中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目申報書

1、附件2編號:號：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目申報書申報項目名稱：申報項目類別：中醫(yī)口 民族醫(yī)口 民間醫(yī)藥申報單位名稱：（蓋章） 申報單位類別:政府舉辦 口非政府舉辦口項目負責人：單位負責人：單位通訊地址：單位郵政編碼：電話：單位傳真：電子郵件：國家中醫(yī)藥管理局二0一二年十月制一、流派傳承情況（一）流派基本情況流派名稱歷史沿革 發(fā)展現(xiàn)狀 學術影響傳承脈絡歷代代表 性傳承人 及代表性 著作論文簡介流派 學術思想 特色技術簡介（二）流派診療特色流派診療類別學說診法治法內(nèi)外婦兒 口針口推口骨傷口皮膚口五官其它：流派優(yōu)勢病種（3項以上）診療特色（理法方 藥、方案、技術）傳承單位 及傳承

2、人優(yōu)勢病種 診療率年診治 人次（三）流派相關研究研究項目（名稱、起止時間、立項來源、承擔單位、負責人）有關成果獎勵（成果名稱、時間、獎勵名稱、等級、頒獎部門、完成單位、完成人）流派技術推廣應用情況（名稱、起止時間、效果、單位、負責人）知識產(chǎn)權/發(fā)明專利（名稱、申請/頒證時間、授權部門、申請人/發(fā)明人）流派相關論文論著（刊名或出版社、題目或書名、發(fā)表或出版時間、第一作者（或通訊作者）/主編（或副主編）及其所在單位）以流派特色診療為主體的臨床路徑、診療規(guī)范、診療指南（制訂/頒布時間、名稱、頒布單位、制訂單位）（四）代表性傳承人（可多位） 口項目負責人口分項目負責人姓名性別出生年月健康狀況身份證號民

3、族學歷/學位所在單位現(xiàn)出診單位地址及郵編手 機從事臨床 年限技術職務及獲得時間臨床專業(yè)/?？铺厣珒?yōu)勢 病種目前周門診次數(shù)/人數(shù)目前周查房次數(shù)/人數(shù)在傳承譜系中所屬代數(shù)（）代傳承起始時間在學術組織或社會團體（曾）主要任職情況學習、跟師、工作簡歷起止時間、所在單位、指導老師、學習/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳 承及推 廣應用 情況（包 括學術 思想、臨 床經(jīng)驗、 優(yōu)勢病 種）（五）主要傳承人（可多位） 口項目負責人口分項目負責人姓名性別出生年月健康狀況身份證號民族學歷/學位所在單位現(xiàn)出診單位地址及郵編手 機從事臨床 年限技術職務 及獲得時間臨床 專業(yè)/專科特色優(yōu)勢 病種目前周門診 次數(shù)/人數(shù)目前周查

4、房 次數(shù)/人數(shù)在傳承譜系中所屬代數(shù)（）代傳承起始時間在學術組織或社會團體（曾）主要任職情況學習、跟師、工作簡歷起止時間、所在單位、指導老師、學習/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳承 及推廣應 用情況 （包括學術思想、臨床經(jīng) 驗、優(yōu)勢病種）（六）主要參加人員姓名性別學歷職稱職務單位部門項目分工年工作 月數(shù)簽名二、申報單位綜合情況（聯(lián)合申報單位亦須填報）口申報單位聯(lián)合申報單位單位名稱單位類別級別單位代碼單位法人手機分管負責人主管部門聯(lián)系人電話/傳真財務部門聯(lián)系人電話/傳真診療場所有 無年門診量人次年出院人次人次流派相關技術平臺（工作室/研究室/實驗室/學科/?？疲▽２。?優(yōu)勢?？频龋┟Q及類別負責人批準

5、單位起止時間三、流派工作室建設規(guī)劃（一）建設內(nèi)容項目概要（包括：背景、目標、主要內(nèi)容、預期成效等，300字左右）具體內(nèi)容（包括：目標、實施方案、內(nèi)容、路線和方法；擬解決的流派發(fā)展關 鍵問題；可能存在的風險及避免、解決風險的措施；預期成果）（二）進度安排（按半年劃分工作節(jié)點）起止時間階段目標、建設內(nèi)容階段考核指標（三）經(jīng)費預算金額單位:萬元預算項目心.曰 數(shù)量單價總額備注/計算依據(jù)一、學術整理二、人才培養(yǎng)三、推廣應用四、條件建設五、其他費用總計預算編制人（簽名） 財務負責人（簽名） 四、申報意見申報單位意見同意申報法定代表人（簽名）：單位（印章）：年 月日國家中醫(yī)藥管理局專家組評審意見年 月 日

6、專家組成員及簽名姓名單位職稱簽名國家中醫(yī)藥管理局意見（簽章）年 月日附：中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目申報書填報說明總體要求一、本著實事求是的原則，按照表中要求及填報說明，如實 完整地填寫各項內(nèi)容，表述準確，簡明扼要。二 申報書紙質(zhì)文本報送國家中醫(yī)藥管理局一式6份，采用 A4紙（正文字體“小四”）打印。電子文本發(fā)至郵箱 .cn。項目負責人必須確保紙質(zhì)與電子文本的一致性，郵件主題為“xx省（區(qū)、市）xx流派傳承工作室建設 項目申報書。三、封面采用普通紙質(zhì)材料，請勿采用膠圈、文件夾等帶有 突出棱邊的裝訂方式。封面部分一、編號：由國家中醫(yī)藥管理局填寫。二、序號：由省級中醫(yī)藥管理部門審核后，按排序填寫

7、。三、申報項目名稱：流派名稱按所屬地區(qū)加姓氏與科別或所 屬地區(qū)加學說或診法或治則治法等約定俗成的習慣及特征填寫， 全稱為次乂乂流派傳承工作室建設項目”。四、申報項目類別、單位類別:請選擇在相應類別后打V”。五、申報單位名稱：需在紙質(zhì)文本上按要求加蓋申報單位 公章。六、項目負責人：原則上應由代表性傳承人擔任；代表性傳 承人因客觀原因不能擔任的，可由主要傳承人擔任，但須綜合考 量其學術水平、年齡、與流派淵源、從醫(yī)經(jīng)歷、組織能力等多方 因素，并應得到代表性傳承人及省級中醫(yī)藥管理部門認可。七、單位負責人：應填寫申報單位的主要負責人。表格部分一、本項目建設周期為3年，自2013年1月至2015年12月。二、流派基本情況：應體現(xiàn)流派歷史發(fā)展的延續(xù)性及目前發(fā) 展現(xiàn)狀。三、流派診療特色：流派特色優(yōu)勢病種情況填報2011年的 數(shù)據(jù)。四、流派相關研究成果：填寫2000年以后數(shù)據(jù)。五、代表性傳承人及主要傳承人：流派相關成果填寫2000 年以后數(shù)據(jù)。六、申報單位綜合情況：年門診量及年出院人次以2011年 數(shù)據(jù)為準。七、代表性傳承人：有關條