ICU新入病人規(guī)評估詳解課件

1、ICU病人轉入轉出流程 ICU 明淑蘭 第1頁，共48頁。ICU收治范圍1急性、可逆、已經危及生命的系統(tǒng)、器官功能不全，經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療，有可能挽救其生命的患者2存在各種高危因素，具有潛在的生命危險，經過ICU的嚴密監(jiān)護和隨時有效治療，有可能減少死亡風險的患者3在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療，有可能恢復到原來狀態(tài)的患者第2頁，共48頁。不適合收住ICU 1目前無救治可能的急性或慢性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病，如惡性腫瘤晚期及腦死亡患者以及不能從ICU的加強監(jiān)護治療中獲益的患者等（特殊情況例外）。2各種傳染病的傳染期3精神病病人

2、第3頁，共48頁。 病人來源重癥患者通常從手術室、急診室、醫(yī)院內其他科室或從外院轉入轉入前,必須由ICU 醫(yī)生確診后方可轉入轉入時,一般由原專科醫(yī)生、護理人員及家屬陪同 ICU 護理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉入目的,并作好相應的準備第4頁，共48頁。 轉入前的準備床單位準備:將已經清潔、消毒的監(jiān)護病床準備好,要求床單清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時還應準備氣墊床。護理用品準備:根據(jù)病情準備相應用物。包括吸痰管、無菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測用無菌管道、動脈和靜脈穿刺針、精密集尿袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護理記錄單、抽血用物等

3、。第5頁，共48頁。 轉入前的準備藥物準備:根據(jù)病情準備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內、藥液無變質。儀器的準備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測儀、呼吸機、除顫器、霧化器及負壓吸引器、氣管插管包、根據(jù)病情準備輸液泵和注射泵等。 儀器處于備用狀態(tài) 轉運通道暢通 第6頁，共48頁。危重病人入室前的評估病人的診斷入ICU的主要原因生命體征病人的性別、年齡重要檢驗報告病人的有創(chuàng)監(jiān)測管道、引流管、其他特殊的管道 入室前評估雖然簡短，但非常關鍵第7頁，共48頁。 轉入病人流程 接到轉入通知，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準備床單位，監(jiān)護儀及搶

4、救設備 清醒病人： 1.將病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護士到通道門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，進行交接班。檢查病人皮膚情況。 2.連接監(jiān)護儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護士長，環(huán)境及探視陪伴制度。第8頁，共48頁。 轉入病人流程 3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。 4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。 5.新病人建立病歷，轉入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁數(shù)。書寫ICU護理記錄。 6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。第9頁，共48頁。 轉入病人流

5、程搶救病人： 1.病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護士到通道門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，一人先負責與送診醫(yī)護人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。 2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。 3.新病人建立病歷，轉入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁數(shù)。書寫ICU護理記錄。 4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。 5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應請家屬在病室外等候,以便隨時聯(lián)系。第10頁，共48頁。 病人的處理需進行人工輔助呼吸者,在患者到達后立即連接呼吸機,同時觀察患者胸廓運動起伏情況及是否對稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測指標;聽診兩肺

6、呼吸音情況,測量氣管插管深度,并妥善固定;及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血氣分析結果選擇給氧方法,調節(jié)氧濃度及氧流量。第11頁，共48頁。 病人的處理根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測系統(tǒng),包括心電監(jiān)護、SPO2、中心靜脈測壓管、有創(chuàng)動脈壓測壓管及血流動力學測量裝置等,根據(jù)患者的情況設定各種參數(shù)的上下報警限;嚴密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化第12頁，共48頁。 病人的處理妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管道.觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應 使用微量注射泵者應連接好電源,檢查泵的運作是否正常,

7、調節(jié)好速度。 第13頁，共48頁。 病人入ICU護理評估內容神志、瞳孔、肢體活動情況測生命體征，包括全導聯(lián)心電圖 觀察周圍循環(huán)情況了解最近一次檢查結果觀察周圍循環(huán)情況檢查用藥情況 檢查各種引流管道 專科情況第14頁，共48頁。 (一) 神志 清楚或意識障礙意識障礙：是指病人對自我的感知和客觀環(huán)境的識別能力發(fā)生不同程度的喪失。 第15頁，共48頁。 意識障礙的分度嗜睡意識模糊昏睡昏迷第16頁，共48頁。 意識障礙的分度 嗜睡：為程度最輕的意識障礙, 患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡 。 昏睡：較嗜睡更深

8、的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在 。第17頁，共48頁。 意識障礙的分度 昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度： 淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。第18頁，共48頁。 意識障礙的分度 深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有

9、呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。第19頁，共48頁。 意識障礙的程度 去大腦皮質狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病

10、、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。第20頁，共48頁。 意識障礙的程度 譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊(意識障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語言不連貫,可有錯覺、幻覺、躁動不安)的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。第21頁，共48頁。 確定意識障礙的方法 臨床分類法:主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。 Glas

11、gow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。第22頁，共48頁。 Glasgow昏迷評定指標 睜 眼 反 應 項目評分 語 言 反 應 項目評分 運 動 反 應 項目評分自主睜眼4言語正常 5能按吩咐動作 6呼之睜眼 3言語有錯4對刺痛能定位 5疼痛引起睜眼 2詞不達意3對刺痛能躲避 4不睜眼1不能理解2刺痛肢體過屈反應 3不能言語1刺痛身體過伸反應 2無反應 1第23頁，共48頁。（二）瞳孔觀測方法 正常瞳孔2-5mm。 臨床采用聚光的手電筒，先對準雙眼的中間照射，對比觀察雙側瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側瞳孔

12、中央，觀測瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。 直徑大于5mm為擴大，大于6mm為散大，小于2mm為縮小。 第24頁，共48頁。 異常瞳孔 瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如麻黃堿、阿托品、東莨菪堿等。 瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。常見于有機磷類農藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。第25頁，共48頁。 異常瞳孔 兩側瞳孔大小不等：是顱內病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 瞳孔對光反射：當用手電筒照射瞳孔時，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種

13、情況稱為瞳孔對光反應遲鈍。當瞳孔對光反射毫無反應時，稱為對光反應消失。多見于病情危重或臨終時表現(xiàn)。 第26頁，共48頁。（三）肢體活動情況 ：肌力的評估0級完全癱瘓，不能作任何自由運動 級可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關節(jié)活動級肢體能在床上平行移動 級肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能對抗阻力級肢體能對抗外界的阻力，但較正常弱級肌力正常，運動自如 第27頁，共48頁。 二 測生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度 心電圖監(jiān)護和心電圖第28頁，共48頁。(一) 體 溫 周圍溫度:腋下、口腔、背部 中心溫度:直腸或鼻咽部中心溫度 如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環(huán)灌注不良 口腔舌下36

14、.3-37.2 腋窩36-37 直腸36.5-37.5 第29頁，共48頁。(二)脈搏及心率 心率脈搏 脈搏:由于心臟的跳動全身各處動脈管壁產生有節(jié)律的搏動.判斷脈搏的強弱、節(jié)律 心率一般指每分鐘的心跳次數(shù)。 正常60100次/分之間。第30頁，共48頁。 監(jiān)測心率的意義 判斷心排血量 求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時，休克指數(shù)應=0.5、休克指數(shù)=1時，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)1時，提示失血量占血容量的30%-50%。估計心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關。第31頁，共48頁。 三 周圍循環(huán)情況 皮膚色澤溫度濕度毛細血管充盈時間有無破損、壓瘡

15、第32頁，共48頁。 四 全面評估病人 （一）一般檢驗結果血糖 :一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.血氣分析:PH 7.35-7.45，均值7.40 Pa02:90-100mmHg PaCO2 3545mmHg BE:3 mmol/L 電解質 K 血清鉀 3.5-5.5 mmol/L Na血清鈉 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L 腎功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的觀察.第33頁，共48頁。 四 全面評估病人 (二)評估心臟功能級：病人可自由活動，在從事一般的體力活動時無心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與

16、心絞痛。 級：病人的體力活動輕度受限 休息時無癥狀，但從事一般的體力活動時即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。 級：病人的體力活動明顯受限。休息時無癥狀，但在輕微的體力活動時就出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。 級：病人不能做任何體力活動，即使在休息時也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。 第34頁，共48頁。 五 檢查用藥情況 輸液通路是否通暢 輸入液體種類 速度 濃度 藥物并做好標記和記錄掌握用藥情況,了解有無藥物過敏史第35頁，共48頁。 六 檢查各種引流管道 種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時記錄。管道做好標記。特殊管路要量外露長度，如營養(yǎng)

17、管等。觀察引流液的顏色及引流液的單位時間流出量。第36頁，共48頁。 七 基礎監(jiān)護 持續(xù)心電監(jiān)護：采集血標本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導管：尿管、引流管、胃管。詳實記錄：準確記錄入室情況。心理護理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護理。第37頁，共48頁。轉出病人流程：1.經醫(yī)生綜合評估可轉出者。2.請接收科室會診，確定轉出時間。3.通知病人家屬說明轉出原因。4.停止ICU醫(yī)囑，整理病人相關物品和病歷資料。第38頁，共48頁。轉出病人流程：5.書寫轉出護理記錄。6.確定轉出方法，必要時備搶救物品及藥品，護士/醫(yī)生護送病人轉至接收科室7.與普通病房的護士/醫(yī)生床邊交接，移交

18、醫(yī)療文書。8.床單位終末處理。第39頁，共48頁。 患者轉運的要求轉運前認真評估病情。如嚴重的酸中毒、氣胸、血流動力學不穩(wěn)定等先行處理。在轉運途中還必須注意和維持與生命緊密相關的治療和監(jiān)護,如血管活性藥物的應用等。各種引流管應保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫。使用微量泵的要有足夠的備藥。神志清楚的做好解釋，特別煩躁的適當鎮(zhèn)靜。轉運部門與接收部門充分溝通。 穩(wěn) 準第40頁，共48頁。ICU患者自動出院流程醫(yī)生向患者或家屬如實反映病情，患者或家屬主動要求放棄治療并簽字醫(yī)生書寫自動出院病程記錄，粘帖化驗單，開自動出院證明與自動出院醫(yī)囑。轉運工具準備：聯(lián)系救護車和轉運人員、了解救護車的急救設備的配備情況，充氧氣枕、準備簡易呼吸皮囊（指導家屬呼吸皮囊的使用方法）、平車第41頁，共48頁。ICU患者自動出院流程物品準備：整理患者日常生活用品，自備的藥物，以及各種特殊檢查報告如胸片等。囑家屬帶衣褲及被子等 藥物準備：整理患者所在本科室所有的用藥包括當日口服藥，根據(jù)患者家屬的要求予出院帶藥或退掉多余的藥品，詳細交待各種出院帶藥具體用法患者準備：建立有效靜脈通路，血管活性藥可加入鹽水中靜滴，指導家屬控制液體滴速，按家屬要求拔除胃管等不影響基本生命支持的管道，若留置管道應向家