老年人護理需求評價表

1、老年人日常生活活動能力評估表科別： 床號：姓名： 性別： 年齡：住院號:評估項目具體評價指標及分值分值1.臥位狀態(tài) 左右翻身0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況2.床椅轉移0分個體可以獨立地完成床椅轉移1分個體在床椅轉移時需要他人監(jiān)控或指導2分個體在床椅轉移時需要他人小量接觸式幫助3分個體在床椅轉移時需要他人大量接觸式幫助4分個體在床椅轉移時完全依賴他人3.平地步行0分個體能獨立平地步行50位右，且無摔倒風險1分 個體能獨立平地步行50位右，但存在摔倒風險，需要他 人監(jiān)控，或使

2、用拐杖、助行器等輔助工具2分個體在步行時需要他人小量扶持幫助3分個體在步行時需要他人大量扶持幫助4分無法步行，完全依賴他人4.非步行移動0分個體能夠獨立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到B也1分個體使用輪椅（或電動車）從 刖移動到弛時需要監(jiān)護或指導2分個體使用輪椅（或電動車）從 刖移動到弛時需要小量接觸式幫助3分個體使用輪椅（或電動車）從 刖移動到弛時需要大量接觸式幫助4分個體使用輪椅（或電動車）時完全依賴他人5.活動耐力0分 正常完成日常活動，無疲勞1分 正常完成日?；顒虞p度費力，有疲勞感2分 完成日?；顒颖容^費力，經(jīng)常疲勞3分 完成日?；顒邮仲M力，絕大多數(shù)時候都很疲勞1評估項目具體評價指

3、標及分值分值4分 不能完成日?；顒?，極易疲勞6.上下樓梯0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況7.食物攝取0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分需要喂食，喂食量超過一半4分完全需要幫助，或更嚴重的情況8.修飾：包括刷 牙、漱口、洗臉、 洗手、梳頭0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況9.穿/脫上衣0分不需要幫

4、助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況10.穿/脫褲子0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況11.身體清潔0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況評估項目具體評價指標及分值分值12.使用廁所0分不需要幫助1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 需要他人動手幫助，

5、但以自身完成為主3分 主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用藥物0分能自己負責在正確的時間服用正確的藥物1分在他人的語言指導卜或照看下能夠完成2分 如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥4分 完全不能自行服用約物上述評估項目總分為60分，本次評估得分為 分評估者：年 月 日老年人精神狀態(tài)與社會參與能力評估表科別： 床號：姓名：

6、性別： 年齡：住院號:評估項目具體評價指標及分值分值1.時間定向0分 時間觀念（年、月、日、時）清楚1分 時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天2分 時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或卜午5分無時間觀念2.空間定向0分 可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分 可單獨來往于近街， 知道現(xiàn)住地的名稱和方位， 但不知回家路線2分只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分 只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位5分不能單獨外出3.人物定向0分知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨

7、陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分 只知家中親密近親的關系， 不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分 只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系， 不辨輩份3分只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人5分只認識保護人，不辨熟人和生人4.記憶0分總是能夠保持與社會、年齡所適應的長、短時記憶，能夠完整的回憶1分 出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信息，3個詞語經(jīng)過5分鐘后僅能回憶0-1個）2分 出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶， 不記評估項目具體評價指標及分值分值得上一頓飯吃了什么）3分出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠期記憶，不記得自己的老朋

8、友）5分記憶完全紊亂或完全不能對既往事物進行正確的回憶5.攻擊們?yōu)?分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分 過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)6.抑郁癥狀0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分 過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)7.強迫行為0分無強迫癥狀（如反復洗手、關門、上廁所等）1分 每月有1-2次強迫行為2分母周后1-2次強迫行為3分 過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)8.財務管理0分金錢的管理、支配、使用，能獨立完成1分 因擔心算錯，每月管理約 1000元2分因擔心算錯，每月管理約 300元3分 接觸金錢機會少，主要由家屬代管5分完全

9、不接觸金錢等上述評估項目總分為40分，本次評估得分為 分評估醫(yī)生：年月日老年人感知覺與溝通能力評估表科別： 床號：姓名： 性別： 年齡：住院號:評估項目具體評價指標及分值分值1.意識水平0分未枕清醒，對周圍環(huán)境警覺1分 嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其 肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止 刺激后又繼續(xù)入睡2分 昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈 的刺激時可用短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問， 當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應 （若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）

10、2.視力（若平日帶老花 鏡或近視鏡，應 在佩戴眼鏡的情 況下評估）0分 視力完好，能看清書報上的標準字體1分視力有限，看不清報紙標準字體，但能辨認物體2分辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀3分沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動3.聽力（若平時佩戴助 聽器，應在佩戴 助聽器的情況下 評估）0分可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分 正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境、大聲說話或 語速很慢，才能聽到3分完全聽不見4.溝通交流（包括非語言溝 通）0分無困難，能與他人正常溝通和交流1分 能夠表達自己的需要或理解別人的話，但需要增加時間或

11、給予幫助2分 勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當3分不能表達需要或理解他人的話上述評估項目總分為12分，本次評估得分為 分評估者：年 月日人民醫(yī)院老年人能力評估表科別： 床號：姓名： 性別： 年齡：住院號:日常生活 活動能力精神狀態(tài)與社會參與能力感知覺與溝通能力0分1-8分9-24 分25-40 分0分1-4分5-8分9-12 分0分完好完好輕度受損輕度受損完好完好輕度受損輕度受損1-20 分輕度受損輕度受損中度受損中度受損輕度受損輕度受損中度受損中度受損21-40 分中度受損中度受損中度受損重度受損中度受損中度受損中度受損重度受損41-60 分重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損

12、重度受損重度受損重度受損能力等級評估者日期年月日說明：.本表根據(jù)WHCS際功能、殘疾和健康分類（ICF）、日常生活活動能力評分量表 （ADL、工具性日常生活活動能力量表（IADLs）、簡易智能精神狀態(tài)檢查表 （MMSE、臨床失智評估量表（CDR、Bathel指數(shù)評定量表、護理分級、老年 人能力評估等，結合我國老年人護理特點和部分省市地方實踐經(jīng)驗制定。.根據(jù)對老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力3個維度評估的評分情況，將老年人能力評定為4個等級，即完好、輕度受損、中度受損、重度受損。.先根據(jù)日常生活活動能力得分情況確定區(qū)間，再分別結合精神狀態(tài)與社會參與能力 以及感知覺

13、與溝通能力得分情況確定老年人能力等級，以最嚴重的老年人能力等級為 準。.老年醫(yī)學科所有60歲及以上住院患者均需進行評估。老年綜合征罹患情況評估表科別： 床號：姓名： 性別： 年齡：住院號:1.跌侄J （30天內(nèi)）口無有7.多重用藥口無有2.澹安（30天內(nèi)）口無有8.癡呆口無有3.慢性疼痛口無有9.失眠癥口無有4.老年帕金森綜合征口無有10.尿失禁口無有5.抑郁癥口無有11.壓力性損傷口無有6.暈厥（30天內(nèi)）口無有12.其他（請補充）評估醫(yī)生：日期：年月日老年人護理需求等級評定表護理需求等級維度老年人能力分級老年綜合征罹患項數(shù)0級（能力完好）完好1-2項1級（輕度失能）完好3-5項輕度受損1-

14、2項2級（中度失能）輕度受損3-5項中度受損1-2項3級（重度失能）中度受損3-5項重度受損1-2項4級（極重度失能）重度受損3-5項/5項以上護理需求等級：醫(yī)生/護士簽名：說明：根據(jù)老年人能力分級和老年綜合征罹患項數(shù)兩個維度評估情況，將護理需求等 級分為5個等級，即0級（能力完好）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重 度失能）、4級（極重度失能）。吞咽功能評估表科別： 床號：姓名： 性別： 年齡：住院號:1、方法：30ml溫水讓患者“像平常一樣啃下”，觀測飲水時間、情況項目時間項目時間5秒以內(nèi)5秒以上可以一次喝完，無噎嗆（1級）分兩次喝完，無噎嗆（2級）能一次喝完，但有嗆噎（3級）分兩次以上喝完，有嗆噎（4級）頻繁嗆咳，難以喝完（5級）2、如果不能進行上述飲水測試，是否有卜列情況：？安置胃管或者PE（?未經(jīng)口進食？未能測試但是進食觀察正常？進食觀察有嗆咳？昏迷或者意識不清楚3、最