肺曲霉菌的診斷與治療

1、肺曲霉菌的診斷與治療12022/8/18曲霉廣泛存在于自然界中，多為寄生菌，亦是常見的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起肺曲霉病(aspergillosis)。22022/8/1832022/8/18現(xiàn)行診斷方法和診斷水平(EORTC-IFICG & NIAID-MSG)provenprobablepossibleHost factorClinical featureMycology 診斷水平 診斷方法42022/8/18曲霉感染診斷方法及其特點(diǎn)診斷方法特點(diǎn)培養(yǎng)可明確區(qū)分曲霉和其它絲狀真菌血培養(yǎng)坐標(biāo)有限，即使某些播散性感染常常不顯示陽(yáng)性；全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查可

2、建立明確的曲霉病診斷常需要侵入性手段獲取標(biāo)本，常難以獲得適當(dāng)標(biāo)本全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性CT檢測(cè)暈輪征、空氣-新月征等有助于早期診斷其它某些真菌感染、某些細(xì)菌感染也有可能出現(xiàn)相似征象；在免疫正常宿主研究較少GM試驗(yàn)是診斷侵襲性曲霉病的替代指標(biāo)；是早期診斷有用的方法，尤其在有高危因素患者的篩查有一定假陽(yáng)性PCR檢測(cè)有相當(dāng)好的前景，但目前方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，尚在研究階段G試驗(yàn)有望成為診斷曲霉病的血液指標(biāo)對(duì)曲霉不具特異性；有一定假陽(yáng)性2008年IDSA曲霉病治療指南中關(guān)于各種診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)52022/8/18引起侵襲性曲霉感染逐漸增多的因素 患者年齡的增高 高?；颊咴龆?診斷技術(shù)提高

3、廣譜抗生素的應(yīng)用 更多、更復(fù)雜的醫(yī)療手段(如移植等) 高強(qiáng)度細(xì)胞毒性治療的應(yīng)用 免疫抑制治療的應(yīng)用 其他病因死亡率的下降62022/8/18早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10-15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影象像學(xué)特征72022/8/18“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary AspergillosisGreene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.Halo Sign82022/8/18

4、侵襲性曲霉菌肺病CT影像改變Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9NeutropeniaHalo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10 -2092022/8/18102022/8/18一、1，3-D-葡聚糖抗原 采用G因子檢測(cè)法(G試驗(yàn))二、半乳甘露聚糖抗原滴度 Galactomannan (GM)test曲霉菌抗原檢測(cè)112022/8/18侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)級(jí)別 宿主因素臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué)確診臨床診斷擬診注：原發(fā)感染者可無(wú)宿主因素；確診者微生物

5、學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697-700122022/8/182008年IDSA曲霉病治療指南推薦曲霉病治療建議感染類型首選藥物替代藥物備 注侵襲性肺曲霉病伏立康唑兩性霉素B脂質(zhì)體，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，卡泊芬凈，米卡芬凈，泊沙康唑，伊曲康唑基于相關(guān)臨床資料缺乏，聯(lián)合用藥不推薦作為初始治療氣管支氣管曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病(亞急性侵襲性肺曲霉病)同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病由于慢性壞死性肺曲霉病療程通常要延長(zhǎng)數(shù)月，因此口服給藥的三唑類藥物(如伏立康唑和伊曲康唑)優(yōu)于靜脈劑CN

6、S曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病在各類侵襲性曲霉病中該感染的死亡率最高其他*同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病*其他包括：侵襲性竇曲霉病、心臟曲霉菌感染(心內(nèi)膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎、皮膚曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.132008年IDSA曲霉病治療指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗曲霉治療建議感染類型首選藥物替代藥物備注經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗真菌治療兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑搶先治療是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的邏輯延伸，這一概念界定了

7、有侵襲性真菌感染證據(jù)的高?；颊?如出現(xiàn)肺浸潤(rùn)或GM檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性)3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.142008年IDSA曲霉病治療指南關(guān)于侵襲性真菌感染治療療程的建議侵襲性肺曲霉病的治療之少持續(xù)6-12周對(duì)于免疫抑制患者，整個(gè)免疫抑制期間均應(yīng)持續(xù)治療并直至病變緩解對(duì)于病情穩(wěn)定患者，伏立康唑口服劑型較好的生物利用度有助于侵襲性曲霉感染的長(zhǎng)期治療對(duì)于此后需免疫抑制治療的侵襲性曲霉病治療成功患者，重新開始抗真菌治療可預(yù)防感染復(fù)發(fā)IDSA3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;