寶鋼集團(tuán)生產(chǎn)安全事故案例匯編

1、 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 一、寶鋼股份煉鋼廠1.25 正式員工工亡事故通報(bào) 2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 二、八一鋼鐵1.23 傷亡事故 4 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 三、寶鋼工程2.26 協(xié)力員工工亡事故通報(bào) 7 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 四、寶鋼不銹福建德盛1.5 正式員工工亡事故通報(bào) 9 HYPERLINK l bookmark8 o C

2、urrent Document 五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2 月 15 日事故通報(bào) 11 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 六、“1.10”寧鋼一死一傷事故 13 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào) 16八、 中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例17 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故 19 HYPERLINK l bookmark20 o Current

3、Document 十、“2.23”梅鋼公司事故通報(bào) 21 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通報(bào) 24 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報(bào) 26 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報(bào) 28一、寶鋼股份煉鋼廠1.25 正式員工工亡事故通報(bào)事故經(jīng)過：2014 年 1 月 25 日5#轉(zhuǎn)爐爐修設(shè)備調(diào)試結(jié)束，約5:30 分準(zhǔn)備進(jìn)行烘爐

4、作業(yè)。6： 05 分協(xié)力叉車工陳良超，將移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)叉至5#爐爐口，操作工計(jì)劃分四次向爐內(nèi)投入木料。約 6:20分操作工孫輝和諸國華站在作業(yè)平臺(tái)上第三次向爐內(nèi)人工投擲烘爐用的木料，投擲作業(yè)結(jié)束后，孫輝先行離開作業(yè)平臺(tái)，突然作業(yè)平臺(tái)向轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)方向傾斜，在平臺(tái)上的諸國華不慎滑入高度落差10.8 米的轉(zhuǎn)爐爐下渣坑內(nèi)，即送上海三人員醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無效死亡。事故示意圖事故原因：移 動(dòng)作 業(yè)平 臺(tái)發(fā) 生 傾倒 是 造 成諸 國 華高 處墜 落的 直 接原因。移 動(dòng)作 業(yè)平 臺(tái)未 完 全放 臵到 位， 處 于不 穩(wěn)定 狀態(tài) ， 使用前又未檢查確認(rèn)，最終在作業(yè)過程中移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原

5、因。操作工諸國華在移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)作業(yè)時(shí)未按照相關(guān)規(guī)定使用安全帶造成本起事故的次要原因。防范措施：立 即開 展高 空、 臨 邊、 孔洞 專項(xiàng) 排 查工 作， 審視 現(xiàn) 有控制措施的有效性，完善現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施及相應(yīng)的崗位規(guī)程。加強(qiáng)員工作業(yè)過程的監(jiān)管，進(jìn)一步推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化 作業(yè)的落實(shí)和執(zhí)行。立即開展自制設(shè)備、工器具的梳理工作，辨識(shí)出其 存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，并落實(shí)改進(jìn)措施。集團(tuán)公司安監(jiān)部、寶鋼股份要開展有效行動(dòng)，把崗位安全管理規(guī)定和要求落實(shí)到員工的行動(dòng)上，各級(jí)管理者要和員工一起識(shí)別崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，重溫安全要領(lǐng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。對(duì)烘爐作業(yè)制定科學(xué)、安全作業(yè)方式和管理措施。2、寶鋼股份要對(duì)自制

6、設(shè)備和工器具進(jìn)行全面檢查評(píng)估，對(duì)自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過程進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定落實(shí)控制措施。3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，全面梳理區(qū)域內(nèi)“自制設(shè)備”，并開展安全性評(píng)估，確保“自制設(shè)備”的安全使用。二、八一鋼鐵1.23 傷亡事故事故經(jīng)過：2015 年 1 月 23 日早， 1930 煤礦開拓隊(duì)隊(duì)長何倫平、王寬迎晨會(huì)按照東疆煤監(jiān)局檢查意見，安排周尚峰（男，50 歲）、托勒洪索力坦尕孜（男，41 歲）、彭軍（男，41 歲）三人清理二采區(qū)煤倉處皮帶下及上幫電纜上的噴漿水泥（此皮帶2014年 8 月至今一直停用）。1930 煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長肖永衛(wèi)在自己的晨會(huì)上安排運(yùn)輸隊(duì)電工班班長林衛(wèi)信等對(duì)

7、4#、 5#、 6#皮帶進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試機(jī)（為下一步的生產(chǎn)做準(zhǔn)備）。時(shí)左右，3 人到達(dá)煤倉口，周尚鋒安排彭軍在下幫清掃，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮帶上拿小錘敲打非行人側(cè)電纜線上的噴漿料渣。周尚鋒站在煤倉口以西2m處，托勒洪索立坦尕孜站在周尚鋒以西約1m處。時(shí) 13 分左右，運(yùn)輸隊(duì)林衛(wèi)信、王洪濤、崔健等維修人員在檢查完1 至3#皮帶機(jī)后到達(dá)4#皮帶的機(jī)頭處，林衛(wèi)信到開關(guān)硐室啟動(dòng)4#皮帶機(jī)，語音報(bào)警了3 聲后皮帶機(jī)啟動(dòng)。皮帶機(jī)啟動(dòng)后， 站在皮帶上的周尚鋒和托勒洪索立坦尕孜2 人被拉倒，周尚鋒被運(yùn)行的皮帶從煤倉放煤口下拉過，托勒洪索力坦尕孜腿部被擠到煤倉漏煤斗與皮帶之間。周尚鋒被立即送往職工醫(yī)院，經(jīng)搶救

8、無效死亡；托勒洪索力坦尕孜經(jīng)職工醫(yī)院處理創(chuàng)傷后送往烏魯木齊救治，被診斷為右腿腓骨閉合性骨折。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。事故原因：（一）直接原因1930 煤礦運(yùn)輸隊(duì)檢修人員違反帶式輸送機(jī)操作規(guī)程第1 項(xiàng)和第 8 項(xiàng)，開機(jī)前未確認(rèn)皮帶上是否有人，也未檢查照明、信號(hào)、操作系統(tǒng)是否暢通、靈敏，直接啟動(dòng)皮帶，將站在輸送機(jī)上作業(yè)的人員拉倒在皮帶上經(jīng)過煤倉口時(shí)受擠壓致死。（二）間接原因、 1930 開拓隊(duì)作業(yè)人員主觀認(rèn)為4#皮帶是長期停運(yùn)設(shè)備，已經(jīng)停電，就未執(zhí)行停電、閉鎖、掛牌等制度措施，且站在皮帶上進(jìn)行作業(yè)，將自己臵于危險(xiǎn)環(huán)境。、 1930 煤礦運(yùn)輸隊(duì)在早調(diào)會(huì)上增加工作內(nèi)容，且沒有告知開拓隊(duì)，使得本不

9、沖突的作業(yè)變成了交叉作業(yè)，又沒有及時(shí)向煤礦調(diào)度室匯報(bào)。3、焦煤集團(tuán)在標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、制度執(zhí)行方面存在不足，特別是在員工培訓(xùn)和員工安全行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面落實(shí)不力。4、八鋼公司對(duì)焦煤集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的推進(jìn)、指導(dǎo)不足。防范措施：1 、焦煤集團(tuán)立即在各煤礦立即開展“反三違，我在崗位上如何嚴(yán)格執(zhí)行制度的大討論、大反思” 的專項(xiàng)行動(dòng)。討論區(qū)隊(duì)、班組長違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專業(yè)技術(shù)人員開展崗位安全觀察工作納入績(jī)效考評(píng)。2、焦煤集團(tuán)嚴(yán)格票據(jù)管理，梳理“零星作業(yè)工作票”、“停電工作票”，并進(jìn)行分析、完善、培訓(xùn)和驗(yàn)證，確保 安全防范措施與作業(yè)內(nèi)容相符。3、焦煤集團(tuán)加強(qiáng)調(diào)度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、管控力度，各

10、作業(yè)區(qū)隊(duì)工作內(nèi)容發(fā)生變化的，帶班隊(duì)長必須向煤礦調(diào)度室匯報(bào)，并形成制度。4、焦煤集團(tuán)嚴(yán)格落實(shí)安全“紅線”管理規(guī)定，開展井下零星作業(yè)、停送電規(guī)定等相關(guān)制度的解讀、落實(shí)、檢查、驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、整改。5、八鋼公司設(shè)備工程部、安全保衛(wèi)部對(duì)各單位交叉作業(yè)、開停機(jī)掛牌制度的培訓(xùn)和執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、督查、驗(yàn)證。集團(tuán)公司安監(jiān)部1 、八鋼公司要認(rèn)真組織事故原因分析，強(qiáng)勢(shì)執(zhí)行檢修三方停電掛牌制度，并對(duì)該制度的執(zhí)行情況，以及涉及到交叉作業(yè)的執(zhí)行情況進(jìn)行仔細(xì)排查梳理，查找管理中存在的問題，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定，并督促檢查落實(shí)情況。2、集團(tuán)公司2010 年至今已發(fā)生13 起皮帶機(jī)工亡事故，教 育慘痛。各單位要認(rèn)真深刻

11、吸取皮帶機(jī)事故教訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)員工及協(xié)力員工就皮帶機(jī)此類設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及基礎(chǔ)管控措施、檢修停電掛牌要求等進(jìn)行三令五申強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)決杜絕此類低級(jí)錯(cuò)誤導(dǎo)致事故發(fā)生。3、 各單位要組織員工（含協(xié)力員工）認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司關(guān)于近期三起工亡事故的通報(bào)（寶鋼安監(jiān),2015? 9 號(hào)），以及皮帶機(jī)安全管理可視化教材，并貫徹到具體作業(yè)過程中，防止類似事故再次發(fā)生。三、寶鋼工程2.26 協(xié)力員工工亡事故通報(bào)事故經(jīng)過：2014 年 2 月 26 日上午9： 45 分，南通三建施工人員5 人對(duì)二煉鋼主廠房2氣樓實(shí)施清灰作業(yè)，當(dāng)日下午15 點(diǎn) 20 分左右，作業(yè)到2氣樓北部端部時(shí)，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48 歲），從主廠房

12、2#氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺(tái)副氧槍小車平臺(tái)上（相對(duì)高度約8 米）。事故發(fā)生后， 南通三建現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員用自有車輛送至上海第一人民醫(yī)院寶山分院，經(jīng)搶救無效于16:30 分左右死亡。目前，上海市安監(jiān)局對(duì)本次事故正在調(diào)查中。事故示意圖事故原因：、作業(yè)過程中，作業(yè)人員安全帶未生根，從塌陷斷裂的屋面板高處墜落，是造成該起事故的直接原因。、 對(duì)該作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，在實(shí)施安全交底后，點(diǎn)檢人員未確認(rèn)安全措施落實(shí)情況，動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)源辨識(shí)未及時(shí)跟進(jìn)有效管控，缺少過程監(jiān)管，是造成該起事故的管理原因。防范措施：1 、對(duì)類似項(xiàng)目危險(xiǎn)源重新開展辨識(shí)，達(dá)到高危項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的納入高危項(xiàng)目管理，制定、審核安全防

13、范措施，并在過程中強(qiáng)化措施的有效落實(shí)；2、加強(qiáng)協(xié)力項(xiàng)目管控力度，重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源辨識(shí)后措施落實(shí)的情況，確保實(shí)施項(xiàng)目安全受控；3、對(duì)全廠金屬壓型板圍護(hù)結(jié)構(gòu)的使用狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)對(duì)屋面積灰部分進(jìn)行檢查，在檢查測(cè)厚的基礎(chǔ)上，測(cè)定灰比重， 并根據(jù)屋面板實(shí)際承載力推算允許最大積灰厚度，改進(jìn)、完善管理方式，將原來的屋面周期清灰改為狀態(tài)管理。集團(tuán)公司安監(jiān)部1 、寶鋼工程要認(rèn)真組織本單位危險(xiǎn)源辨識(shí)與現(xiàn)有檢修項(xiàng)目的分級(jí)工作，充分評(píng)估作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制定、審核與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相適應(yīng)的安全防范措施，并監(jiān)督措施在現(xiàn)場(chǎng)的有效落實(shí)；要對(duì)同類項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查評(píng)估，做到風(fēng)險(xiǎn)與等級(jí)匹配，措施有效，避免類似事故發(fā)生。2、各單位要認(rèn)真吸取

14、教訓(xùn)，完善安全管理方式，真正做到有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、有效落實(shí)控制措施，做到舉一反三。四、寶鋼不銹福建德盛1.5 正式員工工亡事故通報(bào)事故經(jīng)過：2014 年 1 月 5 日 14 時(shí) 10 分左右，第一粗煉廠渣鐵處理工楊川、李春成在將卸完渣鐵的渣盆放臵在指定位臵時(shí)，第一次放臵后楊川、李春成感覺渣盆位臵放臵不整齊，要求行車工再次吊起，此時(shí)，李春成站在吊起的渣盆和火車罐車之間指揮擺放（李春成站位不當(dāng)、未獲得指吊工資格證書），被吊起的渣盆和火車罐車擠壓，造成骨盆骨折，急送醫(yī)院搶救無效死亡事故示意圖事故原因：1 、直接原因：李春成進(jìn)行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，被吊 起的渣盆和火車罐車擠壓。2、主要原因：進(jìn)行廢渣

15、處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，作業(yè)員工站 位不當(dāng)。3、重要原因：李春成未獲得指吊工資格證書，無證上崗， 違章作業(yè)。防范措施：1 、傾倒渣盆作業(yè)時(shí)，必須確保人員站位安全，方可指揮行 車吊運(yùn)渣盆。2、深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查行車吊運(yùn)作業(yè)過程危險(xiǎn)有害因素，完善行車吊運(yùn)作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)，落實(shí)作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。3、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范員工安全作業(yè)行為意識(shí)；4、加強(qiáng)員工日常安全行為的監(jiān)管，促成員工遵章作業(yè)的行為養(yǎng)成。集團(tuán)公司安監(jiān)部：、寶鋼德盛需要認(rèn)真組織事故反思，連續(xù)幾年發(fā)生死亡事故問題出在何處？要從現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、人員持證等方面采取改善舉措，嚴(yán)格管理、嚴(yán)肅問責(zé)，杜絕死亡事故再次發(fā)生。

16、2、寶鋼不銹需系統(tǒng)分析寶鋼德盛生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、安全管理等專業(yè)管理工作，提出符合寶鋼德盛實(shí)際的專業(yè)管理、技術(shù)支撐方案。3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)措施，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2 月 15日事故通報(bào)事故經(jīng)過：月 14 日中班 16 時(shí) 30 分左右，煉鋼部煉鋼作業(yè)區(qū)二工序丁橫班檢查3#RH 設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)1#工位真空鋁料斗密封閥漏氣，因鋼水正在精煉, 故未進(jìn)行處理，交由15 日夜班（乙橫班）在鋼水精煉完畢后進(jìn)行處理。月 15 日 2 時(shí) 45 分左右，1#工位精煉處理完最后一爐后，當(dāng)班RH爐爐長周異龍（工齡3 年）通知調(diào)度叫鉗工檢查真空鋁料斗

17、錐形密封圈，3 時(shí)左右兩名值班鉗工（寶冶檢修：劉小聰、陳春粒）到RH 操作室與操作工麥輝到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，周異龍也來到現(xiàn)場(chǎng)，隨后麥輝返回操作室。時(shí) 15 分左右，爐長周異龍通知操作工提升真空鋁料斗密封閥； 密封閥打開后，陳春粒下到受料斗檢查，未發(fā)現(xiàn)密封圈。隨后周異龍下到受料斗檢查，幾分鐘后，陳春粒發(fā)現(xiàn)周異龍倒在下料口，呼喚沒有反應(yīng)，立即跑到操作室通知崗位人員并撥打 120 求救。當(dāng)班值班工長馬智飛和當(dāng)班調(diào)度主任蘇東到現(xiàn)場(chǎng)施救。 3 時(shí) 40 分左右，將周異龍從受料斗口處拉出，同時(shí)組織醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救，在送醫(yī)院后經(jīng)全力搶救無效，于4 時(shí) 30 分左右死亡。事故原因：1 、由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮?dú)?，?/p>

18、異龍對(duì)氮?dú)獾奈ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認(rèn)及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進(jìn)入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進(jìn)行 檢查。2、周異龍不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備性能，對(duì)密封圈的位臵不掌握，, 盲目檢查。3、對(duì)新設(shè)備、新工藝相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，致使崗位操作整改措施：1 、強(qiáng)化危險(xiǎn)源辨識(shí)，組織開展崗位危險(xiǎn)源的辨識(shí)，使員工2、加強(qiáng)新設(shè)備的性能、新工藝生產(chǎn)流程的技能培訓(xùn)，使崗3、加強(qiáng)有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)的安全管理，開展崗4、制定有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，并5、組織對(duì)青工安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)?！?.10 ”寧鋼一死一傷事故事故經(jīng)過：煉 鐵 廠 燒 結(jié) 作 業(yè) 區(qū) 2#燒 結(jié) 機(jī) 1 月 1

19、0 日 計(jì) 劃 檢 修 14h10:00-24:00 ) , 燒結(jié)股甲班當(dāng)班看火作業(yè)員熊偉濤(實(shí)施作業(yè)）、代理工長王愛成（安全監(jiān)護(hù)）、實(shí)習(xí)員曹斌斌三人進(jìn)行點(diǎn) 火 爐 熄 火 及 燒 結(jié) 室 18.2m 平 臺(tái) 至 點(diǎn) 火 爐 焦 爐 煤 氣 管 道（ DN500）煤氣切斷作業(yè)。8： 45 左右，熊偉濤等三人先到點(diǎn)火爐爐頂關(guān)閉兩排點(diǎn)火燒嘴球閥，在確認(rèn)點(diǎn)火爐熄火后, 熊偉濤等三人到燒結(jié)室18.2m平臺(tái)進(jìn)行煤氣切斷作業(yè)，熊偉濤在未確認(rèn)電動(dòng)蝶閥關(guān)閉及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接啟動(dòng)電動(dòng)眼鏡閥操作按鈕實(shí)施切斷作業(yè)。9： 00 左右，在電動(dòng)眼鏡閥切斷作業(yè)過程中發(fā)生煤氣泄漏，隨即發(fā)生爆炸、燃燒。事故發(fā)生后煉

20、鐵廠立即組織對(duì)受傷人員的救護(hù)，“120”救護(hù)車將受傷人員送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治，熊偉濤因傷勢(shì)嚴(yán)重死亡，王愛成因傷勢(shì)較重后轉(zhuǎn)解放軍113 醫(yī)院救治，曹斌斌輕微傷；現(xiàn)場(chǎng)組織人員和能環(huán)部專業(yè)人員一起對(duì) 2#燒結(jié)機(jī)煤氣總管閥門逐步關(guān)閉并進(jìn)行充氮臵換作業(yè)，隨后趕到的消防隊(duì)進(jìn)行火場(chǎng)控制，至9:40 閥門關(guān)閉明火熄滅。事故原因：經(jīng)初步分析，事故可能原因?yàn)椋? 、電動(dòng)眼鏡閥泄漏的焦?fàn)t煤氣遇到閥門動(dòng)作過程中產(chǎn)生的機(jī)械火花發(fā)生爆炸、燃燒，是事故的直接原因。2、熊偉濤違反燒結(jié)機(jī)崗位操作規(guī)程，即在未確認(rèn)關(guān)閉電動(dòng)蝶閥及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接實(shí)施電動(dòng)眼鏡閥的切斷作業(yè)，在松開夾緊裝臵后旋轉(zhuǎn)閥板過程中，導(dǎo)致帶壓管道內(nèi)大

21、量煤氣泄漏，是事故的主要原因。3、監(jiān)護(hù)人王愛成未及時(shí)制止違章作業(yè)也是事故的主要原因之一。上述分析有待寧波市北侖區(qū)安監(jiān)局事故調(diào)查結(jié)論最后確 認(rèn)。整改措施：立 即 將事 故通 報(bào)下 發(fā) 各單 位， 要求 組 織全 員學(xué) 習(xí)， 吸 取事故教訓(xùn)，開展事故舉一反三。組織對(duì)操作規(guī)程再培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考試，開展類似作業(yè)的危險(xiǎn)預(yù)知和實(shí)際操作訓(xùn)練活動(dòng)。對(duì)點(diǎn)火爐等生產(chǎn)操作過程中的燃?xì)馔Ｋ妥鳂I(yè)列入危險(xiǎn)作業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批、確認(rèn)。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)，對(duì)所有燃?xì)猓òㄓ卸居泻怏w）停送作業(yè)由公司煤防站人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查及指導(dǎo)，切實(shí)起到安全監(jiān)護(hù)作用。七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào)事故經(jīng)過：2012 年 8

22、 月 30 日 15： 50 左右，中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司煉鐵檢修隊(duì)王蘭科班組，在實(shí)施原料A703 皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換處理過程中，焊工李建偉被卷入皮帶機(jī)尾部導(dǎo)致死亡。事故原因：1 焊工李建偉在實(shí)施原料A703 皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換作業(yè)過程中被卷入皮帶機(jī)尾部，是該起事故的直接原因。2檢修方未嚴(yán)格執(zhí)行公司三方停電聯(lián)絡(luò)確認(rèn)掛牌制度，在生產(chǎn)、點(diǎn)檢人員未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、掛牌的情況下，擅自進(jìn)行檢修作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。3檢修作業(yè)過程中，檢修作業(yè)班組安全監(jiān)護(hù)不到位，聯(lián)絡(luò)確認(rèn)不到位是造成該起事故的間接原因之一。4該作業(yè)未按照檢修及自力項(xiàng)目安全掛牌程序( BGFZ16B11)要求到中控室進(jìn)

23、行登記并簽字確認(rèn)，導(dǎo)致中控室對(duì)該作業(yè)信息不掌握，在上一項(xiàng)作業(yè)結(jié)束后啟動(dòng)設(shè)備是造成該起事故的間接原因之二。防范措施：1 組織全員(包括協(xié)力單位)重新學(xué)習(xí)公司“三方確認(rèn)掛牌”制度，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，教育員工有權(quán)拒絕違章指揮、 強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)未嚴(yán)格落實(shí)三方停電掛牌制度的作業(yè)，任何一方都必須予以拒絕，進(jìn)一步強(qiáng)化三方對(duì)停電掛牌制度的執(zhí)行力。2針對(duì)煉鐵區(qū)域皮帶系統(tǒng)逐條皮帶、逐項(xiàng)檢修任務(wù)梳理掛牌位臵、責(zé)任者，確保三方聯(lián)絡(luò)確認(rèn)掛牌、登記的有效性。3加強(qiáng)檢修作業(yè)過程的安全管控，強(qiáng)化對(duì)安全交底、危險(xiǎn)預(yù)知、三方確認(rèn)掛牌、異常作業(yè)旁站監(jiān)護(hù)等措施落實(shí)情況的監(jiān)督，確保安全措施落實(shí)到位。4加強(qiáng)三方信息聯(lián)絡(luò)與溝通，重

24、點(diǎn)對(duì)檢修、生產(chǎn)協(xié)力人員聯(lián)絡(luò)、確認(rèn)、協(xié)調(diào)等方面開展專項(xiàng)技能培訓(xùn)，提高檢修人員安全自我保護(hù)意識(shí)和安全技能。八、 中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例2008 年 10 月 16 日 15 時(shí) 55 分左右，中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司熱軋檢修隊(duì)羅某班組在實(shí)施EIAWC油缸更換項(xiàng)目時(shí)，按作業(yè)程序卸壓并安全確認(rèn)。員工吳某在切割完水管螺栓后，用氣割拆卸油管法蘭連接螺栓，當(dāng)割除第三個(gè)螺絲時(shí)，管內(nèi)剩余液壓油受熱膨脹造成閃燃，導(dǎo)致班組員工羅某手部表皮局部灼傷，周某臉部、手部表皮局部灼傷。原因分析：1 、動(dòng)火作業(yè)人員未執(zhí)行點(diǎn)檢員關(guān)于該液壓管道禁止動(dòng)火的 安全交底內(nèi)容，擅自動(dòng)火；2、作業(yè)人員違反液壓設(shè)

25、備檢修技術(shù)與安全規(guī)定中未采 取有效措施（壓力管道需開環(huán)）后在液壓管道上動(dòng)火的規(guī)定，3、動(dòng)火作業(yè)前未經(jīng)點(diǎn)檢員進(jìn)行確認(rèn)同意；4、動(dòng)火監(jiān)護(hù)人對(duì)施工作業(yè)過程安全控制及監(jiān)護(hù)不到位；5、該動(dòng)火區(qū)域空間狹小，避讓空間不足；6、作業(yè)員工安全意識(shí)薄弱，未嚴(yán)格按照規(guī)定作業(yè)。九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故2000 年 3月 6日夜間0： 42， 寶檢公司四名職工進(jìn)入1580 機(jī)組粗軋 E2 立輥底部進(jìn)行拆除油缸管道法蘭的作業(yè)。該部位在軋機(jī)的下面，空間很?。ù蠹s有 2 個(gè)立方米），進(jìn)出需蹲著爬行。當(dāng)時(shí)由于用扳手難以松開螺絲，班長羅某叫電焊工陶某用割刀將法蘭螺帽割掉，當(dāng)陶某吹割時(shí)，液壓油呈霧狀從法蘭處噴出，遇割炬明火

26、，瞬間燃起大火，四個(gè)人往外爬著逃出。其中一位協(xié)力工張某（男，人臉部、手部灼傷。19 歲）重傷，一月后死去；其余三直 接 原因 ： 1. 液壓 管 道內(nèi) 壓力 未得 到 釋放 ，遇 火源 發(fā) 生燃 燒； 2. 檢修班長羅某、電焊工陶某違反“十不燒”規(guī)定，在液壓管道上未經(jīng)點(diǎn)檢員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)與監(jiān)護(hù)的情況下，在液壓管道上盲目動(dòng)火。主 要 原因 ： 1. 三方 人 員在 設(shè)備 檢修 三 方停 電掛 牌時(shí) ， 未對(duì)管道進(jìn)行液壓油泄壓；2. 作業(yè)人員安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)不十、“2.23”梅鋼公司事故通報(bào)事故經(jīng)過：2012 年 2 月 23 日 7： 00，寶冶公司分包商天騰公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人陳某在三加壓站8

27、萬立方米煤氣柜施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)49 名施工人員進(jìn)行了當(dāng)天的任務(wù)分工，其中：虞某等8 人負(fù)責(zé)對(duì)煤氣柜回流管上的蝶閥進(jìn)行更換，其余人員分布在煤氣柜其他幾個(gè)作業(yè)面上。7： 30，虞某等人在進(jìn)行煤氣柜回流管蝶閥更換及平臺(tái)修復(fù)作業(yè)，虞某負(fù)責(zé)拆除蝶閥螺栓。8： 00 左右，虞某佩戴的煤氣報(bào)警儀突然開始報(bào)警，立即向現(xiàn)場(chǎng)檢修負(fù)責(zé)人陳某和寶冶田某匯報(bào)，得到的答復(fù)是管道內(nèi)的殘留煤氣外溢引起報(bào)警，可繼續(xù)作業(yè)，虞某等人就繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。11： 20 左右，在割除了蝶閥螺栓同時(shí)，施工人員也將蝶閥前的封堵盲板（此盲板于2011 年 4 月 23 日，結(jié)合12 萬立方米煤氣柜檢修，由梅山設(shè)備公司動(dòng)能站組織封堵）法蘭上的20顆螺栓拆

28、除了19 顆，隨后施工人員離開了現(xiàn)場(chǎng)吃午飯。11 ：40，天騰公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人陳某發(fā)現(xiàn)還缺幾個(gè)人沒有吃飯，即組織人員尋找，當(dāng)進(jìn)入煤氣柜后發(fā)現(xiàn)2 人倒在作業(yè)面上，立即進(jìn)入進(jìn)行搶救，由于此時(shí)柜內(nèi)煤氣含量很高，進(jìn)入煤氣柜救人者陸續(xù)昏倒，寶冶公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員田某在此情況下報(bào)警。能 源 環(huán)保 部煤 氣三 加 壓站 操作 工接 報(bào) 警后 到現(xiàn) 場(chǎng)確 認(rèn) ，發(fā)現(xiàn)盲板下墜100 毫米，煤氣從盲板空隙竄入煤氣柜，能環(huán)部操作工當(dāng)即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，停加壓機(jī)，恢復(fù)盲板，緊急救人。事故造成13 名作業(yè)人員人中毒，其中6 人 （ 張強(qiáng)、 28 歲，陳占峰、46 歲，朱守洋、20 歲，劉海濱、26 歲，高田生、50歲，徐圣

29、林、40 歲）死亡的較大生產(chǎn)安全事故。事故初步原因分析：1 、現(xiàn)場(chǎng)施工人員更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管（直徑630 毫米）蝶閥時(shí)（前端已設(shè)臵盲板），誤拆了盲板的法蘭螺栓，致使盲板部分脫落，使回流管道內(nèi)的煤氣倒灌進(jìn)入煤氣柜造成人員中 毒；2、進(jìn)入煤氣柜（受限空間）內(nèi)作業(yè)未按要求辦理“受限空間”作業(yè)申請(qǐng)，煤氣柜內(nèi)施工作業(yè)人員也未按要求佩戴煤氣報(bào)警儀和氧氣報(bào)警儀，也未按規(guī)定設(shè)臵專人監(jiān)護(hù)和定時(shí)進(jìn)行柜內(nèi)空氣檢測(cè)，違反煤氣作業(yè)和受限空間作業(yè)規(guī)程；3、更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管蝶閥作業(yè)沒有制訂施工方案，沒有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性的專項(xiàng)安全技術(shù)交底，沒有專項(xiàng)施工圖紙；4、煤氣管道盲板無明顯標(biāo)識(shí)標(biāo)記。在檢修前梅鋼公司將所有煤氣管

30、道進(jìn)行封堵，加裝盲板，對(duì)煤氣柜進(jìn)行放散臵換，確認(rèn)安全后交檢修方施工。但根據(jù)工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程和寶鋼股份煤氣檢修規(guī)定，煤氣管道盲板必須有明顯標(biāo)識(shí)；5、寶冶公司擅自將項(xiàng)目主體工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給天騰公司，違反了梅鋼公司三加壓站8 萬立方米煤氣柜改造項(xiàng)目合同之規(guī)定“未經(jīng)甲方同意，乙方不得將承包項(xiàng)目的任何部分分包，也不得將全部項(xiàng)目肢解以后以分包的名義進(jìn)行轉(zhuǎn)包”的約定和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例總承包單位必須自行完成主體 結(jié)構(gòu)的施工的規(guī)定。防范措施：1 、要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)該起事故通報(bào)，組織全體管理者和員工（包括協(xié)力員工）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，并結(jié)合各單位煤氣設(shè)備的特點(diǎn)，開展事故舉一反三反思，對(duì)煤氣設(shè)備、煤氣

31、檢修作業(yè)認(rèn)真組織梳理，對(duì)存在的設(shè)計(jì)、檢修作業(yè)缺陷等問題，按照工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程組織整改；2、要求各單位立即組織對(duì)建設(shè)（檢修）項(xiàng)目合同進(jìn)行梳理、加強(qiáng)對(duì)施工合同的管理，對(duì)未按合同要求進(jìn)行分包的總包單位，杜絕項(xiàng)目層層分包和違法轉(zhuǎn)包現(xiàn)象；3、要求各單位組織開展對(duì)建設(shè)（檢修）施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行專項(xiàng)安全檢查，重點(diǎn)檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)活動(dòng)有無施工方案，是否有施工圖紙，是否對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性的專項(xiàng)安全技術(shù)交底；4、向各單位重申：嚴(yán)格執(zhí)行工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程，進(jìn)入煤氣設(shè)備設(shè)施區(qū)域進(jìn)行檢修作業(yè)的人員必須攜帶一氧化碳和氧氣報(bào)警儀，在檢修現(xiàn)場(chǎng)配臵應(yīng)急救援設(shè)施（空氣呼吸器等裝備）。十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通

32、報(bào)事故經(jīng)過：3 月 22 日， 13： 20 分熱軋廠換輥停機(jī)1 小時(shí)，板加粗機(jī)械點(diǎn)檢股點(diǎn)檢員王海港委托寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司寧波分公司檢修E1 軋機(jī)傳動(dòng)側(cè)AWC油缸下部鉸接管調(diào)整項(xiàng)目。施工人員有李長永、吳長誼、高勉、方超（監(jiān)護(hù)）等4 人，點(diǎn)檢員有王海港和馬庚。雙方到粗軋操作臺(tái)進(jìn)行“三方確認(rèn)”掛卡，將 E1AWC閥臺(tái)油管閥門關(guān)閉，施工前辦理了動(dòng)火證進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后即開始作業(yè)。13： 35 左右，檢修人員李長永對(duì)油管法蘭螺栓進(jìn)行氣割，在切割第二個(gè)螺栓時(shí)，管道內(nèi)液壓油突然噴出起火燃燒，造成方超、馬庚燒傷。立即送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，經(jīng)過臨時(shí)處臵后轉(zhuǎn)送解放軍113 醫(yī)院救治, 初步診斷方超燒傷面積80%；

33、馬庚燒傷面積18%。事故初步原因:1 、焊工李長永在液壓管路上動(dòng)火切割法蘭螺栓，由于管道內(nèi)余壓未卸，在切割第二顆螺栓時(shí)液壓油在法蘭結(jié)合處噴出發(fā)生起火，是發(fā)生事故的直接原因。2、現(xiàn)場(chǎng)檢修切割作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目在有壓力的管道上動(dòng)火；點(diǎn)檢員未有效確認(rèn)管道泄壓就組織動(dòng)火作業(yè)，是事故的主要原因。點(diǎn)檢人員、現(xiàn)場(chǎng)檢修人員對(duì)液壓系統(tǒng)及泄壓功能不了解，危險(xiǎn)源辨識(shí)不足是事故的原因之一。防范措施與整改要求:、為防止類似事故發(fā)生，今后在帶壓設(shè)備上作業(yè)時(shí)必須嚴(yán)格確認(rèn)泄壓后，采取專用工具拆除螺栓。設(shè)備檢修作業(yè)中要嚴(yán)格控制氣割作業(yè)拆除螺栓，設(shè)備部要制訂相應(yīng)的技術(shù)管理規(guī) 定；各廠部要完善檢修安全操作規(guī)程。2、設(shè)備部、安全

34、保衛(wèi)部及各廠部要加強(qiáng)對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度，督促制度的執(zhí)行和安全措施的落實(shí)。3、公司組織各廠部開展點(diǎn)檢人員的技能（安全）培訓(xùn)，確保點(diǎn)檢人員熟悉設(shè)備功能及相應(yīng)檢修作業(yè)的危險(xiǎn)源及其控制 措施。4、公司要制訂協(xié)力人員技能準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報(bào)事故經(jīng)過:2012 年 5 月 7 日上午 10:15 ，八鋼公司煉鐵分公司燒結(jié)分廠電氣點(diǎn)檢員高耀華通知五冶檢修電工馬彬停止正在進(jìn)行的 配電室照明檢修作業(yè)，找電工劉洋一起去實(shí)施“對(duì) 265B 系列燒結(jié)機(jī)北側(cè)中部攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干擾器”的作業(yè)（劉洋因?yàn)槠渌ぷ魑赐瓿蓵簳r(shí)沒有到現(xiàn)場(chǎng)），故馬彬便獨(dú)自一人去作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干

35、擾器作業(yè)。11： 25 左右，點(diǎn)檢員高耀華在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)馬彬一人昏倒在燒結(jié)機(jī)北側(cè)中部攝像頭旁的窗戶平臺(tái)上（離地面高度4m左右，寬度40cm），當(dāng)即爬上平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)馬彬手中握有電線。高耀華立即通知中控室撥打120, 同時(shí)切斷電源，隨后呼喊周邊人員一起將馬彬從窗戶平臺(tái)背至平地上，對(duì)其現(xiàn)場(chǎng)急救。救護(hù)車到后，送至八鋼醫(yī)院，傷者于 16:00 經(jīng)全力搶救無效死亡。事故原因:1 、在未經(jīng)確認(rèn)設(shè)備是否帶電的情況下，對(duì)帶電設(shè)備進(jìn)行作業(yè) 是造成事故的直接原因。2、點(diǎn)檢員在安全交底前未對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)，也未與檢修方、操作方共同對(duì)斷電設(shè)備進(jìn)行確認(rèn)和掛牌是造成事故的主要原因。檢 修 方 未 落 實(shí) 電

36、工 作 業(yè) 監(jiān) 護(hù) 制 度 是 造 成 事 故 的 重 要 原4、項(xiàng)目單位、檢修單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修項(xiàng)目實(shí)施情況缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:、各單位要認(rèn)真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行檢修安全作業(yè)流程和停電掛牌制度。2、強(qiáng)化點(diǎn)檢員、檢修員工的安全責(zé)任和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任，將“檢修安全交底不能停留在書面， 必須是作業(yè)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面的交底”作為一條強(qiáng)制要求，嚴(yán)格執(zhí)行。3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修安全監(jiān)督管控，推行可視化看板。各級(jí)專、兼職安全管理人員加強(qiáng)巡視監(jiān)督，及時(shí)制止違章，消除隱患。4、八鋼公司組織各生產(chǎn)單位、檢修中心、檢修協(xié)力單位全面梳理檢修安全管理中存在問題，明確責(zé)任，逐條落實(shí)整改。十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報(bào)事故經(jīng)過：2013 年 3 月 15 日 13:30 分左