自發(fā)性腦出血患者血壓管理

1、關(guān)于自發(fā)性腦出血患者的血壓管理第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2010AHA/ASA 自發(fā)性腦出血指南對ICH患者降壓推薦意見 1SBP200mmHg或MAP150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，需頻繁血壓監(jiān)測，5min/次中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152(IIb類, 證據(jù)水平C) Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9): 2108-2129.23SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱內(nèi)壓升高，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓60mmHgSBP180mmH

2、g或MAP130mmHg,且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測血壓，15min/次第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高患者比例(%)收縮壓Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.美國563704例卒中患者第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血患者隨血壓升高，血腫擴(kuò)大發(fā)生率增高腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大Ohwaki K, et al. Stroke. 2004

3、;35(6):1364-1367.血腫擴(kuò)大率(%)9%30%P=0.025第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān)研究納入266例腦出血患者，22.9%的出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，且收縮壓每升高10 mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險性增加17%4. Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467.因素OR95%CIP年齡1.030.99-1.070.10性別，男性1.960.88-4.350.09發(fā)病時間0.960.90-1.030.29CSS評分1.130.96-1.320.12早期腦出血增長4.341.29-1

4、4.50.02腦室出血48小時2.651.40-5.040.01收縮壓48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血的血壓管理研究第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICH ADAPT研究：腦出血急性降低動脈壓試驗Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP150mmHg組與SBP180mmHg組，隨機(jī)化后2h CT灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織1厘米內(nèi)的相對腦血流(rCBF)150

5、mmHg組基線SBP：18220 mmHg180mmHg組基線SBP：18425 mmHgP=0.60150mmHg組治療2h后SBP：14019 mmHg180mmHg組治療2h后SBP：16212 mmHgP0.001P=0.19rCBF(mL/100 g 每分鐘)1201301401501601701801902000153045607590105120時間(分)收縮壓(mmHg)150mmHg180mmHg*：各時間點兩組間比較具有顯著差異結(jié)果：強(qiáng)化降壓并不影響血腫周圍相對腦血流量第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICH ADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周r

6、CBF變化無相關(guān)性結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周圍腦組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無論SBP150mmHg或180mmHg，均與血腫外周相對腦血流量變化無相關(guān)性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)150 mmHg180 mmHg150 mmHg180 mmHgSBP150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001SBP180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001 Butcher KS, et

7、al.Stroke.2013;44(3):620-626.第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月INTERACT1&2研究解讀第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月INTERACT1研究：急性腦出血的強(qiáng)化降壓治療多中心、開放、隨機(jī)對照試驗納入來自中國、韓國和澳大利亞的44家醫(yī)院的18歲以上的404例經(jīng)CT診斷的急性腦出血患者，受試者收縮壓(SBP)均明顯升高(血壓測量2次且SBP在150-220mmHg之間，每次記錄間隔2分鐘)，均在急性腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療，并于治療開始、24h和72h接受CT檢查，安全性和臨床結(jié)局的隨訪為90天主要終點：24h血腫體積比例變化次要終點

8、：血腫體積測量，安全性和臨床評價持續(xù)到90天 Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391399.評估急性腦出血的早期降壓治療的療效和安全性404例入選201例隨機(jī)分配基于指南降壓治療(62例未接受過降壓治療)目標(biāo)收縮壓180mmHg203例隨機(jī)分配早期強(qiáng)化降壓治療(4例未接受過降壓治療)目標(biāo)收縮壓140mmHg201例療效和安全分析203例療效和安全分析1例無ICH172例進(jìn)行CT診斷174例進(jìn)行CT診斷第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月早期強(qiáng)化治療組急性腦出血發(fā)作患者SBP顯著降低基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組者使用烏拉地爾進(jìn)行靜脈注射

9、人數(shù)達(dá)18%早期強(qiáng)化降壓組患者使用烏拉地爾進(jìn)行靜脈注射人數(shù)高達(dá)47% Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.收縮壓mmHg基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組(n=201)早期強(qiáng)化降壓組(n=203)組間差異：13.3mmHg,95% CI 8.9-17.6mmHg;P0.0001從隨機(jī)化后到第1小時1-24小時組間差異：10.8mmHg,95% CI 7.7-13.9mmHg;P0.0001基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組(n=201)早期強(qiáng)化降壓組(n=203)收縮壓mmHg本資料僅限武田內(nèi)部學(xué)習(xí)交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學(xué)推廣或廣告之目的。

10、第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血早期強(qiáng)化降壓治療可以降低血腫增長基于指南標(biāo)準(zhǔn)血壓組*(n=201)早期強(qiáng)化降壓組#(n=203)平均血腫增長比例(%)*平均基線體積：12.7mL，SD 11.6#平均基線體積：14.2mL，SD 14.5組間差異：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0.04Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)135mmHg)時，血腫體積增大風(fēng)險降至最低基線血壓和血腫體積絕對增長值(P=0.26

11、)及血腫增長比例(P=0.12)之間無明顯關(guān)聯(lián)；治療24h收縮壓和血腫體積絕對增長值(P=0.03)及血腫增長比例(P=0.03)之間有顯著關(guān)聯(lián)。 INTERACT研究結(jié)果首次顯示，當(dāng)急性腦出血患者收縮壓降至130-140mmHg，并將該血壓水平維持24h時，血腫體積增大風(fēng)險最低Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-20864201

12、05040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血腫體積絕對增長(mL)血腫體積絕對增長(mL)治療24h達(dá)到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)治療24h達(dá)到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)血腫增長比例(%)血腫增長比例(%)第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)鍵臨床試驗結(jié)果介紹歐洲腦卒中大會要點倫敦 2013 . 5. 29-31Craig Anderson資金來源為澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事

13、會(NHMRC)國際合作項目INTERACT2的 研究人員分布 21 個國家的 144 家醫(yī)院急性腦出血強(qiáng)化降壓治療臨床研究（二期)第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15主要目的按治療策略明確:早期強(qiáng)化降壓組 (目標(biāo)收縮壓 140 mmHg) 依照指南推薦的 標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(目標(biāo)收縮壓 180 mmHg) 比較是否能改善急性自發(fā)性顱內(nèi)出血 (ICH)的患者無重大殘疾生存情況標(biāo)準(zhǔn)治療方案： 由醫(yī)生選擇當(dāng)?shù)孬@得的降壓藥物進(jìn)行靜脈給藥 (IV)第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月INTERACT2研究單位分布Australia14 centresChina49 centre

14、sIndia /Pakistan 13 centresUSA (Rochester) 1 centreChile6 centres Argentina6 centres Brazil9 centres EuropeAustria, Finland, France, Germany, Portugal, Spain, Switzerland, The Netherlands, Italy, Poland64 centresUK27 centresINTERACT2的 研究單位分布 21 個國家的 144 家醫(yī)院本資料僅限武田內(nèi)部學(xué)習(xí)交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學(xué)推廣或廣告之目的。第十

15、六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17方案概要來自INTERACT1 (Lancet Neurol 2008) 和 (Int J Stroke 2010)由CT/MRI證實為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時內(nèi)收縮壓： 150 - 220 mmHg無治療禁忌癥住院的患者體征、 NIHSS、 GCS 和 BP7超過7天以上強(qiáng)化降壓組SBP 140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組指南 SBP 180 mmHg隨機(jī)化改良Rankin量表（mRS)獨立評定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計效能，結(jié)果中絕對下降7%（相對14%）(常規(guī)降壓組與積極降壓組比較：50%vs.43%)第十七張，PPT共三十三

16、頁，創(chuàng)作于2022年6月18患者流程 招募2839 例患者(2008.10-2012.8)1382 例患者(98.5%) 的初步結(jié)果1412例患者 (98.3%)的初步結(jié)果 2839例隨機(jī)化共評估篩查28,829例 3例無知情同意 1 例無基線資料 2 例失訪 3例 撤回知情同意12例存活但無mRS數(shù)據(jù)排除原因 (n=3572) 39% 時間窗之外 16% 判斷不可能獲益 11% BP在標(biāo)準(zhǔn)以外 8% 計劃較早手術(shù) 5% 拒絕 21% 其他原因6411例完成篩選日志強(qiáng)化降壓組 1403例 標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組1436例5例 無知情同意1例無基線資料5例失訪4例撤回知情同意9例無mRS數(shù)據(jù)存活第十八張

17、，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19基線人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征*變 量強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1430)發(fā)病至隨機(jī)化時間，均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)3.8(1.2)3.8(1.2)年齡，歲，均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)63(13)64 (13)男性64%62%中國人68%68%血壓 (mmHg)179/101179/101高血壓病史72%73%NIHSS評分，中位數(shù)(四分位距)10 (6-15)11 (6-16)GCS評分，中位數(shù)(四分位距) 14 (12-15) 14 (12-15)ICH 體積，中位數(shù)(四分位距)mL11 (6-19)11 (6-20)腦出血深部位置83%83%腦室擴(kuò)大2

18、9%28%*均無統(tǒng)計學(xué)顯著差異第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月變 量強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1430)P值自ICH到開始治療的時間(h)0.001 中位數(shù)(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5 (3.0-7.0)自隨機(jī)入組到開始治療的時間(h)0.001 中位數(shù)(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3 (0.0-2.8)血壓-第一個24小時降壓治療患者數(shù)(%) 任何靜脈治療1260(90.1)613(42.9)0.001 使用單一靜脈藥物849 (60.7)421 (29.4)0.001 靜脈藥物使用類別 -腎上腺素受體拮抗劑，如烏拉地爾454 (32

19、.5)191 (13.4) 鈣通道阻滯劑,如尼卡地平、硝苯地平等227 (16.2)122 (8.5) 和受體阻滯劑，如拉貝洛爾202 (14.4)83 (5.8) 硝酸甘油209 (14.9)59 (4.1) 利尿劑, 如速尿174 (12.4)94 (6.6) 硝普鈉169 (12.1)28 (2.0) 肼屈嗪82 (5.9)50 (3.5) 其他85 (6.1)44 (3.1)顱內(nèi)出血患者的治療Anderson CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609IQR:四分位距第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21

20、%80%變量強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1430)任何靜脈治療90%43%*靜脈推注+靜脈滴注聯(lián)合治療30%18%*多種藥物26%8%*P0.001第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)出血患者的治療變 量積極降壓組(N=1399)常規(guī)降壓組(N=1430)P值發(fā)病開始到7天內(nèi)的治療和手術(shù)患者數(shù)(%) 插管96/1379 (7.0)93/1400 (6.6)0.74 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房532/1379 (38.6)529/1400 (37.8)0.67 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療306/1379 (22.2)304/1400 (21.7) 0.76 壓縮襪1

21、47/1379 (10.7)146/1400 (10.4) 0.84 皮下注射肝素248/1379 (18.0)245/1400 (17.5)0.74 靜脈注射甘露醇855/1379 (62.0)864/1400 (61.7)0.88 止血治療*57/1379 (4.1)40/1400 (2.9) 0.07 任何外科干預(yù) 血腫清除或減壓術(shù)43/1379 (3.1)38/1400 (2.7)0.53 腦室引流插入41/1379 (3.0)44/1400 (3.1)0.80 決定撤出積極治療和護(hù)理75/1379 (5.4)46/1400 (3.3)0.005Anderson CS et al. N

22、 Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609*止血療法包括使用新鮮冰凍血漿、 維生素 K 和重組因子 VIIa（續(xù)表）第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23收縮壓時間趨勢1小時 - 14 mmHg (P0.0001)6小時 - 14 mmHg (P0.0001)收縮壓控制中位數(shù) (四分位數(shù))至治療時間：強(qiáng)化降壓組 4h (3-5)vs.標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組 5h (3-7)強(qiáng)化降壓組達(dá)標(biāo) (140mmHg)在1小時：462 (33%) 在6小時：731 (53%) 平均收縮壓(mm Hg)01101201301401501601701801

23、90200R153045606121824234567標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組強(qiáng)化降壓組/分鐘 小時天164153150139ampmampmampmampmampmampm 15分鐘以后P0.0001Target level第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24主要臨床終點90天時的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS 3-6) %(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06在幸存者中比值比=0.85 (95%CI 0.73-0.99) P=0.05第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25關(guān)鍵次要臨床終點mRS

24、評分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87 (95%CI：0.77 - 1.00); P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0% 12.0%8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可能獨立生活18.7%15.9%18.1% 6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26健康相關(guān)的生活質(zhì)量EuroQol EQ-5D 涉及的 任何問題 vs. 無問題有問題%P=0.13P=0.01健康效用 強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組比較：0.6 vs. 0.55 ; P=0.002 第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2

25、022年6月健康相關(guān)的生活質(zhì)量健康效用(EQ-5D) 使用英國人口作為參考27-0.59完全健康死亡可以想象的很差的健康Cohen 標(biāo)準(zhǔn) (1988)0.2-0.5 = 小到中等差異Walters and Brazier (2005)-0.01-0.14 = 最小重要性差異 0本資料僅限武田內(nèi)部學(xué)習(xí)交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學(xué)推廣或廣告之目的。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月28年齡 65歲 65歲區(qū)域 中國 其他至隨機(jī)入組時間 4小時 4小時基線收縮壓 180 mmHg 180 mmHg高血壓病史 是 否基線NIHSS評分 15 15基線血腫體積 15 ml

26、15 ml基線血腫位置 深部 其他總體強(qiáng)化降壓組340 (43.3)379 (63.6)431 (45.8)288 (65.5)435 (54.3)284 (48.9)372 (50.0)347 (54.4)524 (52.5)194 (50.7)393 (39.8)324 (82.9)285 (39.3)383 (69.1)568 (53.1)100 (47.6)719 (52.0)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組352 (46.7)433 (65.7)480 (49.6)305 (68.7)465 (56.7)320 (54.1)400 (53.8)385 (57.6)555 (54.3)228 (58.9

27、)440 (44.3)341 (83.4)309 (42.0)416 (73.4)614 (56.9)111 (49.8)785 (55.6)OR(95%CI)0.87 (0.71 to 1.06)0.91 (0.72 to 1.15)0.86 (0.72 to 1.03)0.86 (0.65 to 1.14)0.91 (0.75 to 1.10)0.81 (0.65 to 1.02)0.86 (0.70 to 1.05)0.88 (0.70 to 1.09)0.93 (0.78 to 1.11)0.72 (0.54 to 0.95)0.83 (0.70 to 0.99)0.96 (0.67

28、to 1.40)0.90 (0.73 to 1.10)0.81 (0.63 to 1.05)0.86 (0.73 to 1.02)0.92 (0.63 to 1.34)0.87 (0.75 to 1.01)P 值0.760.970.480.900.120.480.570.76 0.5 1.0 2.0比值比 (95%CI)強(qiáng)化降壓更優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)事件數(shù) (%)預(yù)先設(shè)定的亞組和主要終點第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 安全性-具體的死亡原因, n(%)死亡原因強(qiáng)化降壓組(N=1394)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1421)P值原發(fā)ICH事件直接作用103 (7.4)111 (7.8)0.67心血管疾病 14 (1.0) 15 (1.1)0.90 ICH 0 (0.0) 2 (0.1) 缺血/未分類型中風(fēng) 1 (0.1) 1 (0.1) 急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他 3 (0.2) 1 (0.1) 其他血管疾病 2 (0.1) 2 (0.1) 其他心臟病 8 (0.6) 9 (0.6)非心血管疾病50 (3.6)45 (3.2)0.54 腎衰竭 2 (0.1)