診斷學(xué)課件：常見癥狀17-24節(jié)

1、診斷學(xué) 常見癥狀17-24節(jié)第十七節(jié) 黃疸黃疸(jaundice)是血中膽紅素增而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。是高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)的臨床表現(xiàn)。正常血中膽紅素不過1.7-17.1mol/L(1.0mg/dl)，如膽紅素超過正常值而肉眼仍未能察見黃疸時(shí)，可名為隱性或亞臨床黃疸（17.1-34.2mol/L）；超過34.2mol/L時(shí)出現(xiàn)臨床可見黃疸。黃疸不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，尤其多見于肝臟、膽系和胰腺疾病。黃疸是肝功能不全的一種重要的病理變化，但并非所有的黃疸都是肝功能障礙引起的，例如紅細(xì)胞破壞對(duì)多引起的溶血

2、性黃疸，肝外膽管阻塞引起的阻塞性黃疸。膽紅素的正常代謝膽紅素正常代謝正常情況下，血中膽紅素濃度保持相對(duì)恒定，總膽紅素（TB） 1.7-17.1mol/L(1.0mg/dl)，其中CB 0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)，UCB 1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)分類按病因?qū)W分類 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸 先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類 以UCB增高為主的黃疸，以CB增高為主的黃疸病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)溶血性黃疸常見病因：先天性溶血性貧血如和海洋性貧血、遺傳性球細(xì)胞增多癥；后天性如溶血性貧血、PNH大量紅細(xì)胞破壞形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝

3、細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泌能力臨床表現(xiàn)輕度黃染，發(fā)熱、腰痛、肝脾大等實(shí)驗(yàn)室檢查：UCB增加，CB增加，糞膽原增加，尿膽原增加，尿膽紅素陰性。病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸病因：各種導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的疾病如病毒性、中毒性肝炎，肝硬化，敗血癥等臨床表現(xiàn)：黃染，瘙癢，乏力、食欲減退、腹水等實(shí)驗(yàn)室檢查：UCB增加，CB增加，尿膽原可增加，尿膽紅素陽性。病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)膽汁淤積性黃疸病因：肝內(nèi)：結(jié)石、寄生蟲、藥物、病毒等；肝外：膽總管的結(jié)石、炎癥、腫瘤等臨床表現(xiàn)：暗黃、深黃、尿色深、糞便顏色變淺實(shí)驗(yàn)室檢查： CB 明顯增加， UCB輕度增加，尿膽原、糞膽原減少或缺如，尿膽紅素強(qiáng)陽性；血清堿性磷酸

4、酶及總膽固醇升高。 鑒別鑒別肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸血清酶學(xué)：ALT,AST;ALP,GGTCB/TB 0.2-0.5；0.5病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)先天性非溶血性黃疸由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄缺陷所致的黃疸。輔助檢查B超X線腹部平片及膽道造影逆行胰膽管造影（ERCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PCT）上腹部CT放射性核素檢查磁共振胰膽管成像（MRCP）肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查伴隨癥狀黃疸伴發(fā)熱 急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、肝炎黃疸伴上腹部劇烈疼痛 膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲、急性化膿性膽管炎黃疸伴肝腫大 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌黃疸伴膽囊腫大 膽總管梗阻見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、結(jié)石

5、黃疸伴脾腫大 病毒性肝炎、敗血癥、肝硬化、溶血性貧血黃疸伴腹水 肝硬化、肝癌第十八節(jié) 腰背疼病因及分類1.外傷性急性損傷、慢性損傷2.炎癥性感染性、無菌性炎癥3.退行性變4.先天性疾患5.腫瘤性疾患脊椎疾病、脊柱旁軟組織疾病、脊神經(jīng)根病變、內(nèi)臟疾病臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)1.脊椎病變：骨折、增生、突出、炎癥2.脊柱旁組織病變：腰肌勞損、腰肌纖維組織炎3.脊神經(jīng)根病變：脊髓壓迫癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰骶神經(jīng)根炎4.內(nèi)臟疾病引起的腰背痛：泌尿系、盆腔臟器5.消化系統(tǒng)疾?。何甘改c潰瘍、胰腺炎、胰腺癌6.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⒎谓Y(jié)核、肺癌伴隨癥狀1.腰背痛伴脊柱畸形：錯(cuò)位、骨折、AS2.腰背痛伴有活動(dòng)受限：外

6、傷、AS、軟組織損傷3.腰背痛伴長期低熱：RA、TB4.腰痛伴尿頻、尿急、排尿不盡:尿路感染、結(jié)石5.腰痛伴暖氣、反酸和上腹脹痛：胃十二指腸6.下腰痛伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過多：婦科炎癥或腫瘤第十九節(jié) 關(guān)節(jié)痛急性關(guān)節(jié)痛以關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主慢性關(guān)節(jié)痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主病因及發(fā)生機(jī)制1.外傷急性損傷、慢性損傷2.感染細(xì)菌直接入侵關(guān)節(jié)內(nèi)3.變態(tài)反應(yīng)和自身免疫4.退行性關(guān)節(jié)病5.代謝性骨病6.骨關(guān)節(jié)腫瘤臨床表現(xiàn)1.外傷性關(guān)節(jié)痛：腫痛、功能障礙2.化膿性關(guān)節(jié)炎：紅腫熱痛3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：低熱、盜汗，脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：游走性大關(guān)節(jié)炎5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：小

7、關(guān)節(jié)、對(duì)稱性6.退行性關(guān)節(jié)炎7.痛風(fēng)【伴隨癥狀】1.關(guān)節(jié)痛伴高熱畏寒，局部紅腫灼熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎；2.關(guān)節(jié)痛伴低熱，乏力盜汗，消瘦，食欲下降見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；3.全身小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形，見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；4.關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，伴有心肌炎，舞蹈病見于風(fēng)濕熱；5.關(guān)節(jié)痛伴有血尿酸升高，同時(shí)有局部紅腫灼熱見于痛風(fēng)；6.關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紅斑，光過敏，低熱和多器官損害見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紫癜，腹痛腹瀉見于關(guān)節(jié)受累型過敏性紫癜。第二十節(jié) 血尿定義： ( hernaturia)包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視

8、野有紅細(xì)胞3個(gè)以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。病因 1.泌尿系統(tǒng)疾病：炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等 2.全身性疾病 (1)感染性疾病:敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等。 (2)血液病:白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和血友病。 (3)免疫和自身免疫性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時(shí)。 (4)心血管疾病:亞急性感染性心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭 3.尿路鄰近器官疾病 ：前列腺、子宮、闌尾、直腸等 4.化學(xué)物品或藥品對(duì)尿路的損害 如磺胺藥、吲哚美辛、甘露醇、CTX 5.功能性血尿：

9、劇烈運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)1.尿顏色的改變2.分段尿異常：尿三杯試驗(yàn) 起始段提示病變?cè)谀虻?，終末段提示在膀胱頸、三角區(qū)或尿道的前列腺和精囊腺，全程血尿提示血尿來自腎臟或輸尿管3.鏡下血尿 RBC大小不一、形態(tài)多樣為腎小球性血尿 RBC形態(tài)單一，與外周血相似，提示血尿來自腎后如腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺等4.癥狀性血尿：腎區(qū)疼，尿頻、尿急、尿痛5.無癥狀性血尿 見于腎結(jié)核、腎癌或膀胱癌早期，隱匿性腎炎伴隨癥狀 1.血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征； 2.血尿伴尿流中斷見于膀朧和尿道結(jié)石； 3血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見于前列腺炎、前列腺癌； 4.血尿伴尿頻、尿急、尿痛見于膀狀炎和尿道炎，同伴有腰病，高熱畏寒

10、常為腎盂腎炎； 5.血尿伴有水腫、高血壓、蛋白尿見于腎小球腎炎； 6.血尿伴腎腫塊，單側(cè)可見于腫瘤、腎積水和腎囊腫；雙側(cè)腫大見于先天性多囊腎，觸及移動(dòng)性腎臟見于腎下垂或游走腎； 7. 血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾病； 8.血尿合并乳糜尿見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎。第二十一節(jié) 尿頻、尿急與尿痛定義 尿頻是指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天4- 6次，夜間0-2次。尿急是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛是指患者排尿時(shí)感覺恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征。病因及臨床表現(xiàn) 1.尿頻 (1)生理性尿頻：飲水過多、精神緊張

11、、寒冷 (2)病理性尿頻:常見有以下幾種情況： 1）多尿性尿頻：糖尿病、尿崩癥 2）炎癥性尿頻：膀胱炎、尿道炎、前列腺炎 3）神經(jīng)性尿頻：癔癥、神經(jīng)源性膀胱 4）膀胱容量減少性尿頻：膀胱占位或壓迫 5）尿道口周圍病變：息肉、尿道旁腺囊腫病因及臨床表現(xiàn)2.尿急 常見于下列情況：（1）炎癥：膀胱、尿道、前列腺（2）結(jié)石和異物（3）腫瘤（4）神經(jīng)源性（5）高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜產(chǎn)生尿急病因及臨床表現(xiàn)3.尿痛引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)，尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開始時(shí)出現(xiàn)疼痛；后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性

12、尿痛。伴隨癥狀 1.尿頻伴有尿急和尿痛見于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不劇烈而伴有雙側(cè)腰痛見于腎盂腎炎;伴有會(huì)陰部、腹股溝和睪丸脹痛見于急性前列腺炎。 2.尿頻、尿急伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗見于膀胱結(jié)核。 3.尿頻伴有多飲、多尿和口渴但不伴尿急和尿痛，見于精神性多飲、糖尿病和尿崩癥。 4.尿頻、尿急伴無痛性血尿見于膀胱癌。 5.老年男性尿頻伴有尿線細(xì)，進(jìn)行性排尿困難見于前列腺增生。 5.尿頻、尿急、尿痛伴有尿流突然中斷，見于膀胱結(jié)石堵住出口或后尿道結(jié)石嵌頓。第二十二節(jié)少尿、無尿與多尿定義： 正常成人24小時(shí)尿量約為1000-2000 ml。如 24小時(shí)尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量少

13、于17 ml稱為少尿( oliguria) ;如 24 小時(shí)尿量少于100ml，12小時(shí)完全無尿稱為無尿;如24小時(shí)尿量超過2500ml稱為多尿(polyruia )病因與發(fā)生機(jī)制1.少尿和無尿的基本病因有如下三類:（1）腎前性1）有效血容量減少2）心臟排血功能下降3）腎血管病變（2）腎性1）腎小球病變2）腎小管病變（3）腎后性1）各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻2）尿路的外壓3）其他2.多尿（1）暫時(shí)性多尿:攝入過多，應(yīng)用利尿劑（2）持續(xù)性多尿1）內(nèi)分泌代謝障礙：垂體性尿崩癥、糖尿病、甲旁亢、原發(fā)性醛固酮增多癥2）腎臟疾?。耗I性尿崩癥、腎小管濃縮功能不全3）精神因素伴隨癥狀少尿常見的伴隨癥狀:1

14、.少尿伴腎絞痛見于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞、腎結(jié)石。2.少尿伴心悸、氣促、胸悶、不能平臥見于心功能不全。3.少尿伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。4.少尿伴有乏力、食欲缺乏、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。5.少尿伴血尿、蛋白尿、高血壓和水腫見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎。6.少尿伴有發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛見于急性腎盂腎炎。7.少尿伴有排尿困難見于前列腺肥大。多尿常見的伴隨癥狀:1多尿伴有煩渴、多飲、排低比重尿見于尿崩癥。2多尿伴有多飲、多食和消瘦于糖尿病。3.多尿伴有高血壓、低血鉀和周期性癱瘓見于原發(fā)性醛固酮增多癥。4多尿伴有酸中毒、骨痛和肌麻痹見于腎小管性酸中毒。5.少尿數(shù)

15、天后出現(xiàn)多尿可見于急性腎小管壞死恢復(fù)期。6.多尿伴神經(jīng)癥狀可能為精神性多飲。第二十三節(jié) 尿失禁定義：尿失禁是由于膀朧括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致排尿自控能力下降或喪失，使尿液不自主地流出。尿失禁可以發(fā)生在任何年齡及性別，以女性及老年人多見。病因及分類 尿失禁的病因可分為下列幾項(xiàng):先天性疾患，如尿道上裂。創(chuàng)傷，如婦女生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷，骨盆骨折等。手術(shù)，成人為前列腺手術(shù)、尿道狹窄修補(bǔ)術(shù)等;兒童為后尿道瓣膜手術(shù)等各種原因引起的神經(jīng)源性膀朧。 按病程可分為: 暫時(shí)性尿失禁見于尿路感染、急性精神錯(cuò)亂性疾病、藥物反應(yīng)和心理性憂郁癥。 長期性尿失禁見于:腦卒中、癡呆、骨盆外傷損傷尿道括約肌、骨髓炎和慢性前列腺增

16、生。發(fā)生機(jī)制1.尿道括約肌受損2.逼尿肌無反射3.逼尿肌反射亢進(jìn)4.逼尿肌和括約肌功能協(xié)同失調(diào)5.膀胱膨出臨床表現(xiàn)1.持續(xù)性溢尿：完全性尿失禁，尿道阻力完全喪失2.間歇性溢尿：膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出3.急迫性溢尿：尿意感強(qiáng)烈，有迫不及待排尿感4壓力性溢尿：腹壓增加時(shí)即有尿液流出伴隨癥狀1.尿失禁伴膀胱刺激征及膿尿，見于急性膀胱炎。2.尿失禁伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)者，見于神經(jīng)源性膀胱。3. 50歲以上男性，尿失禁伴進(jìn)行性排尿困難，見于前列腺增生癥,前列腺癌等。 4.尿失禁伴有肢體癱瘓(單癱、偏癱、截癱 )肌張力增高；腱反射亢進(jìn)；有病理反射見上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。5.尿失禁伴有慢性

17、咳嗽、氣促多為慢性阻塞性肺疾病所致的腹內(nèi)壓過高。 6.尿失禁伴有多飲、多尿和消瘦見于糖尿病性膀胱。因膀胱括約肌失控引起尿失禁，和膀胱逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)引起的排尿障礙。第二十四節(jié) 排尿困難 排尿困難是指排尿時(shí)須增加腹壓才能排出.病情嚴(yán)重時(shí)增加腹壓也不能將膀胱內(nèi)的尿排出體外，而形成尿潴留的狀態(tài)。根據(jù)起因急緩可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。病因及發(fā)生機(jī)制可分為阻塞性和功能性兩大類。1.阻塞性排尿困難（1）膀胱頸部病變：結(jié)石、腫瘤、血塊、異物（2）后尿道疾患：前列腺增生、腫瘤、炎癥（3）前尿道疾患：炎癥、狹窄、結(jié)石、腫瘤2.功能性排尿困難（1）神經(jīng)受損：中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)受損（2）膀胱平滑肌和括約肌病變：糖尿病、藥物等（3）精神因素臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)1.膀胱頸部結(jié)石：排尿時(shí)放射痛2.膀胱內(nèi)血塊：血液病、外傷3.膀胱腫瘤：排尿困難逐漸加重，無痛性血尿；膀胱鏡活檢4.前列腺良性肥大和前列腺炎5.后尿道損傷：外傷史，尿道造影6.前尿道狹窄：炎癥、結(jié)石、異物、瘢痕；尿道造影7. 脊髓損害引起排尿困難見于各種原因?qū)е陆匕c的患者，除排尿困難、尿潴留外尚有運(yùn)動(dòng)和感