醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課件：Doctor-patient Relationship

1、Doctor-patient RelationshipDefinition of Doctor-patient Relationship是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中客觀存在著的以醫(yī)務(wù)人員為一方，以患者及家屬為另一方，相互交往的一種雙向人際關(guān)系。narrow concept：患者本人與給予治療的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系broad concept：指醫(yī)療單位與患者及家屬和單位以及社會(huì)之間的關(guān)系。2022/8/122The nature of Doctor-patient Relationship從倫理角度看，醫(yī)患關(guān)系就其本質(zhì)而言是具有平等權(quán)利義務(wù)關(guān)系和信任托付的契約性質(zhì)的特殊的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。信托關(guān)系：指醫(yī)務(wù)人

2、員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭艿交颊叩男湃魏臀?，來保障患者的健康利益不受損害并且有所促進(jìn)而與患者形成的一種關(guān)系。2022/8/123The basic content of Doctor-patient Relationship醫(yī)患技術(shù)關(guān)系：指醫(yī)患雙方在醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中建立的行為關(guān)系。醫(yī)患非技術(shù)關(guān)系：指醫(yī)患雙方在社會(huì)、法律、道德、心理、經(jīng)濟(jì)等方面發(fā)生的聯(lián)系。道德關(guān)系經(jīng)濟(jì)關(guān)系價(jià)值關(guān)系法律關(guān)系2022/8/124Models of Doctor-patient RelationshipSzasa-Hollender（薩斯-荷倫德)R.M.Veatch (維奇)Suchman (薩奇曼)Hages-Bautis

3、ta (海斯鮑蒂斯塔)2022/8/125Szasa-Hollender Models of Doctor-patient Relationship主動(dòng)-被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系指導(dǎo)-合作型醫(yī)患關(guān)系共同參與型醫(yī)患關(guān)系“消費(fèi)型”醫(yī)患關(guān)系2022/8/126Activity-Passivity Model醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行單向的作用猶如父母對(duì)嬰兒的呵護(hù)適用于昏迷、休克、嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重智力低下、嬰幼兒2022/8/127Guidance-Cooperation Model醫(yī)患之間在診治過程中進(jìn)行雙向活動(dòng)有利于發(fā)揮醫(yī)生的知識(shí)和能力有利于鼓勵(lì)患者的參與猶如父母對(duì)青少年的關(guān)懷適用于大多數(shù)患者，特別是急性病人或雖然病

4、情較重但神智清醒、能夠表達(dá)病情而與醫(yī)生合作的病人。2022/8/128Mutual participation Model醫(yī)患共同參與醫(yī)療的決定和實(shí)施幫助病人自療猶如成年人之間的相互關(guān)系適用于長期罹患慢性病、并且具有一定醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)水平的患者2022/8/129Consumerdoctor-patient relationship患者的主動(dòng)性大于醫(yī)方的主動(dòng)性?；颊邔?duì)醫(yī)方發(fā)號(hào)施令，而醫(yī)方則扮演唯唯諾諾的“父母”角色。父母與被寵壞了的孩子之間的關(guān)系商業(yè)性診所、商業(yè)性藥店中患者與醫(yī)方的關(guān)系防御性醫(yī)療2022/8/1210Moral Rights and Obligations of Doctor （

5、1）醫(yī)師的道德義務(wù)維護(hù)健康，減輕痛苦幫助病人知情的義務(wù)對(duì)病人的特殊病情及隱私予以保密（2）醫(yī)師的道德權(quán)利醫(yī)師的特殊干涉權(quán)醫(yī)師有受到尊重和享受禮貌待遇的權(quán)利醫(yī)師有獲得正當(dāng)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的權(quán)利2022/8/1211醫(yī)療干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會(huì)利益，對(duì)病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為。2022/8/1212Moral Rights and Obligations of Patient（1）患者的權(quán)利生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、 醫(yī)療監(jiān)督權(quán)、人格尊重權(quán)、醫(yī)療資料獲取權(quán)、醫(yī)療損失索賠權(quán)、醫(yī)療費(fèi)用告知權(quán)（2）患者的義

6、務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)院規(guī)章制度積極配合治療，恢復(fù)和保持健康支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展（包括接受醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)、參與生物醫(yī)學(xué)科研中的人體實(shí)驗(yàn)等）2022/8/1213The Characteristic of Doctor-patient Relationship目標(biāo)一致，相互依賴，地位平等醫(yī)患之間事實(shí)上的不平等醫(yī)患之間發(fā)生沖突的潛在可能2022/8/1214The history, reality and future of Doctor-patient Relationship引人追思的醫(yī)患關(guān)系的歷史記憶 引人追問的醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)鏡頭 引人追求的醫(yī)患關(guān)系的末來理想 2022/8/12152022/8/1

7、216引人追思的醫(yī)患關(guān)系的歷史記憶醫(yī)學(xué)與其他所有的科學(xué)一樣，其根源可追溯到人類第一個(gè)文明社會(huì)以前很久的遠(yuǎn)古時(shí)代。19世紀(jì)和20世紀(jì)的研究成果，以及古生物學(xué)和人類學(xué)的證據(jù)，似乎更有力地表明醫(yī)學(xué)起源于巫術(shù)和宗教活動(dòng)，我們也更加相信醫(yī)學(xué)和人類自我意識(shí)本身的發(fā)展歷史一樣長遠(yuǎn)。 2022/8/1217引人追思的醫(yī)患關(guān)系的歷史記憶咒語：是一種口訣形式的文字，多有韻腳，朗朗上口。古代方士、道士用以行法施術(shù)，謂可驅(qū)鬼、逐妖、治病。雖然巫師幫助患者尋求解除病痛的方式無多少醫(yī)術(shù)可言，但意外或間接地使患者得到的心理安慰和他人關(guān)懷卻是實(shí)在的。2022/8/1218醫(yī)學(xué)與人文交織的文字記載希波克拉底（約前460-前37

8、7），被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘著名醫(yī)生，西方醫(yī)學(xué)奠基人。希波克拉底文集“醫(yī)學(xué)和哲學(xué)之間沒有大的不同，因?yàn)獒t(yī)生也應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)?！薄搬t(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的?！毕２死资难?022/8/1219Hippocratic oath (excerpts) 我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請(qǐng)求亦必不與之。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。 作品：The Sick Woman作者：Jan Steen日期：約1663-1666年現(xiàn)存：Rijksmuseum Amsterdam2

9、022/8/1220 作品：The Anemic Lady作者：Samuel Van Hoogstraten日期：1670年現(xiàn)存：Rijksmuseum Amsterdam2022/8/1221醫(yī)患關(guān)系的歷史記憶 醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，至少從古希臘醫(yī)學(xué)時(shí)代開始，直到16世紀(jì)，都明確是由當(dāng)時(shí)的哲學(xué)趨勢所決定，可謂醫(yī)學(xué)追隨著哲學(xué)。 17世紀(jì)，走向自然科學(xué)與實(shí)驗(yàn)研究，但出現(xiàn)醫(yī)師脫離病人床側(cè)的危險(xiǎn)。18世紀(jì)，走上了生物學(xué)的道路19世紀(jì)，實(shí)驗(yàn)室代替臨床成為醫(yī)學(xué)活動(dòng)的中心，人們?cè)趯?shí)驗(yàn)室里解決或試圖解決所有疾病和死亡問題。 2022/8/1222醫(yī)患的漸行漸遠(yuǎn) 醫(yī)生在與患者的互動(dòng)中距離越來越遠(yuǎn)，理想的醫(yī)患關(guān)系形象

10、充滿同情心的醫(yī)生和對(duì)醫(yī)生充滿信任的病人已經(jīng)不再存在，按照肖特(Edward Shorter)的觀點(diǎn)，它已經(jīng)在20世紀(jì)60年代就結(jié)束了。 2022/8/12232022/8/1224張孝騫 古人講，行醫(yī)“如履薄冰,如臨深淵”，這是什么意思？這就是對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。幾十年的醫(yī)療實(shí)踐中，我總是用“戒、慎、恐、懼”四個(gè)字要求自己。病人把生命都交給了我們，我們?cè)跄懿桓械娇謶帜兀吭趺茨懿挥媒潋溄湓?、謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待呢？可見，實(shí)事求是，不僅涉及到臨床醫(yī)生的思想方法，也是一個(gè)對(duì)病人有無感情的問題。2022/8/1225裘法祖做人嘛，我有四點(diǎn)：一身正氣、兩袖清風(fēng)、三餐溫飽、四大皆空。做人要知足，做事要知不足，

11、做學(xué)問要不知足。做一個(gè)醫(yī)生不難，做一個(gè)好醫(yī)生很難，永遠(yuǎn)做一個(gè)好醫(yī)生更難。2022/8/1226林巧稚醫(yī)生的對(duì)象是活生生的人，他們有思想有感情?？床∪瞬皇切蘩頇C(jī)器，醫(yī)生不能做純技術(shù)專家，不要憑醫(yī)學(xué)報(bào)告下診斷開處方，而要到病人床邊做面對(duì)面的工作，悉心觀察，關(guān)心照顧病人。我們不僅要看到病，還要看到人。她們有不同的家庭和生活習(xí)慣，不同的病史和身體狀況，不同的社會(huì)背景。搞不清這些，就不易幫助產(chǎn)婦度過難關(guān)。2022/8/12272022/8/1228引人追問的醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)鏡頭 (一)患者及家屬想了些什么(二)醫(yī)院管理者做了些什么(三)醫(yī)務(wù)工作者說了些什么 (三)社會(huì)關(guān)心些什么2022/8/1229(一)

12、患者及家屬想了些什么何裕民教授：一位北京的朋友因懷疑自己有糖尿病，去某著名大醫(yī)院看病，找到了赫赫有名的權(quán)威求助。 第一次，10分鐘左右，30多秒，剩余的近10分鐘，23張化驗(yàn)單。第二次，大約12分鐘，近10分鐘，約1分半鐘，4種藥，半分多鐘。費(fèi)用：2000元 2022/8/1230(一)患者及家屬想了些什么一本記錄了一個(gè)僅僅擁有過562天生命的幼兒妞妞故事的書妞妞一個(gè)父親的札記，牽動(dòng)了眾多讀者的心。被美國著名的德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院和明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院作為案例編進(jìn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)講義，更被美國醫(yī)學(xué)人文學(xué)專家奉為“當(dāng)代中國醫(yī)學(xué)人文的啟蒙之作”。 2022/8/1231 1990年初冬的一天，懷孕5個(gè)月的

13、雨兒因染上重感冒，高燒40度，不敢貿(mào)然吃藥，只好去急診。急診室里空空蕩蕩，光線很差，使人感到冷絲絲的，醫(yī)生不知哪里去了，只有一個(gè)老護(hù)士值班。查完血象，又去喉科；回到內(nèi)科，經(jīng)歷了比疾病更痛苦的一幕。接診的一位中年女醫(yī)生，當(dāng)向她說明就診經(jīng)過，交上喉科診斷書之后，意料之外的事情發(fā)生了?！八呛砜撇∪?，不是內(nèi)科病人，我不管!”“我沒有什么可看的，要我看，她就是診斷書上寫的咽喉炎!”“我今天就是不給你們看!” 龍應(yīng)臺(tái)：記一次文明的就醫(yī)經(jīng)歷掛號(hào)柜臺(tái)的小姐微笑著取出表格讓你填寫；請(qǐng)你坐下時(shí)，輕聲細(xì)語地告訴你，“對(duì)不起，要等五分鐘喔?！闭娴脑谖宸昼娭螅腥撕裟愕拿?。躺在當(dāng)頭照射的強(qiáng)光下，各種機(jī)器環(huán)繞，像在

14、一張手術(shù)臺(tái)上等著被宰割，那是多么脆弱、多么沒有尊嚴(yán)的一個(gè)姿勢和狀態(tài)，可是她用禮貌的語氣對(duì)你說話，用極為尊重的肢體語言和你溝通，即使她居高臨下，往下俯視你，而你正撐大著嘴，動(dòng)彈不得，自我感覺像生物課里被實(shí)驗(yàn)的青蛙。2022/8/12322022/8/1233(二)醫(yī)院管理者做了些什么2006年12月25日，深圳市山廈醫(yī)院，有著與其他醫(yī)院迥然相異的場景保安頭戴迷彩鋼盔、手持長棍，兩邊還有大狗狂吠著。醫(yī)院內(nèi)部，導(dǎo)診臺(tái)、門診各個(gè)科室、包括住院部大樓內(nèi)，都有不少醫(yī)生護(hù)士頭戴鋼盔?！颁摽t(yī)院”“職業(yè)醫(yī)鬧” 2022/8/1234 出現(xiàn)如此惡勢力醫(yī)鬧，我們很無奈，政府也很無奈。有時(shí)媒體的導(dǎo)向也在一定程度上助

15、長了“醫(yī)鬧”這股歪風(fēng)！現(xiàn)在，深圳山廈醫(yī)院仍然無法抵住這股“醫(yī)鬧”惡勢力，為了不向惡勢力屈服，無奈之下，提出轉(zhuǎn)讓。健康報(bào)2013年8月22日第三版的“綜合新聞”版參考消息2013年8月23日第四頁“經(jīng)濟(jì)廣角”2022/8/1235(三)醫(yī)務(wù)工作者說了些什么2022/8/1236我為什么當(dāng)醫(yī)生？這是陳旭巖在北大醫(yī)學(xué)部新生入學(xué)教育課上的題目。2022/8/1237(四)社會(huì)關(guān)心些什么 2007年7月4日下午，1歲零9個(gè)月的男童龍圳在深圳家中意外被鋼管插入肛門30厘米深，接著，父母帶著龍圳輾轉(zhuǎn)市內(nèi)5家醫(yī)院，數(shù)家醫(yī)院卻以沒有小兒腸鏡等理由拒絕接收。次日，因?yàn)檠诱`治療，孩子停止了心跳。（中國醫(yī)院院長：“深

16、圳男童龍圳之死：三十厘米與死亡之距”）深圳 龍圳“醫(yī)務(wù)人員，尤其是急診室的醫(yī)生是接觸這類意外傷害患者的第一線人員，應(yīng)該嚴(yán)格按照首診負(fù)責(zé)制和相關(guān)的診療規(guī)定（這些規(guī)定都是以生命為代價(jià)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)制定的）以高度的職業(yè)責(zé)任心和嫻熟的急救措施，迅速有效地進(jìn)行處置?！薄罢热跽呔褪窃谡冉窈笪覀冏约?。我們今天是醫(yī)生，但早晚有一天也會(huì)成為患者。我相信，如果本案當(dāng)事醫(yī)生接診的是自己的兒子，是絕不會(huì)草率轉(zhuǎn)院的?！?022/8/1238深圳 龍圳“醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)務(wù)人員在掌握專業(yè)技能的同時(shí)，首要具備的是一顆仁愛的心，一份對(duì)生命充滿敬畏之情的責(zé)任心。”“醫(yī)療行為的過錯(cuò)主要體現(xiàn)在兩方面：一是經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)判斷失誤，從

17、而沒有采取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理；二是違反了醫(yī)療管理制度，如轉(zhuǎn)診制度。前者體現(xiàn)的是經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)的局限性，后者則是其對(duì)醫(yī)療管理制度的無知或不重視?！?022/8/1239The impacting factors of the doctor-patient relationshipMedical and health system(體制)：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尚在艱難推進(jìn)。Hospital management system(管理)：醫(yī)院管理制度的缺陷。The media(媒體)：一定程度上的的推波助瀾。The doctors(醫(yī)方)：忽視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、部分醫(yī)務(wù)人員經(jīng)不住金錢和利益的誘惑、診治中墨

18、守成規(guī)和過度治療等。The patients(患方)：醫(yī)療期望值過高、把求醫(yī)問藥與商業(yè)買賣簡單類比、希冀通過“醫(yī)鬧”獲得補(bǔ)償。2022/8/12402022/8/1241引人追求的醫(yī)患關(guān)系的未來理想今天的醫(yī)學(xué)正經(jīng)歷著一個(gè)困難的階段，今天的醫(yī)生正經(jīng)歷著一場艱難的磨練。那么，在我們所處的這個(gè)時(shí)代，醫(yī)學(xué)與醫(yī)生該追求什么？2022/8/1242引人追求的醫(yī)患關(guān)系的未來理想(一)醫(yī)務(wù)人員想說些什么(二)醫(yī)務(wù)人員做了些什么(三)醫(yī)院管理者做了些什么(四)社會(huì)肯定些什么2022/8/1243（一）醫(yī)務(wù)人員想說些什么 白領(lǐng)日志的拍攝動(dòng)機(jī)？2022/8/1244（一）醫(yī)務(wù)人員想說些什么 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院普通外科住院醫(yī)生卞正乾，自己投資4萬元左右，自任導(dǎo)演、投資人、制片人、編劇、攝像、燈光兼音效等，組織本院上百位同事拍攝了一部名叫白領(lǐng)日志的DV電影。告訴人們一個(gè)醫(yī)生真實(shí)的生活狀態(tài)。 一位醫(yī)生朋友的日志你周末了嗎？管理層、患者、患者家屬夾縫中生存的小醫(yī)生危急一小時(shí)救死扶傷、敬畏生命、臨危不亂的醫(yī)生們2022/8/12452022/8/1246（二）醫(yī)務(wù)人員做了些什么“急診科女超人于鶯”的微博：白班不算忙，探視時(shí)某患者家屬向我了解