中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書

1、附件2編號(hào):號(hào)：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書申報(bào)項(xiàng)目名稱：申報(bào)項(xiàng)目類別：中醫(yī)口 民族醫(yī)口 民間醫(yī)藥申報(bào)單位名稱：（蓋章） 申報(bào)單位類別:政府舉辦 口非政府舉辦口項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：?jiǎn)挝煌ㄓ嵉刂罚簡(jiǎn)挝秽]政編碼：電話：?jiǎn)挝粋髡妫弘娮余]件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局二0一二年十月制一、流派傳承情況（一）流派基本情況流派名稱歷史沿革 發(fā)展現(xiàn)狀 學(xué)術(shù)影響傳承脈絡(luò)歷代代表 性傳承人 及代表性 著作論文簡(jiǎn)介流派 學(xué)術(shù)思想 特色技術(shù)簡(jiǎn)介（二）流派診療特色流派診療類別學(xué)說診法治法內(nèi)外婦兒 口針口推口骨傷口皮膚口五官其它：流派優(yōu)勢(shì)病種（3項(xiàng)以上）診療特色（理法方 藥、方案、技術(shù)）傳承單位 及傳承

2、人優(yōu)勢(shì)病種 診療率年診治 人次（三）流派相關(guān)研究研究項(xiàng)目（名稱、起止時(shí)間、立項(xiàng)來源、承擔(dān)單位、負(fù)責(zé)人）有關(guān)成果獎(jiǎng)勵(lì)（成果名稱、時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)名稱、等級(jí)、頒獎(jiǎng)部門、完成單位、完成人）流派技術(shù)推廣應(yīng)用情況（名稱、起止時(shí)間、效果、單位、負(fù)責(zé)人）知識(shí)產(chǎn)權(quán)/發(fā)明專利（名稱、申請(qǐng)/頒證時(shí)間、授權(quán)部門、申請(qǐng)人/發(fā)明人）流派相關(guān)論文論著（刊名或出版社、題目或書名、發(fā)表或出版時(shí)間、第一作者（或通訊作者）/主編（或副主編）及其所在單位）以流派特色診療為主體的臨床路徑、診療規(guī)范、診療指南（制訂/頒布時(shí)間、名稱、頒布單位、制訂單位）（四）代表性傳承人（可多位） 口項(xiàng)目負(fù)責(zé)人口分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月健康狀況身份證號(hào)民

3、族學(xué)歷/學(xué)位所在單位現(xiàn)出診單位地址及郵編手 機(jī)從事臨床 年限技術(shù)職務(wù)及獲得時(shí)間臨床專業(yè)/專科特色優(yōu)勢(shì) 病種目前周門診次數(shù)/人數(shù)目前周查房次數(shù)/人數(shù)在傳承譜系中所屬代數(shù)（）代傳承起始時(shí)間在學(xué)術(shù)組織或社會(huì)團(tuán)體（曾）主要任職情況學(xué)習(xí)、跟師、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間、所在單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳 承及推 廣應(yīng)用 情況（包 括學(xué)術(shù) 思想、臨 床經(jīng)驗(yàn)、 優(yōu)勢(shì)病 種）（五）主要傳承人（可多位） 口項(xiàng)目負(fù)責(zé)人口分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月健康狀況身份證號(hào)民族學(xué)歷/學(xué)位所在單位現(xiàn)出診單位地址及郵編手 機(jī)從事臨床 年限技術(shù)職務(wù) 及獲得時(shí)間臨床 專業(yè)/?？铺厣珒?yōu)勢(shì) 病種目前周門診 次數(shù)/人數(shù)目前周查

4、房 次數(shù)/人數(shù)在傳承譜系中所屬代數(shù)（）代傳承起始時(shí)間在學(xué)術(shù)組織或社會(huì)團(tuán)體（曾）主要任職情況學(xué)習(xí)、跟師、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間、所在單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳承 及推廣應(yīng) 用情況 （包括學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng) 驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)病種）（六）主要參加人員姓名性別學(xué)歷職稱職務(wù)單位部門項(xiàng)目分工年工作 月數(shù)簽名二、申報(bào)單位綜合情況（聯(lián)合申報(bào)單位亦須填報(bào)）口申報(bào)單位聯(lián)合申報(bào)單位單位名稱單位類別級(jí)別單位代碼單位法人手機(jī)分管負(fù)責(zé)人主管部門聯(lián)系人電話/傳真財(cái)務(wù)部門聯(lián)系人電話/傳真診療場(chǎng)所有 無年門診量人次年出院人次人次流派相關(guān)技術(shù)平臺(tái)（工作室/研究室/實(shí)驗(yàn)室/學(xué)科/?？疲▽２。?優(yōu)勢(shì)?？频龋┟Q及類別負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)

5、單位起止時(shí)間三、流派工作室建設(shè)規(guī)劃（一）建設(shè)內(nèi)容項(xiàng)目概要（包括：背景、目標(biāo)、主要內(nèi)容、預(yù)期成效等，300字左右）具體內(nèi)容（包括：目標(biāo)、實(shí)施方案、內(nèi)容、路線和方法；擬解決的流派發(fā)展關(guān) 鍵問題；可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及避免、解決風(fēng)險(xiǎn)的措施；預(yù)期成果）（二）進(jìn)度安排（按半年劃分工作節(jié)點(diǎn)）起止時(shí)間階段目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容階段考核指標(biāo)（三）經(jīng)費(fèi)預(yù)算金額單位:萬元預(yù)算項(xiàng)目心.曰 數(shù)量單價(jià)總額備注/計(jì)算依據(jù)一、學(xué)術(shù)整理二、人才培養(yǎng)三、推廣應(yīng)用四、條件建設(shè)五、其他費(fèi)用總計(jì)預(yù)算編制人（簽名） 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人（簽名） 四、申報(bào)意見申報(bào)單位意見同意申報(bào)法定代表人（簽名）：?jiǎn)挝唬ㄓ≌拢耗?月日國(guó)家中醫(yī)藥管理局專家組評(píng)審意見年 月 日

6、專家組成員及簽名姓名單位職稱簽名國(guó)家中醫(yī)藥管理局意見（簽章）年 月日附：中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書填報(bào)說明總體要求一、本著實(shí)事求是的原則，按照表中要求及填報(bào)說明，如實(shí) 完整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，表述準(zhǔn)確，簡(jiǎn)明扼要。二 申報(bào)書紙質(zhì)文本報(bào)送國(guó)家中醫(yī)藥管理局一式6份，采用 A4紙（正文字體“小四”）打印。電子文本發(fā)至郵箱 .cn。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須確保紙質(zhì)與電子文本的一致性，郵件主題為“xx?。▍^(qū)、市）xx流派傳承工作室建設(shè) 項(xiàng)目申報(bào)書。三、封面采用普通紙質(zhì)材料，請(qǐng)勿采用膠圈、文件夾等帶有 突出棱邊的裝訂方式。封面部分一、編號(hào)：由國(guó)家中醫(yī)藥管理局填寫。二、序號(hào)：由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核后，按排序填寫

7、。三、申報(bào)項(xiàng)目名稱：流派名稱按所屬地區(qū)加姓氏與科別或所 屬地區(qū)加學(xué)說或診法或治則治法等約定俗成的習(xí)慣及特征填寫， 全稱為次乂乂流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”。四、申報(bào)項(xiàng)目類別、單位類別:請(qǐng)選擇在相應(yīng)類別后打V”。五、申報(bào)單位名稱：需在紙質(zhì)文本上按要求加蓋申報(bào)單位 公章。六、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：原則上應(yīng)由代表性傳承人擔(dān)任；代表性傳 承人因客觀原因不能擔(dān)任的，可由主要傳承人擔(dān)任，但須綜合考 量其學(xué)術(shù)水平、年齡、與流派淵源、從醫(yī)經(jīng)歷、組織能力等多方 因素，并應(yīng)得到代表性傳承人及省級(jí)中醫(yī)藥管理部門認(rèn)可。七、單位負(fù)責(zé)人：應(yīng)填寫申報(bào)單位的主要負(fù)責(zé)人。表格部分一、本項(xiàng)目建設(shè)周期為3年，自2013年1月至2015年12月。二、流派基本情況：應(yīng)體現(xiàn)流派歷史發(fā)展的延續(xù)性及目前發(fā) 展現(xiàn)狀。三、流派診療特色：流派特色優(yōu)勢(shì)病種情況填報(bào)2011年的 數(shù)據(jù)。四、流派相關(guān)研究成果：填寫2000年以后數(shù)據(jù)。五、代表性傳承人及主要傳承人：流派相關(guān)成果填寫2000 年以后數(shù)據(jù)。六、申報(bào)單位綜合情況：年門診量及年出院人次以2011年 數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。七、代表性傳承人：有關(guān)條