病例組合指數(shù)在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的調(diào)整方法與應(yīng)用

1、病例組合指數(shù)在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的調(diào)整方法與應(yīng)用 DOI： 基金項(xiàng)目：北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)支持項(xiàng)目（Z131100006113019）作者單位：100050 北京市公共衛(wèi)生信息中心（劉婉如、白玲、郭默寧）；北京安貞醫(yī)院（張樂(lè)輝）；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（仇葉龍）；北京市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)（鄧小虹） 通信作者：郭默寧，Email:劉婉如 張樂(lè)輝 仇葉龍 鄧小虹 白玲 郭默寧【摘要】 目的 分析研究病例組合指數(shù)(CMI)在不同類型醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的適用性及其計(jì)算方法。方法 以全市短期住院病例中各主要疾病分類（MDC）組疾病構(gòu)成對(duì)醫(yī)院CMI值進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整，使不同類型醫(yī)院的CMI值與其醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平相匹配

2、。結(jié)果 應(yīng)用全市MDC組疾病構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整后，CMI值能夠較好地反映不同類型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度水平。結(jié)論 隨著社會(huì)人口的老齡化及疾病譜變化，綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。在評(píng)價(jià)不同類型醫(yī)院的治療難度水平時(shí)，需要調(diào)整CMI值的計(jì)算方法。本研究采用的方法調(diào)整后的CMI值能夠更準(zhǔn)確地反映不同類型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度水平，可以為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)； 病例組合指數(shù)（CMI）；診斷相關(guān)組（DRGs）The adjusting method and Application of CMI in Hospital Medical Perform

3、ance Evaluation Liu Wanru, Zhang Lehui, Qiu Yelong ,Deng Xiaohong, BaiLing, Guo Moning. Beijing Public health Information Center, Beijing 100050, China.Corresponding author: Guo Moning，Email:【Abstract】Objective Adjusting the calculate method of CMI to make it suitable in the medical performance eval

4、uation of different type of hospitals. Methods Adjusting CMI value by the ratio of cases in each MDC, to make the CMI value matched with the reality of different type of hospitals. Results After adjustment, CMI value could match the reality of different type of hospitals better. Conclusion Along wit

5、h more aging people and the disease spectrum changing, the general hospitals are dividing into the emergency hospital and the chronic disease hospital in Beijing area. To adjust the CMI calculation method is necessary when evaluating different type of hospitals. 【Key Words】 Medical performance evalu

6、ation; CMI; DRGs從醫(yī)療管理的角度，如何客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，對(duì)于優(yōu)化配置醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院提供醫(yī)療能力有著重要的意義。在眾多醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，疾病診斷相關(guān)組(DRGs)是國(guó)際上公認(rèn)的較好地保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)的工具1。北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開(kāi)始，就在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？棋噙x和醫(yī)院對(duì)口支援工作評(píng)估中使用DRGs的評(píng)價(jià)體系，其中病例組合指數(shù)（Case-Mix Index ，CMI ）是最常用的的指標(biāo)之一。DRGs權(quán)重反映的是該組收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度，CMI值代表醫(yī)院收治的所有住院病例的例均權(quán)重。如果該醫(yī)院收治病例中技術(shù)難度大、

7、資源消耗多（在數(shù)值上表現(xiàn)為權(quán)重值高）的病例比例高，其CMI值就大；反之，難度低、花費(fèi)少的病例占的比例高，則其CMI值就小2。但近年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化及疾病譜變化，綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。研究者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用CMI評(píng)價(jià)北京市綜合醫(yī)院的治療難度水平時(shí)，部分實(shí)力很強(qiáng)的三甲綜合醫(yī)院的CMI值反而低于某些水平一般的二級(jí)綜合醫(yī)院。本研究在綜合醫(yī)院中分別選擇了8家二級(jí)和8家三級(jí)醫(yī)院，對(duì)2014年各醫(yī)院的CMI值進(jìn)行了分析比較，探索針對(duì)不同類型醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中計(jì)算CMI值的調(diào)整方法。資料與方法一、資料來(lái)源本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于北京市公共衛(wèi)生信息中心“住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”。從中提取了北京

8、市8家二級(jí)綜合和8家三級(jí)綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，對(duì)其2014年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。二、研究方法本研究采用BJ-DRGs（2014版）分組軟件對(duì)全市130余家數(shù)據(jù)質(zhì)量合格的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，將所有的疾病分為26個(gè)主要診斷類別（major diagnostic category，MDC）共計(jì)751個(gè)DRGs，計(jì)算出全市各DRGs權(quán)重值。從住院醫(yī)療服務(wù)總量、總權(quán)重、DRGs組數(shù)、CMI值、各醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構(gòu)成及各MDC組CMI值幾個(gè)方面對(duì)16家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。（一）住院醫(yī)療服務(wù)總量：通過(guò)各醫(yī)院出院病例數(shù)來(lái)反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)收治能力和住院醫(yī)療服務(wù)總量，對(duì)16家

9、樣本醫(yī)院基本情況進(jìn)行描述。（二）總權(quán)重和CMI值：以各醫(yī)院出院病例總權(quán)重值來(lái)反映該院經(jīng)DRGs風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的住院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出；以CMI值（即例均權(quán)重）來(lái)反映各醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度水平。由于DRGs方法適用于急性住院醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，因此，本研究在進(jìn)行基于DRGs分組的分析前，首先剔除了住院時(shí)間大于60天的病例和未入組病例，指標(biāo)計(jì)算公式分別如下：總權(quán)重=（某DRGs權(quán)重該醫(yī)院該DRGs的病例數(shù)）（三）各醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構(gòu)成比及各MDC組CMI值：1. 假定全市出院病例數(shù)為N，共覆蓋26個(gè)MDC組，第k個(gè)MDC組的病例數(shù)為Nk，則：全市總體中第k個(gè)MDC組的病例數(shù)構(gòu)成比Rk= Nk/N全市

10、總體中第k個(gè)MDC組的CMIk= 全市分入MDCk組的所有病例的總權(quán)重 Wk/Nk2. 以全市出院病例各MDC組病例數(shù)構(gòu)成標(biāo)化后計(jì)算各醫(yī)院CMI值。假定m醫(yī)院出院病例數(shù)為Nm，共覆蓋k個(gè)MDC組，每個(gè)MDC組的病例數(shù)為Nmk，則：m醫(yī)院MDCk的病例數(shù)構(gòu)成比Rmk=Nmk/Nmm醫(yī)院MDCk的CMImk= m醫(yī)院分入MDCk組的所有病例的總權(quán)重Wmk /Nmkm醫(yī)院經(jīng)上述方法標(biāo)化后計(jì)算CMI值= （m醫(yī)院MDCk的CMImk全市總體中第k個(gè)MDC組的病例數(shù)構(gòu)成Rk）。結(jié) 果一、各樣本醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)總量16家醫(yī)院的基本情況如表1所示。按照機(jī)構(gòu)級(jí)別等次及功能定位，可分為：三級(jí)甲等醫(yī)院（A類）4家

11、，區(qū)域醫(yī)療中心（B類）9家，正向康復(fù)、護(hù)理、社區(qū)功能轉(zhuǎn)型的二級(jí)醫(yī)院（C類）3家。由表1可以看出，三類醫(yī)院無(wú)論在床位配置還是年出院病例數(shù)方面，均有較大差異。其中，A類醫(yī)院床位數(shù)均值在1 500張以上，年出院病例數(shù)均值在70 000例以上，B類醫(yī)院次之，C類規(guī)模較小，床位不足500張，出院人數(shù)僅為5 000左右。表1 2014年北京市16家綜合醫(yī)院基本情況醫(yī)院代碼類型實(shí)有床位（張）出院人數(shù)（人次）A1三級(jí)甲等1 98575 990A2三級(jí)甲等1 72586 695A3三級(jí)甲等1 87178 679A4三級(jí)甲等1 28760 899三級(jí)甲等均值1 717 75 566B1區(qū)域醫(yī)療中心79523 39

12、6B2區(qū)域醫(yī)療中心77020 506B3區(qū)域醫(yī)療中心92437 770B4區(qū)域醫(yī)療中心1 00336 293B5區(qū)域醫(yī)療中心99236 120B6區(qū)域醫(yī)療中心54015 584B7區(qū)域醫(yī)療中心72720 974B8區(qū)域醫(yī)療中心74019 580B9區(qū)域醫(yī)療中心81018 713區(qū)域醫(yī)療中心均值811 25 437 C1二級(jí)轉(zhuǎn)型3586 252C2二級(jí)轉(zhuǎn)型3405 818C3二級(jí)轉(zhuǎn)型2663 551二級(jí)轉(zhuǎn)型均值321 5 207 二、各樣本醫(yī)院總權(quán)重和CMI值按照總權(quán)重和原CMI的算法，16家樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力分析結(jié)果如表2所示。表2 2014年北京市16家綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)分析 LI

13、NK Excel.Sheet.12 C:UsersdqyzfDesktop投稿中華醫(yī)院管理雜志論文-0817 缺3篇DRGs 中華論文工作簿2.xlsx Sheet5!R1C1:R20C5 a f 4 h * MERGEFORMAT 醫(yī)院代碼類型DRGs組數(shù)總權(quán)重CMIA1三級(jí)甲等64371 553.470.95A2三級(jí)甲等63988 225.821.02A3三級(jí)甲等63778 753.561.00A4三級(jí)甲等545106 675.781.75三級(jí)甲等均值61686 302.16 1.15B1區(qū)域醫(yī)療中心51921 466.350.93B2區(qū)域醫(yī)療中心54021 859.951.08B3區(qū)域醫(yī)

14、療中心57733 142.500.88B4區(qū)域醫(yī)療中心60137 861.291.06B5區(qū)域醫(yī)療中心58330 591.740.85B6區(qū)域醫(yī)療中心49315 054.080.97B7區(qū)域醫(yī)療中心54321 008.171.01B8區(qū)域醫(yī)療中心51019 460.851.00B9區(qū)域醫(yī)療中心47218 022.980.97其他醫(yī)療中心均值538 24 274.21 0.96 C1城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)2996 813.281.10C2城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)3356 296.371.09C3城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)2033 582.581.03轉(zhuǎn)型二級(jí)均值2795 564.08 1.08由表2可以看出，三類醫(yī)院中，A類醫(yī)院總

15、權(quán)重和覆蓋DRGs組數(shù)均為最高，表明此類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍最廣，醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出最高；而C類醫(yī)院總權(quán)重和覆蓋DRGs組數(shù)較少，顯示此類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍較窄，醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出較少。但在CMI值的表現(xiàn)方面，C類醫(yī)院CMI值分別為1.10、1.09和1.03，而4家A類醫(yī)院中除一家以心血管外科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的綜合醫(yī)院CMI值為1.75外，其余3家醫(yī)院CMI值均低于C類醫(yī)院中的最低值（1.03）。在所有13家三甲和醫(yī)療中心醫(yī)院中，有6家醫(yī)院CMI值低于全市均值1.0，但3家覆蓋DRGs組數(shù)不足300組的小型二級(jí)醫(yī)院CMI值卻高于服務(wù)范圍在500組以上的三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院。顯然以這種計(jì)算方法得出的CMI值

16、表示醫(yī)院技術(shù)難度水平是不準(zhǔn)確的。經(jīng)分析， C類醫(yī)院50%60%的病例所在DRGs組權(quán)重值大于1，同樣為權(quán)重值高于2 的DRGs組，C3醫(yī)院的例均費(fèi)用低于全市均值和A1醫(yī)院，死亡率卻遠(yuǎn)高于全市均值和A1醫(yī)院，說(shuō)明C3醫(yī)院收治這類高齡、有嚴(yán)重合并癥的病例主要解決的是基本醫(yī)療護(hù)理和臨終關(guān)懷需求，并非開(kāi)展高技術(shù)難度治療（表3）。為此需要探索對(duì)CMI值進(jìn)行調(diào)整的方法。表3 2014年北京市2家綜合醫(yī)院部分權(quán)重值高于2的DRGs比較診斷相關(guān)組權(quán)重值范圍病例數(shù)（例）死亡率（%）例均費(fèi)用（元）全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院全市A1醫(yī)院C3醫(yī)院 372 6122 11146.254.2275.0079

17、 748.872 855.529 593.62.5350 2981 734142.841.2114.3057 303.467 855.736 224.222.5933154 3122003.960.8618.0042 158.542 903.225 346.9三、各樣本醫(yī)院各MDC組病例數(shù)構(gòu)成比及各MDC組CMI值研究者從各醫(yī)院覆蓋的26個(gè)MDC組中選擇了在全市病例中占比較高且屬于綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍的18個(gè)MDC組，對(duì)各醫(yī)院各MDC組的CMI值進(jìn)行了比較，結(jié)果在A1醫(yī)院中，有15個(gè)MDC組的CMI值高于全市均值，而在C3醫(yī)院，只有7個(gè)組的CMI值高于全市均值?？梢?jiàn)A1醫(yī)院與C3醫(yī)院CMI值的

18、差異，是由于A1類醫(yī)院收治的高權(quán)重值病例數(shù)量雖然多于C3醫(yī)院，但同時(shí)還覆蓋了更多的常見(jiàn)、多發(fā)急重癥、手術(shù)病種病例，使上萬(wàn)例高權(quán)重值病例被大量腫瘤放化療、婦產(chǎn)科及內(nèi)分泌等低權(quán)重值的常見(jiàn)病病例所稀釋。為解決這種由于病例構(gòu)成差異帶來(lái)的CMI失真問(wèn)題，本研究參考統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)化調(diào)整方法3，采用全市各MDC組疾病構(gòu)成比為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成值，對(duì)各醫(yī)院CMI值進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果見(jiàn)表4。表4 2014年北京市16家綜合醫(yī)院標(biāo)化調(diào)整前后CMI值比較 LINK Excel.Sheet.12 C:UsersdqyzfDesktop投稿中華醫(yī)院管理雜志論文-0817 缺3篇DRGs 中華論文工作簿2.xlsx Sheet6!R1C1:

19、R20C5 a f 4 h * MERGEFORMAT 醫(yī)院代碼類型DRGs組數(shù)原CMI調(diào)整CMIA1三級(jí)甲等6430.951.18A2三級(jí)甲等6391.021.13A3三級(jí)甲等6371.000.96A4三級(jí)甲等5451.751.11三級(jí)甲等均值6161.15B1區(qū)域醫(yī)療中心5190.931.00B2區(qū)域醫(yī)療中心5401.080.99B3區(qū)域醫(yī)療中心5770.880.85B4區(qū)域醫(yī)療中心6011.060.99B5區(qū)域醫(yī)療中心5830.850.91B6區(qū)域醫(yī)療中心4930.970.89B7區(qū)域醫(yī)療中心5431.010.92B8區(qū)域醫(yī)療中心5101.000.93B9區(qū)域醫(yī)療中心4720.970.9

20、7區(qū)域醫(yī)療中心均值538 0.99C1城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)2991.100.90C2城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)3351.090.95C3城區(qū)轉(zhuǎn)型二級(jí)2031.031.03轉(zhuǎn)型二級(jí)均值2791.08注：表示無(wú)數(shù)據(jù)討 論一、以全部收治病例平均權(quán)重值作為CMI值評(píng)價(jià)不同類型綜合醫(yī)院技術(shù)難度水平的局限性：作為醫(yī)院收治病例DRGs權(quán)重的均值，理論上可以很好地反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)資源消耗的多少，進(jìn)而間接反映醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度水平。隨著社會(huì)人口的老齡化及疾病譜變化，北京地區(qū)的綜合醫(yī)院在向急癥醫(yī)院與只收治亞急性、慢性病的醫(yī)院分化。一些城區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院在轉(zhuǎn)型過(guò)程中逐漸以收治腦缺血、冠心病、慢性氣道阻塞等亞急性、慢性終末期病例內(nèi)科保守治療為主，不對(duì)患者開(kāi)展復(fù)雜的治療，例如C3醫(yī)院2014年收治的此類病例占了全年住院病例的45%