一般護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、般護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范1一般護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士， 除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記 錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄， 并在入院當(dāng)天20: 00和次晨書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù) 理記錄單，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情 小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記 錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病 情穩(wěn)定的慢性病患者至少每 5天記錄一次，病情發(fā)生變化 隨時(shí)記錄。護(hù)理患者至少每 5天記錄一次，患者待手術(shù)期 間，自入

2、院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則 應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號(hào)、 床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入屁、生命體征等 病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。新入院病 人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥 狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非 凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出 院用藥宣教等。非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自 離開(kāi)病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與 非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日 記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，

3、如備皮，過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，各種 宣教、解釋等。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化 階段、體溫 超過(guò)38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察 結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入屁、去手術(shù)室時(shí)和 回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口弓I流及各種管的情 況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)專科 護(hù)理及專科疾病的特點(diǎn)。書(shū)寫(xiě)格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書(shū)寫(xiě)小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫(xiě)T36,打4個(gè)空格鍵后記錄P72,依次類推，第2行空 2格在寫(xiě)正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即 可。留存

4、時(shí)間患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書(shū)裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問(wèn)題被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的 影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其 所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。護(hù)理理論知識(shí)不扎實(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式 或不規(guī)范的問(wèn)題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要 是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí),不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn) 真記錄，也顯得空洞沒(méi)有內(nèi)涵。工作態(tài)度不認(rèn)真，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握 較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任 務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄

5、規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。文字表達(dá)基礎(chǔ)差，語(yǔ)句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo) 準(zhǔn)。不用量化指標(biāo)記錄客觀病情，有主觀臆斷在 記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)敷衍了事， 重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致，記錄時(shí)間與病 情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療 后才能作記錄的時(shí)間差。3體會(huì)增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感， 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 出臺(tái)后，最高人民法院進(jìn)行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護(hù)理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強(qiáng)化了護(hù)理記 錄工作的法律作用，激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任心。提高了護(hù)士的理論水平， 護(hù)士給病人進(jìn)行正 確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒(méi)有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決

6、病人存在的問(wèn)題的，一般護(hù)理記錄單的應(yīng)用，促使護(hù)士加 強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)學(xué)書(shū)籍，提高理論水平。保證了護(hù)理工作的連貫性， 病人從入院到出 院，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都有護(hù)士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護(hù)理工 作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。加強(qiáng)了護(hù)患溝通，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，常規(guī)治 療、護(hù)理完成后，責(zé)任護(hù)士即去關(guān)心自己所管的病人，幫 助病人解決存在的問(wèn)題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性 化服務(wù)，使用一般護(hù)理記錄單后，護(hù)士與病人交流的機(jī)會(huì) 多了，病人滿足度從原來(lái)的 90姆高到98%4對(duì)策加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念教育。強(qiáng)化教育，提 高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行 強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識(shí)

7、。二級(jí)把關(guān)，與經(jīng)濟(jì)掛鉤, 充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控效力，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì) 量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。護(hù)理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤,獎(jiǎng)罰分明。護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)一 .體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)(病案號(hào))，日期、住院 天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。體溫曲線的繪制要求所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“”腋溫“x肛溫O。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理

8、降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。搏曲線的繪制要求(1)脈率以紅點(diǎn)“表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“O示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之 間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未測(cè)量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。4.填寫(xiě)日期攔時(shí)，每頁(yè)第 1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余 6天不填寫(xiě)年、月、只填日，如在 6天當(dāng)中 遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。.住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字 1t 2、3”表示，自住院日起連續(xù)

9、寫(xiě)至出院日止。.手術(shù)(或分娩)后天數(shù)，以手術(shù)(或分娩)的次日為手術(shù)(或分娩)后第 1日，以阿拉伯?dāng)?shù) 1 2、3”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手 術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)口 一0,然后依次填寫(xiě)到14日為止。.在體溫但40 42之間的相應(yīng)攔目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、 出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)的攔目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。.大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0；大便失禁記錄符號(hào)為 朱”，灌腸符號(hào)為E，1/E表示灌腸后大便一次，

10、0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。1/E表示自行排便 一次，灌腸后又排便一次。.體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目?jī)?nèi).血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單格式分為兩種，即護(hù)理記錄單（一）和護(hù)理記錄單（二）。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各?？?特點(diǎn)、患者的狀況和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄均可選用護(hù)理記錄單（ 一）和護(hù)理記錄單（二）格式。 我科主要使用護(hù)理記錄單（一）。危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告 病?！被?病重”的患者。一般 患者是指除危、重患

11、者以外的其他患者。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察 情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患 者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病

12、情變化隨時(shí)記錄，對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天 7天記錄一次。護(hù)理記錄單（一）的書(shū)寫(xiě)要求（1）病情觀察及護(hù)理”欄記錄患者的主訴和病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。（2）病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、 感覺(jué)、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“R P、R、BP相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如： T36.7、P80、R18、BP1

13、20/78 。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量等，液體以毫升為單位記錄。(7)護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書(shū)寫(xiě)。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，記錄在體溫單上。.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。補(bǔ)記時(shí)間的填寫(xiě)位置：使用護(hù)理記錄單(一)時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。.記錄單記錄一頁(yè)紙寫(xiě)完需要翻頁(yè)

14、時(shí)，應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。第二張紙開(kāi)頭要寫(xiě)上日期， 時(shí)間，記錄寫(xiě)完后再次簽全名。.不能在記錄欄內(nèi)寫(xiě) BP、 T、P、肌注、應(yīng)寫(xiě)血壓、體溫、脈搏、肌肉注射 !.手術(shù)病人需在手術(shù)前一天向病人交代術(shù)前的注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心 情平穩(wěn)。并向其家屬交代這次手術(shù)的費(fèi)用。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫(xiě)明交 代事項(xiàng)，年、月、日并讓患者簽名。在護(hù)理記錄中也要記錄。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問(wèn)患者是否有不適， 準(zhǔn)確測(cè)量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺(jué)，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸 液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。并在術(shù)前注意事項(xiàng)記錄

15、單下面接著交代術(shù)后注意事項(xiàng)?；颊呋蚱浼覍俸灻?患者離院、應(yīng)進(jìn)行勸阻，經(jīng)勸阻無(wú)效，應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書(shū)讓患者書(shū)寫(xiě) 離院原因，患者簽名。.患者不適應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、 用藥后半小時(shí)須有記錄。14。告病?；颊撸瑧?yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)記錄各種病情變化 情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準(zhǔn)確的記錄出入量。交接班要有詳細(xì)病情記錄。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負(fù)責(zé)。.褥瘡患者入院后，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。護(hù)理記錄單中也要記 錄褥瘡的情況。.石膏固定、腰椎間盤突出等疾病的注

16、意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。交接班記錄(1)交(接)班記錄是患者經(jīng)治療護(hù)士發(fā)生變更之際，交班護(hù)士和接班護(hù)士分別對(duì)患者病情及診療 情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。(2)交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交(接)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽名。(3)交(接)班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。轉(zhuǎn)科記錄(1)轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)病程記錄。（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）患者在入院不足 24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來(lái)完成，

17、但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無(wú)缺。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。、基本要求.根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010） 及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù) 理文書(shū)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）文 件要求制定本規(guī)范。.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫 單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手 術(shù)清點(diǎn)記錄單。.護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí) 間，日期用年一月一日，時(shí)間采用 24小時(shí)制， 具體到分鐘。.護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、規(guī)范。.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文 縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)

18、確，語(yǔ)句通 順，標(biāo)點(diǎn)正確。.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改 人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除 原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理 人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證 書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄， 應(yīng)由本醫(yī)療 機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修 改時(shí)用紅色筆修改并簽名。.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作 能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。二、體溫單填畫(huà)要求.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征 繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色 筆書(shū)寫(xiě)。.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，

19、均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述， 不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū) 寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年 齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期，均使 用正楷字體書(shū)寫(xiě)。.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天 數(shù)等。(1)日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1 日需填寫(xiě)年一月日(如：20100729)。每頁(yè) 體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日(如 08-01),其余只填寫(xiě)日期。(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出 院。(3)手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù) 書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為

20、 分子填寫(xiě)。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸 記錄區(qū)。(1)體溫40C 42c之間的記錄：用紅色水筆在 40C 42C之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院(急診手術(shù)入院)、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按 24 小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40C,破折號(hào)占兩小格，如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從 患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從 到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)表示，腋溫以藍(lán)X 表示，肛溫以藍(lán)表示。每小格為0.2 C,按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆 繪制于體溫單35C 42 c之間，相鄰溫度用藍(lán)

21、 直線相連。新入院患者體溫超過(guò) 40C,仍畫(huà)在 相應(yīng)位置。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在 35c線 以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩 小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈表示，畫(huà)在降溫 前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直 線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在 降溫前溫度外畫(huà)紅表示。一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈 搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感 染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理?；颊呔芙^測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單 37 c 線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色表示，與前后之間不 連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（2）脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)表示，每小格為 4次 /分，相鄰的

22、脈搏以紅直線相連。心率用紅 表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色 筆在體溫符號(hào)外劃。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)外畫(huà)紅“O”表示。脈搏短細(xì)患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率， 二者之 間用紅直線填滿。(3)呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆 記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下 交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“ R表示，在體溫 單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“ R”。4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、 引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)血壓?jiǎn)挝唬汉撩坠?mmHg。記錄方

23、式：收縮壓/舒張壓(130/80) o記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄， 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血 壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱?以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。（2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期 欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí) 際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在 相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24 小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如 1600/15?！啊北硎拘”闶Ы?，導(dǎo)尿以“ C”表示，長(zhǎng) 期留

24、置尿管以“ C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記 錄：量/ C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20; 如滿24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+。(4)大便單位：克(g)或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在 相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。其他情況：患者無(wú)大便，以“ 0”表示；灌腸 后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排 便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1 次；“派”表示大便失禁，表示人工肛門。(5)量(ml)欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出 液(引流、嘔吐、痰等)的名稱，將 24小時(shí)量 記錄

25、在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24小時(shí)記錄：量/ 時(shí)間，如：痰量(ml) , 100/18。(6)體重單位：公斤(kg)。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記 錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量 者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。(7)身高單位：厘米(cmD 。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄， 余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。(8)空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路 情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立 可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記錄要求.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行 臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間

26、。.醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn) 的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽 名。.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng) 及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、 科別、床號(hào)、 住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng) 期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士 簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行 長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行 護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住 院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑 內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士

27、簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè) 碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容; 由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求.適用范圍：病重、病危患者）病情發(fā)生變化、 需要監(jiān)護(hù)的患者.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī) 囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程 的客觀記錄。.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者 姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案 號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的 治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄 應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn) 化、實(shí)用為原則。.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確 測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記 錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆 上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救 時(shí)間及護(hù)理措施。.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng) 記錄。.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū) 寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、 性別、住院病歷