壓瘡護(hù)理之疼痛評估及護(hù)理 課件

1、壓瘡疼痛評估與護(hù)理 厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世 壓瘡的分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 Unstageable期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等） 引言 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：在III和IV壓瘡患者中約有87.5%的在更換敷料時(shí)主訴有疼痛； 84.4%的壓瘡患者主訴在休息時(shí)也有疼痛； 其中 18%疼痛難忍； 50%的壓瘡患者無論是在更換敷料還是休息時(shí)都存

2、在疼痛。 - 2013版中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見 壓瘡會(huì)產(chǎn)生痛感！ 疼痛是由組織損傷或潛在的組織損傷所引起的 不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。世界傷口愈合協(xié)會(huì)對傷口疼痛定義為： 與開放性皮膚損傷直接相關(guān)的一種不良癥狀和 不愉快的經(jīng)歷。疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛是患者最恐懼的癥狀之一疼痛得不到緩解： 將令患者感到不適，并極大影響他們的活動(dòng)積極性，與家人和朋友的交往，以及整體生活質(zhì)量。疼痛得不到有效控制： 睡眠的影響、食欲的下降、免疫力下降導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致患者自殺的原因之一 疼痛的評估疼痛治療第一步： 評估發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的部位、程度和性質(zhì) -以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 -以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全

3、過程 - 評估療效，調(diào)整方案 -了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础＃╒isual analogue scale, VAS） 視覺模擬量表 完全 非常疼痛 不痛 無法忍受 無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10使患者睡眠受到影響-中度疼痛 疼痛使患者無法睡眠-重度疼痛3.數(shù)字評分法（Numeric rating scale, NRS）很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服的臉；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭114.面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-

4、R)目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺5.長海痛尺我們的疼痛評估尺特殊情景言語交流能力逐漸衰退：老年患者過于虛弱的患者麻醉恢復(fù)期：殘留藥物作用無法做出言語反應(yīng)鎮(zhèn)靜中14疼痛的生理反應(yīng)（各系統(tǒng)，姿勢，哭泣，呻吟等）；包括5個(gè)子項(xiàng)目，單項(xiàng)0-2分，總分：0-10分；適用于無法配合完成護(hù)理評估的成人；不適用人工氣道患者。行為學(xué)疼痛評估工具患者，男，81歲腦梗伴期壓瘡 分值項(xiàng)目012臉部肌肉、表情臉部肌肉放松臉部肌肉緊張，皺眉、臉部肌肉扭曲經(jīng)?；蛞恢卑櫭迹o咬牙床休息安靜、表情安詳、肢體活動(dòng)正常偶然有些休息不好，并改變體位經(jīng)常休息不好，頻繁改變體位，如改變頭部、四肢體位肌緊張肌張力正常，肌肉放松肌張力增加

5、，手指或腳趾屈曲肌肉僵硬發(fā)聲無異常發(fā)聲偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣、或啜泣聲頻繁或持續(xù)的發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲安撫滿足的、放松的通過談話、分散注意力得到了安撫很難通過撫摸、談話得到安撫行為疼痛評估量表功能活動(dòng)評分法Functional activity score FAS評估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活動(dòng)或進(jìn)行物理治療時(shí)疼痛對功能活動(dòng)的影響主要適用于急性疼痛的評估FAS評分標(biāo)準(zhǔn)：A -未受限：功能活動(dòng)未因疼痛受限B -輕中度受限：功能活動(dòng)因疼痛輕中度受限C -重度受限：功能活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限疼痛評估的原則 01.應(yīng)該對所有患者進(jìn)行疼痛評估 02.自我報(bào)告是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn) 03.對于找不

6、到確切病因的疼痛，不能簡單的歸為患者的心理因素1. 患者有得到恰當(dāng)疼痛評估和治療的權(quán)利3.即使沒有生理上的誘因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主訴 Description of the contents41患者主訴出現(xiàn)新的疼痛3對于一些長時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評估2鎮(zhèn)痛治療開始前動(dòng)態(tài)評估疼痛鎮(zhèn)痛治療措施達(dá)到峰值效果后如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘局部評估傷口類型：壓瘡感染傷口部位：左臀部傷口大?。?cm8cm2cm 壓瘡分期：期壓瘡傷口組織類型：100%黃期 滲液：大量膿性滲液氣味：臭潛行：無傷口周圍皮膚：浸漬疼痛：疼痛評分6分。壓瘡疼痛的評估1.對壓瘡

7、患者治療前后進(jìn)行疼痛評分，并記錄結(jié)果。2.使用選擇疼痛評估工具時(shí)，要考慮到患者的認(rèn)知能力。3.若患者反應(yīng)隨時(shí)間推移疼痛強(qiáng)度加大，則需要對壓瘡的惡化或可能存在的感染加以評估。4.評估壓瘡疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。1.壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注。2.若患者愿意，鼓勵(lì)將調(diào)整體位作為減輕疼痛的手段。3.傷口清洗接近人體溫度，有利于減輕換藥時(shí)疼痛感受。4.更換敷料時(shí)，盡量避免使用能夠引起疼痛的或引起疼痛較小的敷料。如果條件允許可以使用含布洛芬類敷料。 (應(yīng)考慮使用水膠體，水凝膠，藻類敷料，高分子膜材料，泡沫及軟硅膠傷口敷料，來處理疼痛性壓瘡。推薦使用更換敷料頻率較低的傷口敷料。)壓瘡疼痛的管理新型輔料的選擇藻酸鹽銀離子:控制感染泡沫貼:吸收大量滲液透明貼：改善微循環(huán)，增強(qiáng)皮膚屏障油紗:保持傷口濕潤環(huán)境清創(chuàng)膠:清除腐爛組織5.考慮使用非藥物疼痛處理方案來減輕壓瘡相關(guān)疼痛。6.根據(jù)世界衛(wèi)生組織階梯給藥止痛方案，按合適的劑量按時(shí)使用止痛藥物來控制慢性疼痛。7.在任何可能引起疼痛的治療期間，鼓勵(lì)患者提出“暫?！币蟆函徧弁吹墓芾頊p輕操作所致的疼痛1.使用充分的疼痛控制手段，包括額外給予止痛藥，然后再開始傷口護(hù)理操作。2.局部使用阿片類藥