韓丹春老年人共病抑郁癥

1、老年人共病抑郁癥1概 述隨著人口老齡化，老年人退休后寂寞，產(chǎn)生無力感、體力下降、健康不佳等各種因素。較多軀體及自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。有的老人心境不良、興趣下降、不樂于參加活動等，其抑郁情結(jié)不太明顯，不易被家人發(fā)現(xiàn)，不能早期得到治療。老年人抑郁癥多以軀體改變來就診，故綜合醫(yī)院應(yīng)早期識別老年抑郁癥。2老年抑郁癥特點(一)家庭中有陽性者較少見，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及軀體疾病占比重大。(二)病史中軀體癥狀多，疑病觀念強烈，如體重下降、早醒、精力缺乏、自卑觀。(三)有的易激惹、攻擊、敵意、不信任任何人。(四)失眠、嗜睡、食欲減退、情緒脆弱、情緒波動性大。(五)憂傷的情緒自己不能很好的表達。3常見軀體疾

2、病共存抑郁癥的疾?。盒呐K疾病(冠心病)；高血壓；甲狀腺病；腫瘤；腎上腺疾?。淮x失調(diào)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、腦動脈硬化癥、腦變性疾病。4老年抑郁癥病因目前老年抑郁癥病因需深入研究中。情感反應(yīng)有關(guān)的大腦區(qū)域：杏仁核、 下丘腦、 中腦邊緣多巴胺通路。腦顳葉、額葉眶部及背外側(cè)部。腦影像學(xué)研究提示，在老年抑郁癥的患者中有顳葉、額葉的萎縮改變。腦額葉白質(zhì)少量脫髓鞘改變。紋狀體蒼白球丘腦皮層通路損壞導(dǎo)致與情緒控制有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)從而誘發(fā)老年性抑郁癥。主要是去甲腎上腺素(NE) 、 5-羥色胺(5-HT)失調(diào)。 5老年抑郁癥機制5-羥色胺(5-HT)在中樞神經(jīng)細胞的突觸前膜，突觸間隙是5-HT重吸收部位

3、。老年抑郁癥患者腦脊液5-HT明顯降低、5-HT受體密度明顯改變。應(yīng)用抑制突觸間隙5-HT吸收藥物治療老年性抑郁癥有效。有時發(fā)現(xiàn)正常人血液中色胺酶急劇下降，易出現(xiàn)情緒低下，表明情感障礙與5-HT功能有關(guān)。6老年人抑郁癥最常見的癥狀是記憶力下降(健忘)，與癡呆癥狀相似。區(qū)別是癡呆患者對所問問題一定是回答錯誤或答非所問。老年人抑郁癥患者回答問題時說不知道，記不起來。強調(diào)讓其回答，最后答案是正確的。 7老年抑郁癥和老年性癡呆的鑒別一、老年抑郁癥起病較快，發(fā)展迅速。老年性癡呆起病緩慢，發(fā)展也慢。二、老年抑郁癥的抑郁癥狀持續(xù)較久。老年性癡呆患者情緒變化多、不穩(wěn)定、變幻莫測。三、老年抑郁癥的智能障礙是暫時

4、的、部分的，每次檢查結(jié)果均不相同，而老年性癡呆患者智能損害是全面的、 進行性惡化。8四、老年抑郁癥多無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，影像無改變或比較輕的腦額葉、顳葉白質(zhì)改變。有明顯神經(jīng)遞質(zhì)改變，如，5-羥色胺、 腎上腺素、多巴胺的改變。老年性癡呆患者有神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀及體征。影像學(xué)可有腦萎縮、腦梗塞或腦部廣泛性改變。五、服用抗抑郁藥物后老年抑郁癥患者可有自如的神態(tài)，情緒穩(wěn)定。在老年性癡呆患者就不起作用。9共病抑郁癥近來多數(shù)證據(jù)表明：抑郁癥的存在會導(dǎo)致冠狀動脈疾病(CAD)的發(fā)展。老年人抑郁癥患者有更多CAD風(fēng)險因素。Frasuredmith等研究顯示：抑郁癥可作為心血管疾病預(yù)后不良指標(biāo)。當(dāng)前抑郁癥和CA

5、D同時存在并存率高達45%。當(dāng)患者抑郁程度越嚴重，預(yù)期存活時間就越短，死亡率和/或梗死風(fēng)險性就越大。10共病機制老年抑郁癥患者兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素）升高、外流造成心臟血管改變。這些內(nèi)源活性神經(jīng)遞質(zhì)可觸發(fā)心律不齊，導(dǎo)致心臟性猝死的發(fā)生頻率升高。應(yīng)激反應(yīng)：-腎上腺素能受刺激，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，造成心臟血管病變事件。抑郁癥患者白血球、C-反應(yīng)蛋白、白介質(zhì)-6和腫瘤壞死因子(INF-)增加，使和T細胞的相對分布發(fā)生偏移。 11-血小板球蛋白(BTG)、P-選擇蛋白、可溶性細胞間粘附分子-1(SLCAM-1)、一氧化氮問題(tNo)測定：-血小板球蛋白(BTG)是位于血小板顆粒的血小板

6、特異性蛋白家族中的一員。當(dāng)血小板受到刺激被激活，與血管內(nèi)皮下組織、動脈硬化斑塊、免疫復(fù)合物、 凝血酶發(fā)生相互作用時，BTG即釋放。正常人血漿中不存在BTG。故認為BTG血漿濃度是反應(yīng)體內(nèi)血小板活性的標(biāo)志物，可導(dǎo)致心腦血管病變發(fā)生。12抑郁癥與心腦病變之間生理作用 順應(yīng)性更差血小板功能異常異常血管收縮抑郁或應(yīng)激自主功能障礙高腎上腺素能疾病更嚴重異常炎癥反應(yīng)13抑郁癥與帕金森病老年抑郁癥在帕金森病患者中發(fā)病率高于未患病同齡人。主要是神經(jīng)化學(xué)及遞質(zhì)改變有關(guān)。有些病人在患帕金森病早期已處于重度抑郁狀態(tài)。主要因殘疾和生活障礙促使帕金森病患者發(fā)生抑郁因素。 14抑郁癥與糖尿病Eaton等對1715例抑郁癥

7、但無糖尿病的危險人群隨訪13年，發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥者出現(xiàn)2型糖尿病增加。抑郁心理狀態(tài)可影響體內(nèi)糖代謝，使機體對糖代謝調(diào)節(jié)力降低，抑郁癥促進了2型糖尿病的發(fā)生(約93.3%)。15現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病和抑郁癥存在某些共同的生物學(xué)異常：兩者共存的病人腦電圖波段功率降低。P300潛伏期明顯延長。兩者均與下丘腦-垂體-腎上腺軸活性的調(diào)節(jié)障礙而出現(xiàn)皮質(zhì)醇異常有關(guān)。兩者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺能及去甲腎上腺素能等功能障礙有關(guān)。 16老年抑郁癥者多為數(shù)種疾病共存。經(jīng)常服用藥物，如甲氰咪胍、利血平、可樂寧、心得安、左旋多巴、金剛烷胺、安定、胍乙啶、胰島素、類固醇等，也會引起抑郁癥。17老年抑郁癥治療老年抑郁癥患者治療中

8、應(yīng)考慮以下幾點：一、老年人藥代學(xué)及藥效學(xué)特點。二、藥物間的相互作用。三、老年人人生理特點使其對藥物的不良反應(yīng)、特別是認識功能損害更為敏感。四、老年人心理社會因素復(fù)雜，會影響治療轉(zhuǎn)歸。 18老年抑郁癥選擇抗抑郁藥的原則：(一)老年人多伴發(fā)一種或數(shù)種軀體疾病，在治療抑郁癥服用抗抑郁藥物同時還需要服用數(shù)種治療軀體疾病藥物。要特別注意抗抑郁藥不良反應(yīng)對軀體疾病的影響，更應(yīng)該注意抗抑郁藥與其他藥相互作用。如患者合并患缺血性心臟病，應(yīng)避免使用TCAs(三環(huán)類藥物)，因為TCAs可以在心肌缺血時增加心律失常的風(fēng)險。19糖尿病、青光眼患者也不要用TCAs類。肝臟疾病患者，長半衰期的SSRI，如氟西汀不要應(yīng)用，

9、以免增加藥物的蓄積。服用多種藥物患者可采用以下藥物：西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛等，這些藥物相互作用少。 20(二)根據(jù)臨床綜合征可選用不同藥理特性的藥物：1、遲滯為主的抑郁癥可選用氟西汀、文拉法辛、安非他酮，這些藥物較好地激活作用。2、激越明顯，未氮平效果更好。3、焦慮色彩突出抑郁者可選用帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林，氟伏沙明等SSRI類藥物及文拉法辛、未氮平等。4、失眠可采用曲唑酮。21(三)老年人抑郁癥應(yīng)起始低劑量，加量慢。(四)老年抑郁者十分強調(diào)心理治療。老年人僅服用處方劑量的50%70%，造成依從性差。注意老年抑郁癥患者對特定不良反應(yīng)的耐受性程度。22目前多采用新一代的抑郁藥物：選擇性5

10、-羥色胺再抑制劑。其與TCAS(三環(huán)類)相比療效尚無明顯差異，但其反應(yīng)小，耐受性好，故老年抑郁癥者中治療的依從性高于TCAS。目前國內(nèi)可采用的SSRIS有：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明、曲唑酮。23SSRIS對細胞色素P450同功酶的抑制作用：- SSRIS CYP450同功酶- IA2 2C9 2C19 2D6 3A4-西酞普蘭 O O O + O氟西汀 + + + + +帕羅西汀 + + + + +舍曲林 + - + + +氟伏沙明 + + + + +-24SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變 -類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 抗癲癇藥

11、 - 苯妥英納 無 濃度增加 濃度增加 濃度增加 高度增加- 卡馬西平 濃度增加 增加 增加 舍曲林濃度低 卡馬西平濃度高 濃度增加 苯巴比妥 未有材料 氟西汀濃度 帕羅西汀 舍曲林 未有材料-25SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變-類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 鎮(zhèn)靜藥 - 阿普唑侖 無 阿普唑侖 阿普唑侖 無 阿普唑侖- 安定 無 安定濃度 安定濃度 安定濃度 安定濃度 勞拉西泮 未有資料 氟西汀濃度 帕羅西汀 未有資料 安定濃度-26SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變-類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 抗凝藥

12、- 肝素 肝素濃度 肝素濃度 肝素濃度 肝素濃度 肝素濃度- 華法令 無 華法令濃度 華法令濃度 華法令濃度華法令濃度-27SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變- 類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 他汀類 - 無 他汀類濃度 他汀類濃度 他汀類濃度 他汀類濃度-28SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變-類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 降糖藥 - 羅格列酮 無 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度- 甲苯磺丁脲 無 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度- 格列吡嗪 無 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度 降糖藥濃度-29SSRIS藥物相互作用可能導(dǎo)致血濃度改變-類型 藥物名稱 西酞普蘭 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 其他藥 - 地塞米松 地米濃度 地米濃度 地米濃度 地米濃度 地米濃度- 茶堿(喘定) 無 茶堿濃度 茶堿濃度 茶堿濃度 茶堿濃度- 30近來問世的新型抗抑郁藥物： 未氮平(增加去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放，拮抗5-羥色能受體)；文拉法辛(5-羥色胺與去甲腎上素雙重再攝取抑制劑)；貝胺(單胺氧化酶抑制劑，MAOIS)；安非他酮(去甲腎上腺能增強及多巴胺再攝取抑制劑)。這些新藥在老