骨質(zhì)疏松性骨折及治療原則

1、骨質(zhì)疏松性骨折及治療原則骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)隨著老齡人口的增加，我國60歲以上老齡人口已達(dá) 1.3億。在華北、華東、華南、西南及東北五大區(qū)，對40 歲以上漢族人群5 602人的調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病 率為12.4%(男 8.5%，女15.7%)。全球大約有2億人口罹患骨 質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是導(dǎo)致骨折。美國絕經(jīng)婦 女中預(yù)期有1/4將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以后，婦女 每增齡5歲，骨折發(fā)生率將增加一倍。歐洲1999年統(tǒng)計資 料顯示髓部骨折達(dá)48.5萬余人。美國因骨質(zhì)疏松性骨折住 院治療者40萬人，另有250萬人需接受門診治療。北歐的 瑞典和丹麥，老年人髓部骨折發(fā)生

2、率與腦中發(fā)生率相近。 中國張向明等調(diào)查60歲以上老年骨折2 242例，髓部骨折 21.41%。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測，2050年，全球半數(shù) 以上婦女髓部骨折將發(fā)生在亞洲。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松 性骨折已成為全球所關(guān)注的有關(guān)公眾健康的重要問題。骨質(zhì)疏松性骨折的病因與常見部位骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥。在脊椎骨折與四肢 骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率最高，而且與骨量丟失及微結(jié) 構(gòu)破壞密切相關(guān)，在體重的重力作用下即可導(dǎo)致脊椎變 形、壓縮骨折。女性發(fā)生率高于男性，且多見于高齡患 者。北京地區(qū)對50歲以上婦女的一組調(diào)查結(jié)果顯示，脊椎 骨折的患病率為15%，其中5059歲組僅4.9%,而80歲 以上組高達(dá)

3、36.6%,是前者的6倍以上。肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏 松性骨折的好發(fā)部位，肱骨近端、橈骨下端骨折約占老年 人骨折的1/3。四肢骨折也是老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨 折。四肢骨折除了與骨量減少、骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與 物理性能下降有關(guān)外，都與外傷因素有關(guān)。髓部骨折造成 較高病死率及致殘率，對老年患者危害最大。盡管老年人 髓部骨折幾乎都與跌跤有關(guān)，但是這種損傷絕大多數(shù)屬于 非嚴(yán)重暴力損傷。視覺、聽覺功能下降，神經(jīng)-肌肉運(yùn)動系 統(tǒng)功能減退，使損傷的機(jī)會明顯增多。歐洲一個統(tǒng)計資料 表明，老年人每年跌倒一次者為30%,跌倒兩次者為15%。 使用現(xiàn)代技術(shù)，可以準(zhǔn)確的測定骨密度，根據(jù)身高

4、、體 重，可以計算出跌倒時骨骼所受到?jīng)_量的大小。對髓部骨 折人群使用雙能乂線骨密度儀測定其股骨頸骨密度，并與 所受沖量進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(guān)。即隨著骨密 度增加，造成髓部骨折時所需的沖量越大，兩者的關(guān)系決 定著骨折的發(fā)生。取骨密度與沖量的比值作為骨折發(fā)生的 危險系數(shù)，為便于計算，將骨密度值擴(kuò)大1 000倍，則髓部 骨折的危險系數(shù)計算公式為：危險系數(shù)(R) ； BMDX1000 / (m?g?h)(BMD為股骨頸骨密度，m為體重，g為重力加速度, h為身體重心高度：男性為身高的56%,女性為身高的 55%）。在統(tǒng)計分析中，發(fā)現(xiàn)R值為0.2510.043,小于此值者 有髓部骨折的危險。并且

5、在近3a的臨床觀察發(fā)現(xiàn)此計算公 式對髓部骨折有良好的預(yù)測效果，能及時發(fā)現(xiàn)骨折危險人 群從而提早治療或采取其他預(yù)防措施，避免骨折的發(fā)生。 表1各部位骨折愈合時間（周）骨折部位青壯年 老年肱骨上端 38410肱骨干 TOC o 1-5 h z 肱骨下端 2 146尺橈骨上端2446橈骨下端 5 668肋骨 2436脊椎骨 10 12 12 14股骨頸68812股骨轉(zhuǎn)子間3446股骨干81212+股骨下端6 810 12+髕骨68810+踝骨6101012趾骨465824 4+骨折早期,骨愈合的啟動過程與非骨質(zhì)疏松性骨折相骨愈合特點(diǎn) 同，812周時骨的吸收仍較旺盛，骨礦化相對較少，膠原 纖維形成不足

6、，骨痂成熟及骨形成遲緩。不同部位骨折愈 合時間如表1所示。骨愈合有如下形態(tài)學(xué)特征；板層骨形成遲緩；膠原纖 維排列紊亂；骨小梁纖細(xì)；破骨細(xì)胞活躍；軟骨性骨痂發(fā) 育為成熟骨痂遲緩；骨痂質(zhì)量差。骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點(diǎn)4.1高齡患者中同時存在多種疾病，如心、腦血管病、 糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙、呼吸功能及腎功能障 礙等。高齡高?；颊撸ㄓ袃蓚€系統(tǒng)以上并存癥者）使治療增加 了復(fù)雜性，導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組 439例髓部骨折患者的平均年齡為71歲，因室內(nèi)受傷骨折 患者平均年齡為76.7歲，60%以上患者同時具有一種或兩種 以上的其他疾病。4.2老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下，尤其在傷后3

7、周內(nèi)， 易并發(fā)感染性疾病。4.3經(jīng)歷骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人機(jī)體代償功能低 下，體能恢復(fù)緩慢，康復(fù)過程延長。4.4骨質(zhì)疏松使骨折部位骨的質(zhì)量降低，強(qiáng)度變?nèi)酰?骨折類型以粉碎性骨折居多，復(fù)位及牢固的內(nèi)固定十分困 難，人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導(dǎo)致失敗。4.5重度骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、固定的強(qiáng)度及骨痂愈 合的質(zhì)量相對較差，使固定時間延長，負(fù)重時間延遲。4.6骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，屬重度骨質(zhì)疏松癥。 忽視原發(fā)病一一骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生 率。髓部骨折后約20%患者在1 a內(nèi)死亡，25%的患者能恢 復(fù)到傷前生活質(zhì)量，其余55%患者將殘留不同程度的功能障 礙。髓部骨折的主要并發(fā)癥及

8、死亡原因是肺炎、褥瘡、深 靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及 衰竭等。骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)是減少并發(fā)癥，降 低病死率，提高康復(fù)水平，改善生活質(zhì)量。外科處理基本原則：（1）對全身健康狀況及重要臟器功 能作出正確評估，確定外科治療指征。（2 ）治療方法的選擇 要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復(fù)的目的。（3）治療 方法的選擇宜適應(yīng)對老年人預(yù)期生存年限作出的評估。（4） 治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型，尤其是骨 的質(zhì)量。（5）外科治療的同時應(yīng)注意提高骨質(zhì)量，防止再骨 折。常用的外科治療方法6.1股骨轉(zhuǎn)子間骨折6.1.1壓滑動鵝頭釘固定方法（

9、DHS）適合于各種類型轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，有一定的 抗旋轉(zhuǎn)移位作用和滑動加壓作用，有利于骨折愈合。因其 固定作用較強(qiáng)，穩(wěn)定性骨折固定術(shù)后兩周即可負(fù)重。6.1.2股骨近端髓內(nèi)釘（重建釘和Gamma釘）負(fù)重力臂較短，髓內(nèi)釘貼近中軸線，重建釘有附加防 旋轉(zhuǎn)螺釘。皮膚及軟組織切口小，在X線誘導(dǎo)下完成。適 用于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。上述兩種內(nèi)固定術(shù)（固定能否滿意與術(shù)中能否達(dá)到解剖 學(xué)復(fù)位密切相關(guān)）術(shù)后負(fù)重時間取決于骨折類型、骨質(zhì)量、 固定的質(zhì)量和老年人體能恢復(fù)情況。6.1.3人工股骨頭置換術(shù)僅適用于極少數(shù)高齡轉(zhuǎn)子間骨折又因并存癥不適宜較 長時間臥床的患者。用人工股骨頭置換術(shù)，使

10、之早期恢復(fù) 髓的負(fù)重功能離床活動。必須重建大、小轉(zhuǎn)子及肌肉附著 以確保髓部功能恢復(fù)。不適合手術(shù)者僅能臥床牽引治療，而長期臥床往往難以避 免并發(fā)癥的發(fā)生。6.2股骨頸囊內(nèi)骨折6.2.1閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有2040%的股骨 頭壞死率，但依據(jù)年齡與健康狀況仍有機(jī)會再行人工關(guān)節(jié) 置換術(shù)。6.2.2人工股骨頭置換術(shù)適用于75歲以上高齡患者，如有多種并存癥，生活活 動能力較差，預(yù)期生存期為57 a,宜選作人工股骨頭置 換術(shù)，因手術(shù)簡單、安全，又能滿足生存期生活質(zhì)量的要 求。6.2.3人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡6575歲之間，健康狀況良好，預(yù)期生存期10 a 以上，宜行人工全髓關(guān)節(jié)

11、置換術(shù)。根據(jù)骨折部位的骨質(zhì)量 選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對輕，而且 骨質(zhì)量好的病例宜采用非骨水泥型假體。6.3脊椎骨折一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護(hù)及肌 肉訓(xùn)練等。對于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損害者，可考 慮行椎管內(nèi)減壓、骨折復(fù)位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融 合等方法。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根釘固定極易 導(dǎo)致失敗，為手術(shù)禁忌癥。6.4椎體成形術(shù)用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質(zhì)疏松癥病例。X線誘 導(dǎo)下經(jīng)椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石，以恢復(fù)椎體 的高度及抗壓能力，能達(dá)到止痛及早期起床活動的目的。 但技術(shù)要求高，且注入的填充劑易外溢造成椎管內(nèi)占位和壓迫，此外還可能經(jīng)血

12、竇進(jìn)入血循環(huán)。氣囊置人的方法可 增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。6.5肱骨外科頸骨折大結(jié)節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經(jīng)皮穿針固 定法。三塊骨折也可以切開復(fù)位用張力帶鋼絲或鋼板固 定。對老年患者肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定應(yīng)以低創(chuàng)或微創(chuàng) 方法為主導(dǎo)，壓縮骨折40%以上者，人工假體置換是一個選擇，尤其 是骨質(zhì)疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折 用人工假體置換有利于功能早期康復(fù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù) 中肩袖功能必須重建。骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分成三類：骨吸收抑制藥物； 促進(jìn)骨形成藥物；改善骨質(zhì)量藥物。（一）骨吸收抑制藥物以降鈣素、雌激素、雙麟酸鹽為代表。其它

13、如活性 VitD3及近年開發(fā)的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）也 屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收，間接增 加骨量的作用。（二）促進(jìn)骨形成藥物氟化物、同化性類固醇、生長激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認(rèn)為具有促進(jìn)骨的形成，增加成骨細(xì)胞分泌膠原及基質(zhì)的形成，并有促進(jìn)基質(zhì)礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進(jìn)成骨的作用。（三）改善骨質(zhì)量藥物PTH1-34 ；降鈣素；活性VitD3及第二代、第三代雙膦 酸鹽（阿侖麟酸鈉及利塞麟酸鈉等），后者能降低椎體骨折 發(fā)生率4050% ；髓部骨折降低40% ；其它非椎體骨折 3339%。對于骨質(zhì)疏松性骨折治療目的，一方面

14、防止骨折 早期及臥床制動期間骨量的進(jìn)一步丟失；另一方面能增加 骨量或改善骨質(zhì)量，達(dá)到降低再骨折發(fā)生率。雙麟酸鹽有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用， 與對照組相比，脊椎BMD增加了 5.3%,股骨頸BMD增加 2.6%,轉(zhuǎn)子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對照組下降 了62%。但雙麟酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期，尤 其對臥床、行動不便的患者，在使用上受到較大限制。近 年發(fā)展的靜脈用制劑和長效劑型，如zoledronate,擴(kuò)大了 用藥途徑和適應(yīng)征范圍。降鈣素（鰱魚降鈣素及鰻魚降鈣素）雖然對骨量的 增高不如雙麟酸鹽顯著，但對骨折的預(yù)防及降低骨折再發(fā) 生率均有一定作用，椎體骨折三年的再發(fā)生

15、率比對照組低 40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，骨折再發(fā) 生率下降更為顯著，優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨(dú)使用 組。活性 VitD3,包括了 1a(OH) VitD3 及 1a-25(OH)2 VitD3,尤其是后者(骨化三醇)是VitD3最終活性物質(zhì)， 能直接作用于1a-25(OH)2 VitD3的受體，促進(jìn)腸鈣吸收， 抑制PTH對骨的吸收，并促進(jìn)骨的形成和基質(zhì)礦化，改善 骨質(zhì)量。同時增強(qiáng)肌力，改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，降低跌 倒機(jī)率和骨折的發(fā)生率。92例絕經(jīng)婦女用藥4年的觀察， 股骨頸BMD比對照組增加4.6%，椎體BMD增加1.5%，髓 部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了 69%。 PTH1-34片斷被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松及骨折防治的新 藥。動物實(shí)驗證實(shí)PTH1-34不僅增加骨松質(zhì)骨量，而且增 加皮質(zhì)骨量，并改善骨的微結(jié)構(gòu)。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折 發(fā)生率降低65-70%,腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%,髓 部骨折下降71%。PTH1-34是一個有良好前景的骨折疏松及 骨折防治新藥。骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收 增強(qiáng)，又回到臥床和制動會導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失。因此