骨質(zhì)疏松癥防治策略

1、關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的防治策略第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2中國(guó)人口逐漸老齡化 60yrs 6.1% 7.6% 8.6% 20.0%65yrs 3.5% 4.9% 5.6% 12.9% 1964 1982 1990 2025國(guó)人平均壽命:1945年為35歲，2010年延長(zhǎng)至74.83歲10年提高3.43歲第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3我國(guó)衛(wèi)生部2009年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查骨和關(guān)節(jié)疾病骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)炎糖尿病冠心病中風(fēng)癌癥超過(guò)1.5億中老年人正遭受骨和關(guān)節(jié)疾病折磨骨質(zhì)疏松：8000萬(wàn)關(guān)節(jié)炎：1億以上第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4特點(diǎn)：本病多發(fā)于絕經(jīng)后

2、婦女、老人和多種慢性疾病患者，尤以絕經(jīng)期后的女性多見(jiàn)，男：女1：7，且具有三高(發(fā)病率高、病致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高)，二長(zhǎng)(病程長(zhǎng)、療程長(zhǎng))，一低(生存質(zhì)量低)的特點(diǎn)。隱蔽性強(qiáng)：隱形殺手不查不知道、癥狀不特異、骨折才知道。危害性大：骨質(zhì)疏松癥第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨折 腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形疼痛 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作

3、于2022年6月6原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如何防治第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8預(yù)防的目的及措施 獲得理想的骨峰值應(yīng)于兒童時(shí)期開(kāi)始，予合適的飲食、運(yùn)動(dòng)及光照 減少骨量丟失及時(shí)識(shí)別及盡量避免骨質(zhì)疏松癥的高危因素預(yù)防原則：營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、運(yùn)動(dòng)第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9骨質(zhì)疏松癥治療目的緩解疼痛糾正骨重建，改善骨質(zhì)量降低骨折率 降低骨折發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，是治療的主要目標(biāo)第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10骨質(zhì)疏松癥的

4、預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11基礎(chǔ)措施-基礎(chǔ)用藥鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量500600mg鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化（用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用）高鈣血癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑維生素D：成年人推薦劑量200 IU（5g）/d；老年人推薦劑量400800 IU（1020g）/d；骨質(zhì)疏松癥患者,劑量8001200 IU（2030g）/d有條件的醫(yī)院酌情檢測(cè)患者血清25OHD水平，了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，

5、適當(dāng)補(bǔ)充維生素D國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平30ng/mL（70nmol/L），以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2011;4(1):217.第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Ca+VD骨質(zhì)疏松癥的防治基石Schrager S.WMJ.osteoporosis prevention in primary care. 2003;102(3):52-5權(quán)威機(jī)構(gòu)一致推薦Ca+VD是骨質(zhì)疏松癥防治的基石第

6、十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)選擇鈣劑應(yīng)遵循鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)孟迅吾 鈣和骨質(zhì)疏松 中華內(nèi)科雜志 2005，44：235-236適宜元素鈣含量維生素D3協(xié)同作用安全性高歷經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證高性?xún)r(jià)比第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鈣制劑的元素鈣含量 制劑 元素鈣含量 1000mg元素鈣的服用量 碳酸鈣 40% 2.6g 磷酸鈣 31% 3.2g 乳酸鈣 13% 7.7g 枸櫞酸鈣 7% 14.3g 國(guó)產(chǎn)枸櫞酸鈣 21% 4.8g 葡萄糖酸鈣 9% 12.0g 蓋天力 25mg/片 40片 活性鈣 25mg/片或50mg/片 40片或20片 鈣爾奇D 600

7、mg/粒（維生素D125U/粒） 1.66粒 珍珠鈣 500mg/片 2片 凱思立嚼片 500mg/片 2片 凱思立D嚼片 500mg/片（維生素D125U/粒） 2片 第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)鈣和結(jié)石？ 草酸鈣結(jié)石多由于飲食攝入大量草酸鹽與鈣離子結(jié)合所致，適量鈣攝入可有效減少外源性草酸鹽的吸收，降低尿草酸鹽的濃度，從而降低尿鈣結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣攝入不會(huì)增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)Heaney系統(tǒng)性回顧分析了自1950-2004年的女性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)：大部分的研究結(jié)果顯示攝入高鈣并不會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論是從飲食上或是營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑上攝?。┫喾?，大

8、量證據(jù)表明，鈣的攝入量與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)成反比。Heaney RP. J Am Coll Nutr. 2008 Oct;27(5):519-27.17第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18平均每日鈣攝入量約為400500mg中國(guó)1.葛可佑，90年代中國(guó)人群的膳食與營(yíng)養(yǎng)狀況,1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查.1999.2.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量.2000年10月.4 7 11 18 50 鈣適宜攝入量（AI）平均鈣攝入量中國(guó)的膳食鈣攝入量不足第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19理想的鈣劑應(yīng)該具有合適的鈣含量中國(guó)膳食普查顯示，中國(guó)人群每日鈣攝入量遠(yuǎn)低于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的鈣適

9、宜攝入量（AI） 中國(guó)人群每日需額外補(bǔ)鈣600mg左右葛可佑，90年代中國(guó)人群的膳食與營(yíng)養(yǎng)狀況,1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,1999 第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維生素D補(bǔ)充的原則維生素D補(bǔ)充的適用人群： 50歲人群或骨質(zhì)疏松患者需要適量補(bǔ)充維生素D1，2，3，4補(bǔ)充方式： 日照、日常飲食及維生素D強(qiáng)化食品外，推薦補(bǔ)充維生素D2或 維生素D3制劑1,4維生素D狀況判斷：血清25(OH)D水平判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，以及使用補(bǔ)充劑后是否達(dá)到干預(yù)目標(biāo)，30ng/ml(75nmol /L)為充足1,3,41. Adapted from US. National Osteoporosis

10、Foundation: Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 20132. Adapted from J. A. Kanis et al. Osteoporos Int. 2013, 24:23573. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.4. Adapted from the Osteoporosis Society of Hong Kong (OSHK). Guideline for Clinical Management of Postmeno

11、pausal Osteoporosis in Hong Kong, 2013第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于補(bǔ)充劑量： 通用推薦劑量為800IU/d1,2,4，最高劑量4000IU/d1,4關(guān)于維生素D類(lèi)似物： 維生素D類(lèi)似物（骨化醇，骨化三醇）在有的國(guó)家僅批準(zhǔn)用 于低鈣血癥、腎透析患者代謝性骨病、甲狀旁腺功能減退1， 有些國(guó)家將其用于骨質(zhì)疏松治療，但并非所有的相關(guān)研究都顯 示有降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用2關(guān)于安全性： 補(bǔ)充維生素D尤其是其類(lèi)似物，要定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣2,3,41. Adapted from US. National Osteoporosis Foundation:

12、Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 20132. Adapted from J. A. Kanis et al. Osteoporos Int. 2013, 24:23573. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.4. Adapted from the Osteoporosis Society of Hong Kong (OSHK). Guideline for Clinical Management of Postmenopausal Osteo

13、porosis in Hong Kong, 2013維生素D補(bǔ)充的原則續(xù)第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松臨床指南對(duì)維生素D補(bǔ)充的推薦第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23藥物干預(yù)-適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T-2.5）無(wú)論是否有過(guò)骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%第二十三張，PPT共四十

14、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24藥物按作用機(jī)理分類(lèi) 上市時(shí)間抑制破骨細(xì)胞的藥物 ： 雙膦酸鹽 90 年代 降鈣素 80 年代 雌激素 70 年代促進(jìn)成骨細(xì)胞的藥物 ： 氟制劑 70 年代 甲狀旁腺激素作用于骨礦化的藥物 ： 活性維生素D370 年代 鈣劑等60 年代 第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌

15、情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26療效監(jiān)測(cè)依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評(píng)定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬

16、踏運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周45次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周23次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺(jué)消失為宜。第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29骨痿?29骨痿素問(wèn)痿論曰：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！?第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30病因病機(jī)30骨痿血瘀是病理產(chǎn)物血液運(yùn)行賴(lài)元?dú)馔苿?dòng)，元?dú)鉃槟I精所化，腎精不足，無(wú)源化氣，必致血瘀腎虛是根本腎主骨：腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓肝腎同源肝主筋：“肝腎同源”、“精氣同源”，腎

17、精與肝血相互滋生，盛則同盛，衰則同衰脾虛為重要病機(jī)脾主肉：脾為后天之本，脾主肌肉，脾氣虛則四肢不用第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31理論依據(jù)“三個(gè)理論”：腎主骨理論、脾腎相關(guān)論、血瘀論“三個(gè)觀點(diǎn)”辨證觀、整體觀、平衡觀“三個(gè)部位”：腎、脾、經(jīng)絡(luò)第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32中醫(yī)診斷-中醫(yī)辯證分型 32主證腰背冷痛，腰膝酸軟，乏力氣短，不能久坐，活動(dòng)受限，甚則駝背，彎腰。畏寒，喜暖，遇寒加重，小便頻多，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)或弦主證腰背酸痛，腰膝酸軟，不能久坐，疲乏少力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)主證腰背酸痛

18、，甚則彎腰駝背，活動(dòng)受限，不能久坐，或關(guān)節(jié)變形，脅肋脹悶，走竄疼痛，性情急躁，脅下痞塊，刺痛拒按，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦肝腎陰虛型氣滯血瘀型脾腎陽(yáng)虛型第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33中醫(yī)內(nèi)治法-辨證論治33脾腎陽(yáng)虛型肝腎陰虛型氣滯血瘀型治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方藥：右歸飲，骨康口服液，等 治則：滋補(bǔ)腎陰，填精益腎。方藥：左歸丸，六味地黃丸，等治則：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯，強(qiáng)骨飲，等 第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要代表方右歸飲-景岳全書(shū)熟地、山藥、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子左歸丸-景岳全書(shū)熟地、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子身痛逐瘀湯-醫(yī)林改錯(cuò)秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝、地龍34第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)