骨水泥反應(yīng)綜合征

1、骨水泥反應(yīng)綜合征骨水泥植入綜合征 Bone Cement Implantation Syndrome臨床病例患者，女性，78歲，因左股骨頭病理性骨折行骨 水泥半髖Z換術(shù)。該患者既往病史包括慢性咽喉炎，II-型糖 尿病和轉(zhuǎn)移性乳腺癌。在骨水泥植入過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)了 脈搏 氧飽和度下降，低血壓和心跳驟停。經(jīng)及時(shí)的搶救復(fù)蘇后 轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療過(guò)程中，逐漸發(fā)展為DIC。該患 者于24小時(shí)后死亡，尸體解剖證明死因 為脂肪栓塞。Can J Anaesth. 20XX 年,48:618-21.骨水泥植入綜合征 Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS)是一

2、種少見(jiàn)但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或 膝關(guān)節(jié)Z換手術(shù)時(shí)骨 水泥假體植入過(guò)程中。BCIS的臨床特征有：血壓下降脈搏氧飽和度下降心律失常心跳驟停等死亡率達(dá)0.6-1%一、發(fā)生機(jī)制BCIS的發(fā)生機(jī)制有：骨水泥中特定成分(甲基異丁烯酸酯)對(duì)心肌的毒性作用、直 接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張 脂肪、空氣和 骨髓顆粒栓塞 術(shù)中擴(kuò)髓過(guò)程中組織促凝血酶原激酶的釋放發(fā)生機(jī)制1、對(duì)心肌的毒性作用、直接抑制心肌 可表現(xiàn)為心 肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。 有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌 酶AST、CK-MB數(shù)據(jù)是升 高的。發(fā)生機(jī)制2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張：T

3、ryba等人 通過(guò)測(cè)定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥 的病人血清組胺濃度的增加均大于0.5-1ng/ml,同時(shí)伴有收縮壓 下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑可有效防治心 血管功能的變化。血清組胺濃度在骨水泥植入后會(huì)升高被證實(shí)后， 過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認(rèn) 識(shí)與關(guān)注。Tryba等認(rèn)為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即 使中等程度的組胺釋 放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心 血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項(xiàng)因素(如低血容量、心肌功能不 全、心律失常、栓塞和組胺釋放等)聯(lián)合作用有關(guān)。發(fā)生機(jī)制3、促進(jìn)血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)部分研究發(fā)現(xiàn)， 骨

4、水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體 大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使 肺毛細(xì)血管床凝血酶(thrombin)產(chǎn) 生的可能。另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù) 合物(thrombin-antithrombin complexes,TAT)增加了 2.5 倍，組 織纖維蛋白酶原激活因子(tissue plasminogen activator activity , tPA)活性增加了 7倍。嚴(yán)重者有引起播散性血管內(nèi)凝血(DIC)的 可能。發(fā)生機(jī)制4、術(shù)中擴(kuò)髓過(guò)程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓 腔內(nèi)操作如擴(kuò)髓腔和假體植入形成的巨大 壓力，以及擴(kuò)髓腔后形成的大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管

5、創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、 脂肪滴以及碎骨屑等快速進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體 膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。目前的研究顯示嚴(yán)重的栓塞事件和術(shù) 中肺功能減弱在傳統(tǒng) 的骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)中是比較常見(jiàn)的。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也明顯的證明 了非骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)及用Bone-Vacuum這種新的粘合技術(shù) 的手術(shù)術(shù)中栓塞并發(fā)癥明顯減少。(Bone Joint Surg Am. 1999,81:831-43)還有研究證實(shí)：普通病人在行全膝或全髖Z換術(shù)時(shí)發(fā)生栓 塞 現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身或右心血流動(dòng)力 學(xué)方面的改 變，插入骨水泥假體也并不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這就說(shuō)明 栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并 疾病有著重大的關(guān)系。

6、(Minerva Anestesiol. 20XX 年 Jun;68(6):537-47)二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、低血壓、休克最為常見(jiàn)，在早期的臨床觀察中， 骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3，平均動(dòng)脈壓下降 幅度為15到40mmHg不等。部分病人可自動(dòng)恢復(fù)，部分病人 需使用麻黃 堿或復(fù)合使用多巴胺才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn) 頑 固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。在65歲的患者 發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。臨床表現(xiàn)2、心律失常骨水泥植入后可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng) 過(guò)速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動(dòng)過(guò)緩發(fā) 生率最高。臨床上可遇到患者心率從8090次/分

7、降到3550 次/分，幾近發(fā)生心臟停跳。臨床表現(xiàn)3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成 骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動(dòng)脈血氧分壓 降低和呼末二氧化碳降低，低 氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。Javad Parvizi等對(duì)13個(gè)在進(jìn)行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死 亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個(gè)可見(jiàn)肺部骨髓微栓塞（左圖1）,3個(gè)可見(jiàn) 聚甲基丙烯酸甲酯顆粒（右圖2）。有學(xué)者報(bào)道一組全髖Z換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的情況， 其中使用骨水泥者發(fā)生率高達(dá)33.33%（34 / 102）,而非骨水泥組僅 為6.33%（5 / 79）。1998年Tsujiton等人報(bào)道了兩例（71歲和76 歲）雙髖Z換術(shù)中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞的情況，病人很快發(fā)生 循環(huán)衰竭，分別于3.5h和1h后死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)病人 整個(gè)肺血管、動(dòng)脈和毛細(xì)血管均有脂肪顆粒存在。Heisel等人 則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用 骨水泥則血中栓塞樣物質(zhì)明顯 減少。臨床表現(xiàn)4、低氧血癥在骨水泥植入之后立即可見(jiàn)低氧血癥, 可持續(xù)至術(shù)后5天。發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺 的肺不 張、換氣不足、或液體過(guò)量。除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾 天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。臨床表現(xiàn)5、心跳驟停與死亡率骨水泥植入后心跳驟停的