連續(xù)性血液凈化治療之基本概念與原理

1、關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理1第一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述二、清除機(jī)制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式四、其他相關(guān)概念第二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3第一部分 概念及概述第三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4CBP的概念CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過(guò)多的水分。第四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5起源及發(fā)展史第五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6起源及發(fā)展史第六張

2、，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7起源及發(fā)展史第七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8起源及發(fā)展史第八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切第九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10CBP的優(yōu)點(diǎn)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除

3、毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。有利于營(yíng)養(yǎng)和支持治療 。第十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11CBP包括一系列的治療方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 第十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12與CBP有關(guān)的英文縮寫(xiě)HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過(guò)UF：ultrafiltration超濾A：absorption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動(dòng)

4、脈V：venous 靜脈HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血漿第十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13CBP包括一系列的治療方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過(guò)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附第十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14透析模式：血液

5、透析 血液濾過(guò) 超濾 吸附血管通路：動(dòng)脈-靜脈 靜脈-靜脈第十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15第十五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16第二部分 清除機(jī)制第十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17CBP的清除機(jī)制溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（absorption）水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透 （）第十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18溶質(zhì)的清除第十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最

6、終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜第十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20彌散模式圖第二十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中多采用合成膜第二十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22對(duì)流模式圖第二十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分

7、子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式back第二十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中第二十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25吸附模式圖第二十五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26全血吸附第二十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27血漿吸附第二十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28全血與血漿

8、對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第二十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第二十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動(dòng)。 滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。第三十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31第三部分 CVVH、CV

9、VHD、 CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式第三十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32CVVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)HF：模擬正常人腎小球的濾過(guò)原理（血液濾過(guò)器），以對(duì)流的方式濾過(guò)清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過(guò)。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點(diǎn)是較HD有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。第三十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h

10、)Post-filter replacement fluid第三十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過(guò)機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）血液濾過(guò)器置換液管路第三十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35床邊CRRT機(jī)多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無(wú)透析液裝置第三十五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36血液濾過(guò)器高通量血液濾過(guò)器。中空纖維型血液濾過(guò)器 濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過(guò)率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜

11、。第三十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37置換液概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無(wú)菌、無(wú)致熱原！第三十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月38實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第三十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39置換液離子濃度mEp/L第三十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜

12、脈管道中輸入第四十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋，可減少置換液量（2030L/次），溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無(wú)特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋第四十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42第四十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43

13、第四十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月44CVVH管路血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵 置換液泵置換液 廢液肝素泵 濾器 超濾泵漏血檢測(cè)裝置超濾壓監(jiān)測(cè) 靜脈壓監(jiān)測(cè) 空氣捕捉器和檢測(cè)器空氣檢測(cè)夾第四十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過(guò)半透 膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜 兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分 子清除至體外。通過(guò)彌散的原理清除溶質(zhì)通過(guò)超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡第四十五張，PP

14、T共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46血液透析裝置：血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路第四十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)第四十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過(guò)功能應(yīng)用對(duì)流的原理來(lái)清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過(guò)彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì).臨床報(bào)告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血

15、透組高，且在營(yíng)養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢(shì) 第四十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月49透析器與濾器低通纖維素膜的特點(diǎn)生物相溶性差不能杜絕液中細(xì)菌進(jìn)入血液中，即反超現(xiàn)象。無(wú)吸附功能。對(duì)中分子清除能力差。高通合成膜的特點(diǎn)較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強(qiáng)的吸附能力（如AN69膜）。對(duì)中分子物質(zhì)的清除率高。第四十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50IHD與CBP常用的治療參數(shù) IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量 250350 150200 透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治療時(shí)間34h24h/d 膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10

16、301535（CVVH）凈超濾量103012尿素清除率2002501535第五十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51CVVHDF 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)概念：CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過(guò)膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無(wú)法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。第五十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52CVVHDF結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過(guò)超濾清除液體需要置換液和透析液第五十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月53QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(

17、0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第五十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月54血液透析濾過(guò)原理圖第五十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution第五十五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56SCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無(wú)明顯的對(duì)流

18、清除溶質(zhì)無(wú)需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無(wú)腎衰竭) 包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過(guò)多第五十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過(guò)多,無(wú)溶質(zhì)清除第五十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對(duì)流對(duì)流對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流 彌散對(duì)流血管通路靜靜動(dòng)靜靜靜動(dòng)靜靜靜動(dòng)靜靜靜泵驅(qū)動(dòng)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有超濾率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 00010001000100

19、01000置換量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 彌散0001416141618201820對(duì)流 2571015172525101013各種CBP技術(shù)的主要特征第五十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月59其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過(guò)CPFA：連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP） 血漿置換（SPE） 免疫吸附（IA） 雙重血漿濾過(guò)（DFPP） 1.應(yīng)用高通量濾器2.彌散、對(duì)流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個(gè)泵控制超濾率5.不用置換液1.每天置換液輸入量超過(guò)50L2.增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性

20、3.炎癥介質(zhì)清除率高1.血漿濾過(guò)器分離血漿2.濾過(guò)的血漿進(jìn)入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi)第五十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-flux HD第六十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月61血液灌流原理圖第六十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月62血漿置換原理圖第六十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月63血液雙重濾過(guò)原理圖第六十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月64血漿吸附原理圖第六十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物

21、白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十五張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十六張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月67血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿

22、置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十七張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月68血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十八張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月69血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十九張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月70血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化

23、學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第七十張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月71第五部分 其它相關(guān)概念第七十一張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月72透析率：評(píng)價(jià)透析器的效果超濾率：評(píng)價(jià)濾器的效果影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對(duì)分子量、膜阻力 血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對(duì)流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動(dòng)力學(xué) 溫度第七十二張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月73纖維膜和合成膜的比較第七十三張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月74 纖維膜 合成膜第七十四張，PPT共八十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月75有關(guān)膜器的相關(guān)