèn)居民學(xué)生兒童急診、急救的范圍 昏迷、急性大出血性疾?。ㄖ复罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）、中毒、嚴(yán)重休克、重度脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷及眼外傷、急腹癥（以緊急手術(shù)為準(zhǔn)，急診和手術(shù)是連續(xù)過程）、嚴(yán)重呼吸困難（指急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、喉梗塞及氣管支氣管異物堵塞、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑?、肺栓塞等）、急性心血管疾?。ㄖ竾?yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞死等）、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭