重癥患者胃腸道功能障礙以及對策

1、關(guān)于重癥患者胃腸道功能障礙及對策第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見ESICM(2012)一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀 1、返流、嘔吐 2、腹瀉 3、胃潴留 4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道功能障礙第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胃腸損傷急性胃腸損傷(AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級： AGI 級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險) AGI 級(胃腸道功能障礙) AGI 級(胃腸道功能衰竭) AGI 級(胃腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙)第三張，PP

2、T共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胃腸損傷AGI 級： 有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時性和自限性特點(diǎn)。AGI 級的處理： 1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胃腸損傷AGI 級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。AGI 級的處理： 1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)。 3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，

3、或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。 4、胃癱者，促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胃腸損傷AGI 級： 治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。AGI 級的處理： 1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。 3、避免給予時期的腸外營養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。 4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胃腸損傷AGI 級： AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)

4、行性惡化，隨時有生命危險。AGI 級的處理： 保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹腔內(nèi)高壓指6h內(nèi)至少兩次測量腹腔內(nèi)壓(IAP）12mmHg，或24小時中IAP至少4次測量的平均值12mmHg。IAH的處理： 1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。 2、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。 3、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。 4、床頭抬高超過20度是IAH發(fā)展的額外危險因素(2C)。 5、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)

5、。第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征(ACS) 指IAP持續(xù)增高，6h內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腹腔間隔室綜合征ACS的處理： 1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。 當(dāng)前推薦：在其他治療無效時，對ACS患者進(jìn)行救生的外科減壓介入治療(1D)；對于存在多個IAH/ACS危險因素患者在進(jìn)行剖腹手術(shù)時，可給予預(yù)防性減壓措施(1D)。 2、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步

6、發(fā)展(1C)。第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀-返流嘔吐1、返流、嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論量的多少。 返流、嘔吐的處理： 、嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。 、改鼻胃管為鼻腸管或胃、腸造瘺。 、減少輸入量或更換EN制劑。 、嚴(yán)重者停用EN，必要時行胃腸減壓。第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸返流接受機(jī)械通氣的ICU患者之前喂養(yǎng)期間胃內(nèi)pH2.11.22.31.8P=0.013膽汁酸濃度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀胃潴留2、

7、胃潴留：單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml。 當(dāng)胃內(nèi)殘留物超過200ml時，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在超過200-500ml時不應(yīng)擅自停止EN。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，ESICM腹部問題工作小組仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀胃潴留胃潴留的處理： 1、推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西少比利(1B)。 2、不推薦常規(guī)使用胃腸動力藥物(1A)。 3、針灸可促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃排空的恢復(fù)(2B)。 4、盡可能避免或減少阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。 5、如果單次殘留超過5

8、00ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D) 。極少病例中幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月十二指腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響6h研究(n=13)，整蛋白配方 *p0.05基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.09.2508.0184.0*胰蛋白酶U/h1342247173淀粉酶Ku/h9.66.633.213.8第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.09.247.510.7胰蛋白酶U/h1342211916淀粉酶Ku/h

9、9.66.627.06.3屈氏韌帶遠(yuǎn)端40-60cm，予消化配方(n=9)第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者的營養(yǎng)支持結(jié)論必要腸內(nèi)優(yōu)于腸外鼻胃管途徑無效且有風(fēng)險鼻十二指腸管飼途徑并無優(yōu)勢首選屈氏韌帶后空腸營養(yǎng)，可與胃腸減壓并用第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀腹瀉3、腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，且量200-250克。腹瀉的處理： 、對癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官(1D)；糾正發(fā)病因素。 、減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維，延長食物轉(zhuǎn)運(yùn)時間(1C)。 、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉

10、首選口服萬古霉素，而非甲硝唑(2C)。第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生理性和病理性腹瀉的鑒別生理性病理性大便性狀黃色稀便，可能帶有少許粘液灰黃色或帶血便，有大量粘液，有時混有腸粘膜大便味道平常臭味腥臭味大便檢菌球桿菌比例正常(桿菌占優(yōu))、沒有真菌球菌明顯增多或球菌占優(yōu)、有真菌大便培養(yǎng)正常菌群以球菌或真菌為主的多種致病菌大便常規(guī)正常有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞腹部癥狀基本正?；蛴懈姑浀粐?yán)重腹脹較重(IAH、ACS)腸鳴音減弱或消失，甚至有腹膜炎第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生理性和病理性腹瀉的處理生理性病理性一般處理正常進(jìn)食，如果腹瀉嚴(yán)重可減少或暫停EN往往需要

11、禁食并做胃腸減壓藥物應(yīng)用收斂藥：如思密達(dá)或生長抑素不能用收斂藥，可以口服萬古霉素、甲硝唑及抗真菌治療全身治療一般不需要，靜脈抗生素一般不需要停用盡量停用靜脈抗生素，嚴(yán)重者手術(shù)治療第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹瀉的預(yù)防與治療膳食纖維避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群護(hù)止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀胃腸道出血4、胃腸道出血：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液，胃內(nèi)容物或糞便搶等肉眼可見來證實。胃腸道出血的處理： 、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動

12、性大出血時，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇(2C)。 、推薦早期(24h內(nèi))上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急(12h之內(nèi))的干預(yù)(2C)。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀胃腸道出血胃腸道出血的處理： 、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用(1A)。 、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性者，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，需結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法(2C)。 、內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)(2C)。第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀下消化道麻痹5、下消化道麻痹

13、(麻痹性腸梗阻)： 指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少3d肛門停止排便，腸鳴音存在或者消失，同時需排除機(jī)械性腸梗阻。第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胃腸道癥狀下消化道麻痹下消化道麻痹處理： 1、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物)和糾正損害腸動力的因素(1C)。 2、能便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)。 3、促動力藥物如嗎丁啉、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道，而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動力，盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥因作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)。第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月營養(yǎng)開始的時間(1)ENASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:-早期EN(12to24h)大損傷之后時期開始EN可減輕急性反應(yīng) EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少 開始EN的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要 總液體的10%-25%(約500ml)就可以保護(hù)腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的能透性)第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期EN輸注的具體要求1、濃度-不能過高(開始可以用水)2、速度-不能過快(起始速度30ml/h，持續(xù)滴注)3、溫度-不能過低(稍高于入口溫度)4、量-不能過大(起始200ml/d) 逐漸增加EN輸注的速度和量第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期EN

15、的基礎(chǔ)(1)恢復(fù)腸道的功能1、糾正原發(fā)病、控制感染，盡快恢復(fù)胃腸道血液灌注。2、糾正水電、酸堿紊亂(尤其是糾正低鉀)。3、對胃腸蠕動差者應(yīng)用胃腸動力藥，如胃復(fù)安、紅霉素和嗎丁啉等；對腹脹、便秘者應(yīng)用大黃、灌腸、口服香油。4、針灸、穴位按摩或注射。5、有手術(shù)指征者如機(jī)械性腸梗阻等應(yīng)該考慮手術(shù)治療。6、減少或停用損害消化道功能的藥物，包括抗生素、阿片類和兒茶酚胺類藥物和阿司匹林(粉碎)等。7、補(bǔ)充乳霉桿菌、雙歧桿菌及胃腸細(xì)胞營養(yǎng)劑-谷氨酰胺。第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期EN的基礎(chǔ)(2)嚴(yán)密監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容包括： 1、一般監(jiān)測：有否腹脹、腹痛、返流、誤吸和嘔吐；大便的情況，包括

16、次數(shù)和性狀；呼吸循環(huán)情況；患者體位、體溫及相關(guān)生化檢查等。 2、營養(yǎng)液輸注監(jiān)測：速度、濃度、量和溫度。 3、特殊監(jiān)測：對腹脹患者應(yīng)常規(guī)動態(tài)監(jiān)測IAP，有條件最好監(jiān)測胃粘膜內(nèi)pHi。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持開始的時間(2)-PN方法：隨機(jī)、多中心試驗，對入住ICU的重癥患者進(jìn)行早期PN(歐洲指南)和晚期PN(美國和加拿大指南)以補(bǔ)充EN不足的效果比較。早期組：2312例患者，入住ICU后48h內(nèi)開始PN治療；晚期組：2328例患者，入住ICU的前8d不啟用PN；兩組其他臨床資料基本一致，具有可比性；兩組均應(yīng)用了一個早期開始EN的方案，并應(yīng)用胰島素以控制血糖。第三

17、十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持開始的時間(2)-PN結(jié)果：晚期組較早期組活著出院的可能性相對增加了6.3%。兩組的ICU內(nèi)死亡率、院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似。與早期組相比，晚期組感染率較低(26.2%對22.8%P=0.008)、膽汁淤積率較低(P0.001)。晚期組需要2d以上機(jī)械通氣的患者比例相對下降了9.7%(P=0.006)、腎替代療法的持續(xù)時間減少了3d(P=0.008)，費(fèi)用平均減少了1110歐元(P=0.04)。結(jié)論：較早期PN，晚期PN患者恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少。第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)1、AGI為重癥胃腸功能障礙的最主要類型， AGI 級可以給予正常EN， AGI 級也可以