高危妊娠篩查監(jiān)測(cè)和管理

1、關(guān)于高危妊娠的篩查監(jiān)測(cè)與管理第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 當(dāng)妊娠有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)的妊娠則稱為高危妊娠（High risk pregnancy）。具有高危妊娠因素的孕婦則稱為高危孕婦（the high risk gravida），高危孕婦通常占妊娠的10%，即使在發(fā)達(dá)國家，50%的產(chǎn)科危急重癥患者由于諸多原因得不到及時(shí)合理的搶救，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，對(duì)如何降低高危孕產(chǎn)婦死亡率一直是產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。 第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、高危妊娠疾病分類 根據(jù)不同的臨床治療效果，高危妊娠與其他現(xiàn)有疾病相同，大致可以

2、分為三類：1、完全可干預(yù)性疾?。–omplete-intervention， Diseases， CID）；2、部分可干預(yù)性疾?。≒art-intervention Disease， PID）；3、無法干預(yù)性疾?。∟ot-intervention Disease， NID）。 這三大類疾病構(gòu)成了當(dāng)今醫(yī)學(xué)界紛繁復(fù)雜的疾病譜，并 隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，疾病譜的構(gòu)成種類和比 例 一直處在動(dòng)態(tài)的變化中，呈現(xiàn)出從NID向PID、CID轉(zhuǎn) 化的 總體發(fā)展趨勢(shì)。 第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月NID作為其中的重要組成部分，表現(xiàn)出以下特點(diǎn)： （1）妊娠合并 NID疾病譜的動(dòng)態(tài)性：在自然和

3、人為因素的作用下，不斷有新生的NID出現(xiàn)；隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)展出新興的治療方法和手段得以完全治愈或部分治愈一些NID，向PID或者CID轉(zhuǎn)化。因此表現(xiàn)出疾病譜總量穩(wěn)定，而個(gè)體易變的特點(diǎn)； （2）妊娠合并NID疾病譜的相對(duì)不治性；妊娠合并NID并非絕對(duì)的不可干預(yù)，而是干預(yù)的效果很差或起效的時(shí)間很短，如妊娠合并各種晚期惡性腫瘤，現(xiàn)有的一些治療方法如手術(shù)、放療、化療等治療方法可以短時(shí)期內(nèi)抑制甚至消除患者臨床癥狀或體征，但大多使妊娠不能繼續(xù)，若干預(yù)措施本當(dāng)，甚至最終卻無法依靠現(xiàn)有的技術(shù)手段挽救患者的生命； （3）現(xiàn)有的妊娠合并NID通常是一些對(duì)社會(huì)人群影響、危害性較大的疾病，往往涉及倫理問題。如遺

4、傳性疾病以其不治性和遺傳性可對(duì)社會(huì)生活各個(gè)層面產(chǎn)生負(fù)面較響和危害，而對(duì)于患病個(gè)體的社會(huì)地位和生存空間通常涉及倫理方面的爭(zhēng)論； 第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 高危妊娠大多為妊娠合并內(nèi)、外科疾病、妊娠期特發(fā)性疾病大部分是CID或PID，對(duì)妊娠合并CID、PID的及時(shí)干預(yù)可極大程度降低母兒死亡率。所以，建立起不同臨床療效的高危孕產(chǎn)婦臨床診治思維模式是相當(dāng)必要的。 第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、對(duì)妊娠合并晚期惡性腫瘤的產(chǎn) 科干預(yù)（妊娠合并NID） 一經(jīng)確定或者懷疑惡性腫瘤，好應(yīng)盡早剖腹手術(shù)，而不應(yīng)再顧及妊娠月份。為擔(dān)心流產(chǎn)或早產(chǎn)，拖延手術(shù)是不明智的。第六張，PPT

5、共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、妊娠合并內(nèi)科疾病于預(yù)的臨床意義 妊娠合并內(nèi)科疾病繁多，但糖尿病、甲亢、腎炎、心臟病為其常見合并疾病，此類高危妊娠處理主要以患者孕前情況、妊娠后對(duì)母兒影響綜合性判斷對(duì)疾病來進(jìn)行處置。 第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病為妊娠期 CID或PID，其干預(yù)措施： 1、孕前咨詢：（1）首先應(yīng)讓患者了解妊娠對(duì)糖尿病的影響以及糖尿病對(duì)妊娠的影響，包括對(duì)胎兒及孕婦的影響；（2）妊娠前就應(yīng)全面了解病人的情況，若血糖、眼底視網(wǎng)膜、腎功能、心功能、血壓等情況，以判斷是否適宜妊娠。按Wite分級(jí)D級(jí)以上不宜妊娠（即有增生性視網(wǎng)膜改變、

6、有腎功能損害、有粥樣硬化性心臟病等）；（3）糖尿病患者在孕前應(yīng)以飲食或/和胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)一段時(shí)間后方可妊娠，整個(gè)孕期應(yīng)盡可能將血糖控制在餐前5.6mmol/L，餐后2小時(shí)150/100mmHg，使用降壓藥仍不能降至正 常范圍內(nèi)。（3）腎小球?yàn)V過率50ml/min。（4）腎功能檢查有異常改變，Cr132.6mmol/L，或 BUN10.71mmol/L而且呈動(dòng)態(tài)上升。（5）酚紅排泄試驗(yàn)15分低于15%。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）、妊娠合并心臟病 1、孕前咨詢，心臟病者凡有下列情況不宜妊娠（1）心功能三級(jí)以上或早孕時(shí)已發(fā)生心衰者；（2）嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，有

7、肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)咳血者。除非 經(jīng)心臟手術(shù)后達(dá)可妊娠指標(biāo)者；（3）嚴(yán)重的二尖瓣閉鎖不全、聯(lián)合辦膜病變者；（4）二年內(nèi)患心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病6個(gè)月內(nèi)不能懷孕；（5）嚴(yán)重的先天性心臟??；（6）房顫、重度的房室傳導(dǎo)阻滯；（7）同時(shí)有內(nèi)科合并癥如慢性腎炎、嚴(yán)重貧血、結(jié)核、高血 壓；（8）年齡35歲者；（9）過去有心衰者。 第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、妊娠期干預(yù)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：（1）心功能狀態(tài)；（2）識(shí)別妊娠期可能發(fā)生的換瓣后并發(fā)癥。（血栓 栓塞、人工瓣感染性心內(nèi)膜炎、心衰、出血、 溶血、瓣膜功能失調(diào)；（3）孕期抗凝劑的使用；（4）胎兒有宮外成活可能或孕婦出現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠 情況時(shí)應(yīng)

8、及時(shí)終止妊娠；（5）終止妊娠方式首選剖宮產(chǎn)術(shù)。 第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、妊娠期特發(fā)性疾病產(chǎn)科干預(yù) 妊娠期將發(fā)性疾病為PID或CID。現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)及實(shí)驗(yàn)方法的進(jìn)步，人們對(duì)妊娠期特發(fā)性疾病的病因和診治方法的認(rèn)識(shí)逐漸加深，已逐步能積極和正確地處理這類疾病，故妊娠期特發(fā)性疾病的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，近年來已有明顯的下降。 第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)此類疾病的產(chǎn)科干預(yù)水平提高取決于：（1）全國各地婦幼保健網(wǎng)的加強(qiáng)，高危門診及高危 病房的建立，孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對(duì)妊娠 期特發(fā)性疾病的及時(shí)診斷和治療起了很大的作 用；（2）特殊檢測(cè)技術(shù)的建立；如：產(chǎn)前

9、門診對(duì)糖尿病 和妊高征的早期篩查實(shí)驗(yàn)，ICP可疑患者膽汁酸 的測(cè)定；凝血功能檢測(cè)的完善，均有助于早期 診斷HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝、產(chǎn)后溶血 性尿毒癥性綜合征以及死胎綜合征等；控制嚴(yán) 重并發(fā)癥的出現(xiàn)； 第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （3）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的進(jìn)展；目前除了胎心電子儀器監(jiān)護(hù)、生化測(cè)定外，B超生物物理評(píng)分、羊水量的測(cè)定、多普勒臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度的測(cè)定，以及監(jiān)護(hù)方法綜合評(píng)分等，均為胎兒在宮腔內(nèi)的安危及終止妊娠的日期提供了各種參數(shù)，保證對(duì)胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)； 第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）終止妊娠日期的確立；妊娠期特發(fā)性疾病

10、由于多數(shù)無特殊治療方法和措施。近年來針對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的安全與健康，對(duì)這類疾病的處理已較為積極。例如，妊娠劇吐患者經(jīng)治療無效時(shí)，必須考慮早期終止妊娠，以免引起神經(jīng)性腦病的發(fā)生；在死胎綜合癥的處理中，當(dāng)胎兒死亡后2周未能自然排出者，在檢測(cè)凝血功能后應(yīng)采取積極引產(chǎn)方法：妊娠期急性脂肪肝、HELL綜合征應(yīng)在積極支持療法后及早終止妊娠；以挽救孕產(chǎn)婦的生命；嚴(yán)重ICP孕婦，孕37周后，胎兒已成熟能存活者，應(yīng)考慮終止妊娠，妊娠期糖尿病孕婦，根據(jù)病情，勿使妊娠超過預(yù)產(chǎn)期，嚴(yán)重患者在孕38周左右，經(jīng)羊水穿刺確定胎兒已成熟，就應(yīng)考慮終止妊娠。終止妊娠日期的確立，明顯地改善了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后。 第二十一張，P

11、PT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月入 院第一時(shí)間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血四項(xiàng)+血Re或DIC全套早期診斷DIC或發(fā)現(xiàn)DIC前期，成立院內(nèi)搶救小組1、治療原發(fā)性，阻斷宮內(nèi)外組織凝血因子與進(jìn)入血液循環(huán)清宮，剖宮產(chǎn)等2、對(duì)癥支持治療（請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助搶救） 保護(hù)腎、心、肺及腦功能、抗休克治療DIC搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)程序 誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病（妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、羊水檢察、死胎與延期性流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、肝病及重癥感染）第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院設(shè)備技術(shù)條件差、補(bǔ)液輸血的情況下替代治療+抗凝治療無替代因子：血小板、冷沉淀解纖維蛋白原，病情兇險(xiǎn)，無法轉(zhuǎn)運(yùn)子宮切除術(shù)后滲血明顯減少或停止，在