急性冠脈綜合癥

1、急 性 冠 脈 綜 合 癥 Acute Coronary Syndrome測試時(shí)間 ACS發(fā)病的主要機(jī)制是什么？診斷ACS可以從哪些方面入手？ 心肌梗死的心電圖有哪些表現(xiàn)？ PCI術(shù)后主要并發(fā)癥有哪些?了解ACS的定義、 發(fā)病機(jī)制了解ACS診斷、治療新指南掌握PCI術(shù)前、術(shù)后護(hù)理如何預(yù)防做好冠心病的預(yù)防2課程目標(biāo)4 6病例患者，男性，54歲，因“活動后心前區(qū)悶痛半月， 再發(fā)加重4小時(shí)”，2013.10.20急診以“急性冠脈綜合 征”收入院。神志清楚，痛苦面容、出汗多。主訴感胸 骨后悶痛，左肩、左上肢麻木，全身乏力；T：36.8， P：98bpm，BP102/65mmhg，SaO295%。心電圖

2、示：竇性 心律；、 aVF可見q波，ST段弓背上抬0.2-0.4mv； V -V ST段下移0.05-0.2mv ，T波倒置。測肌鈣蛋白定 性陽性。診斷急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死 兩者之間的聯(lián)系 急性冠脈綜合癥ACS定義 具有共同的病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定斑塊破裂，使血小板聚集， 冠狀動脈內(nèi)發(fā)生完全或不完全的閉塞，從而出現(xiàn)相應(yīng)的 臨床表現(xiàn)。 分為：不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高性心肌梗死（Q波型）ST段抬高性心肌梗死（非Q波型）猝死并發(fā)癥不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏 入血管腔，引起急性血進(jìn)展泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生 纖維起始階段癥內(nèi)皮功能降低病理變化與發(fā)展過程 單核細(xì)胞參與，引發(fā)

3、炎。正常動脈內(nèi)皮功能不全血管炎癥并形成脂質(zhì)核 心內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成栓破裂斑塊ACSACS發(fā)病機(jī)制 發(fā)病關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定與破裂與否 血液中的“壞”膽固醇(LDL-C)過多時(shí)，沉積在動脈壁上，再結(jié) 合其它物質(zhì)，形成粥樣硬化斑塊 斑塊增大，管腔變得狹窄，導(dǎo)致血流減慢 斑塊破裂，血栓形成，快速閉塞管腔，導(dǎo)致血流中斷吸煙ACS的源頭在哪里? 這些就是導(dǎo)致心肌梗死的真正源頭肥胖糖尿病高膽固醇診 斷以下三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷：典型臨床表現(xiàn)特征性ECG表現(xiàn)心肌酶譜改變40 歲 以 上 ， 發(fā) 生 不 明 原 因 的 胸 悶 、 惡 心 、 出 汗 、 心功能不全、心律失?；蜓獕和蝗唤档驼邞?yīng)考慮 心梗的

4、可能。新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性2） ST-T動態(tài)改變3）4）典型胸痛癥狀 心臟冠脈介入治療后心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 壞死性的改變：死了，活不過來了病理性Q波 損傷性改變：在生與死中掙扎ST段弓背向上抬高 缺血性改變：活著，但痛苦不堪T波倒置或高直急性下壁心肌梗死 下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波形成，ST 段抬高ST 段弓背抬高非ST抬高性心肌梗死下壁心肌梗死心肌酶譜的變化 心肌生化標(biāo)志物增高開始升高時(shí)間峰值時(shí)間降至正常時(shí)間 肌鈣蛋白： 3-12(h) 24(h) 5-15(d) （TnT、TnI） 心肌酶學(xué)： 3-1

5、2(h) 24(h) 2-3 (d) （CK、CK-MB） 心肌紅蛋白 注意：生化標(biāo)志物進(jìn)入血液需一定的時(shí)間心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高即刻處理 測量生命體征和血氧飽和度；獲取12導(dǎo)EKG/18導(dǎo)EKG；建立靜脈通路，同時(shí)抽血；氧氣吸入:4L/min；簡短而有目的病史體檢；硝酸甘油: 舌下含服(每5分鐘重復(fù)一次,3次)； 嗎啡:IV, (假如胸痛不能被硝酸甘油緩解) 負(fù)荷劑量阿司匹林、波立維口服；床邊胸片檢查ST段抬高型ACS治療 盡快的血運(yùn)重建 條件：

6、最好發(fā)病 6小時(shí)，至少 12小時(shí) 方式：冠脈介入、 溶栓、搭橋 藥物治療 抗血小板治療：阿司匹林+波立維+GpIIb/IIIa 抗凝治療：低分子肝素、普通肝素 硝酸酯類 受體阻滯劑 ACE抑制劑 他汀類藥物非ST段抬高型ACS的治療 目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果；措施：藥物治療（抗血小板治療、抗凝治療、硝酸酯類、 受體阻滯劑、ACE抑制劑、他汀類藥物）擇期冠脈介入治療擇期冠脈搭橋術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 CAG：將導(dǎo)管經(jīng)股動脈或上肢動脈穿刺插至左右冠狀動脈 開口，注入顯影劑，使冠狀動脈及其分支顯影，從而觀察 血管情況，判斷病變程度及確認(rèn)其部位和范圍。 PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療的總稱,包括經(jīng)皮

7、冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）支架植入術(shù)（Stenting）冠狀動脈旋磨術(shù)（Rotational atherectomy）血栓抽吸（Rescue percutaneous thrombectomy ）切割球囊成行術(shù)（Cutting balloon angioplasty ）冠脈內(nèi)放射治療（Intracoronary radiation therapy）等。該病人為該病人需要做介 入治療，需要 哪些準(zhǔn)備？術(shù)前準(zhǔn)備 禁食4-6小時(shí)，根據(jù)手術(shù)安排的先后，可囑病人少量進(jìn)食 左上肢靜脈留置，根據(jù)醫(yī)囑用藥 送入DSA室前口服藥物（除降

8、糖藥物外） 術(shù)前囑病人排空膀胱手術(shù)過程/player_f2/ODk2Mjc0NA.swf術(shù)前術(shù)后術(shù)后患者病情變化 患者術(shù)后留鞘返病房，協(xié)助臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，抽血 送檢，按囑予欣康60mg+NS50ml微泵2.5ml/h維持。 術(shù)后2小時(shí)通知醫(yī)生床邊拔鞘管。拔鞘時(shí)患者突然面色 蒼白、全身出汗，主訴頭暈，惡心欲吐。監(jiān)護(hù)儀上顯示 竇性心動過緩，HR降至50bpm，測量BP80/50mmhg， SaO293%。冠狀動脈介入術(shù)后護(hù)理 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)臨床癥狀的觀察拔鞘管的護(hù)理傷 口的護(hù)理抗凝藥物使用的監(jiān)測各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管迷走反射護(hù)理心電監(jiān)護(hù)確認(rèn)靜脈通路，連接三通利多卡因局部麻醉防止多根管子同時(shí)拔

9、出一旦發(fā)生，立即靜注阿托品，加快補(bǔ)液速度。血 壓如果持續(xù)不升，可按囑用多巴胺等。傷口的護(hù)理 術(shù)后局部止血帶加壓包扎，觀察敷料滲血情況 抬高術(shù)側(cè)肢體，評估動脈搏動、末梢循環(huán)情況 止血帶2-3放松一次，第二天去除 術(shù)側(cè)肢體有無出血、腫脹。前臂腫血壓計(jì)加壓后彈力繃帶包扎，冰敷 告知2周內(nèi)上肢勿用力常見并發(fā)癥的觀察急性冠脈閉塞，最嚴(yán)重的并發(fā)癥； 心律失常；血管并發(fā)癥；血管迷走反應(yīng)；動脈夾層、冠狀動脈穿孔；急性心衰、血栓栓塞；支架脫落、支架內(nèi)再狹窄；感染；其它并發(fā)癥 5天后患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，主訴無 明顯胸悶胸痛。醫(yī)生開具出院醫(yī)囑。 你需要為患者做哪些宣教？即使泥沙被清除，如果源頭 不控制，仍

10、有泥沙不斷進(jìn)入血管通了就可以高枕無憂嗎？ 山上的樹被砍光了，水土流失，進(jìn)泥沙入長江泥沙淤積，阻塞航道請?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題0102合理膳食適量運(yùn)動堅(jiān)持服藥心理平衡0403一、合理飲食 少吃富含飽和脂肪酸的食物少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品 每人每天烹調(diào)用油少于半兩蛋黃每周不超過2個(gè) 選擇不飽和脂肪酸多的食物用橄欖油或菜籽油烹飪；每周吃兩次魚 適量吃粗糧、雜糧、豆制品多吃蔬菜、水果 減少鹽的攝入 每日食鹽少于6克二、戒煙限酒 吸煙可明顯增加發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn) 使血液中血凝塊更易形成 產(chǎn)生血壓一過性增高 使“好”的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)減少 戒煙小巧門 扔掉香煙，藏起打火機(jī)、煙灰缸

11、盡可能讓自己忙碌一些 閑時(shí)可陪家人逛公園、做有氧運(yùn)動或家務(wù) 尼古丁依賴患者需使用戒煙藥物三、嚴(yán)格控制血壓冠心病患者140/90毫米汞柱伴糖尿病或腎損害 130/80毫米汞柱蛋白尿每天大于1克 125/75毫米汞柱四、嚴(yán)格控制血糖 患過心肌梗死的糖尿病患者再發(fā)生的危險(xiǎn)超過40。 控制血糖的方法 嚴(yán)格控制飲食 合理選用降糖藥 定期監(jiān)測血糖 血糖目標(biāo)值：空腹血糖:7mmol/L餐后血糖:8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1c:6.5%五、運(yùn)動的原則不宜做做負(fù)重訓(xùn)練等阻力運(yùn)動?？梢赃x擇步行、騎自行 車、慢跑、太極拳等項(xiàng)目。運(yùn)動要循序漸進(jìn)，不能急于求成。每周至少三次體育鍛煉，每次不少于20分鐘，但也不宜 超過50分鐘。運(yùn)動量以不出現(xiàn)心絞痛、不引起呼吸困難、不出現(xiàn)身體 不舒服為原則。根據(jù)鍛煉后的最高心率限度來定。計(jì)算方法：(220