重癥感染和抗生素選擇

1、關(guān)于重癥感染與抗生素的選擇第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.2感染的定義：1992年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和危重病協(xié)會(huì)聯(lián)合提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）的概念它是由嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥的一種臨床過(guò)程。SIRS的概念一經(jīng)提出，即被廣泛接受，但由于SIRS的四條標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松，SIRS評(píng)分沒(méi)有受到進(jìn)一步的重視，近來(lái)認(rèn)為，SIRS評(píng)分對(duì)于評(píng)估危重病、創(chuàng)傷、ICU患者的預(yù)后是一個(gè)簡(jiǎn)單而有從價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SIRS的四條指標(biāo):（每個(gè)參數(shù)代表1分）當(dāng)滿

2、足下列兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可判定為SIRS。體溫380C或 90次/分 ；呼吸頻率20次/分和PaCO212000/mm3或 5天，以及出現(xiàn)低血壓，少尿等。循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥心肌炎： 符合心肌炎診斷合并有呼吸功能等衰竭。重癥肝炎： 符合肝炎診斷合併有循環(huán)、血液凝出血功能衰竭。感染性休克： 由于感染造成循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為重要生命器官的血液和氧供需失衡而表現(xiàn)的一系列癥狀。敗血癥和膿毒血癥 ： （septic）除有SIRS的診斷外，有造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它歸為重癥感染。第五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥感染的治療：原則上在診斷的早期必須使用覆蓋性的治療方法

3、。即在前三天一般使用兩至三種抗生素覆蓋有可能的所有致病菌。三天后選擇窄譜抗生素。（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇特異性的抗生素） 第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥感染的治療：這就要求，在治療前，必須留取化驗(yàn)標(biāo)本，以供降階梯治療提供選擇。重錘猛擊 : 90s美國(guó)人提出的抗生素使用策略,即發(fā)現(xiàn)病人為重危病人如果選擇抗生素錯(cuò)誤將會(huì)導(dǎo)致病人的死亡。因而，在初始治療時(shí)，往往選擇一種抗G+和一種抗G -以及一種抗真菌的代表性藥物，如果我們的抗菌譜足夠廣，那么，病情將會(huì)得到控制，反之，病人就會(huì)死亡?，F(xiàn)在被廣泛用之于臨床，實(shí)踐證明，這一理論是正確的。第七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降階梯治療

4、： 第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化，器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)。第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二階段:注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始抗生素治療不當(dāng)?shù)?，起始治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料，及抗生素的敏感性，尤其是常見ICU的致病菌的抗生素的敏感性情況。 第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月存在感染多重耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因

5、細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最大療效，降低病死率的同時(shí)，應(yīng)在治療前留取病原學(xué)的標(biāo)本。獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，2472小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜的抗生素?fù)Q用窄譜抗生素，從聯(lián)合治療過(guò)渡到單藥治療，以避免過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比第十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況而決定。第十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為，VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間（7天）以及近期（15天）使用過(guò)抗生素而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥菌包括銅綠

6、假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌。MRSA，其中90%的致病菌對(duì)亞胺培南，阿米卡星和萬(wàn)古霉素的聯(lián)合方案敏感。細(xì)菌感染的特異性治療第十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由于抗生素的濫用，細(xì)菌出現(xiàn)多種耐藥已經(jīng)相當(dāng)普遍，給臨床治療帶來(lái)極大的困難，根據(jù)藥敏選擇藥物已經(jīng)成為必然，在決定抗生素的時(shí)候，不僅要參考全國(guó)范圍內(nèi)的抗生素耐藥情況，更重要的是，要結(jié)合院內(nèi)的細(xì)菌變異和藥品使用情況。綜合考慮。第十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌為什么會(huì)對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)細(xì)菌自我保護(hù)屬于自然界現(xiàn)象 人類提取這種抗生抗生素治療細(xì)菌感染物質(zhì)制成抗生素 細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo) 細(xì)菌

7、對(duì)所接觸抗生素產(chǎn)生滅活酶或改變 產(chǎn)生耐藥性 途徑以求生存代謝 人類開發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷發(fā)生基因突細(xì)菌不斷受到壓力 變發(fā)展耐藥性 抗菌素與細(xì)菌不斷細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌在新基礎(chǔ)上相互作用 與多重耐藥菌第十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌耐藥機(jī)制：細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶來(lái)滅活抗生素.細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體.細(xì)菌增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外.細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白(PBP_2a )不與抗生素結(jié)合.第十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見的抗生素滅活酶青霉素酶水解青霉素 , 分解阿莫西林，或青霉素等，需用復(fù)合青霉素類等.頭

8、孢菌素酶水解頭孢菌素 ,主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量頭孢及頭霉素敏感.碳青酶烯酶水解碳青酶烯類 , 水解碳青酶烯類抗生素廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素類，一、二代頭孢,能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs（超廣譜酶）能分解三代頭孢及氨曲南，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。第十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全球面臨的主要細(xì)菌耐藥問(wèn)題MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄球菌VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐萬(wàn)古腸球菌ELBLs(extended-spectrum

9、-lactamase)大腸埃希菌(Ampc)和肺炎克雷伯菌高產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株Non-fermentative(非發(fā)酵菌，銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌等)PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青霉素的鏈球菌第十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素的時(shí)間依賴和劑量依賴 時(shí)間依賴內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素阿奇霉素克拉霉素 劑量依賴氨基甙類喹喏酮類氯霉素類 時(shí)間依賴性抗生素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC可持續(xù)給藥或間歇給藥。劑量依賴抗生素第一次給予大的劑量可獲得合乎需

10、要的高血藥濃度，如氨基甙類抗生素 第十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥 G+球菌金黃色葡萄球菌 （MSSA） 耐酶青霉素：苯唑西林 、 鄰氯西林、氟氯西林 一代頭孢菌素，紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，氨基糖苷類，碳青霉烯類（重癥） 金黃色葡萄球菌（ MRSA） 糖苷類抗生素萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧新糖苷類抗生素或陽(yáng)性球菌 抗菌藥物聯(lián)合以下一種抗菌藥：利福平，呋西 地酸，莫西沙星，加替沙星， 肺炎鏈球菌（PSSP） 青霉素，氨芐西林 一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類 肺炎鏈球菌（PISP） 青霉素，氨芐西林，頭孢呋辛注

11、射劑 新氟喹諾酮類，重癥者頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎鏈球菌（PRSP） 頭孢噻肟 ，頭孢曲松 頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸，頭孢妥侖匹酯，頭孢噻肟 或頭孢曲松，新氟喹諾酮類萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧 第十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種致病菌藥物選擇舉例2 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌素 G-腦膜炎奈瑟球菌淋病奈瑟球菌 青霉素或氨芐西林聯(lián)合氯霉素頭胞曲松 頭胞噻肟或頭胞曲松口服頭胞三代，大觀霉素或新氟喹諾酮類 G-桿菌大腸埃希菌（全身感染）腸桿菌（陰溝腸，產(chǎn)氣腸桿菌） 一、二代頭胞菌素，三代頭胞菌素，（頭胞他啶），四代頭胞菌素（頭胞吡肟）頭胞哌酮/舒巴坦。四代頭胞

12、菌素：頭胞吡肟，重癥者碳青霉烯類。 一、二代頭胞菌素，替卡西林/克拉維酸，哌啦西林/他唑巴坦，氨基糖苷類，碳青霉烯類美洛培南，亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類，氟喹喏酮類第二十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附表1 各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥物 G-非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌檸檬酸桿菌沙雷菌屬 頭胞他啶單獨(dú)或聯(lián)用環(huán)丙沙星 碳青霉烯類哌啦西林/他唑巴 頭胞哌酮/舒巴坦頭胞吡肟 環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌啦西林聯(lián)用氨基苷類替卡西林/克拉維酸氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類 非典型致病菌：肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌新大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素，克拉維

13、酸等紅霉素單獨(dú)或與利福平聯(lián)合或與新喹喏酮聯(lián)合 新氟喹喏酮類（左氧，莫西，加替，克那）新大環(huán)內(nèi)酯類，（羅紅霉素），多西環(huán)素 阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素。復(fù)方磺胺甲噁唑 螺旋菌科幽門螺菌 克拉霉素 四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹 喏酮類 第二十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗真菌藥物根據(jù)其來(lái)源，用途及結(jié)構(gòu)可分為如下六類：抗真菌抗生素：主要有兩性霉素和制霉菌素唑類抗真菌藥：包括咪唑類抗真菌藥和三唑類抗真菌藥 。 咪唑類抗真菌藥主要有咪康唑和酮康唑 ； 三唑類主要有氟康唑和伊曲康唑。嘧啶類：5-氟胞嘧啶 烯丙胺類： 主要有特比奈芬中草藥類：大蒜、土槿皮等專用于淺表真菌感染的外用藥

14、如水楊酸、苯甲酸、水楊酰苯胺等。第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兩性霉素B：兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對(duì)隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥。第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要藥代學(xué)特點(diǎn)口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%T1/2 15-20h，一般每天給藥1-2次（200-400mg） 第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毒性大:寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、肝、腎損害以腎為主;低鉀，心率紊亂,血小板減少.第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始15mg或0.020.1mg/kg，逐漸增至0.60.7mg/kg第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鞘內(nèi)注射，開始0.050.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過(guò)1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml有時(shí)需加15mgDXM及5%碳酸