醫(yī)療核心制度專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)課件培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度查對(duì)制度疑難、危重病例討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度交接班制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及 管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度臨床輸血管理制度手術(shù)安全核查制度醫(yī)患溝通制度16項(xiàng)醫(yī)療核心制度多少個(gè)核心制度？2014年5月8日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見(jiàn)稿）公開(kāi)征求意見(jiàn)的通知上第七章附則的第五十三條規(guī)定：本辦法所稱(chēng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括如下：從第53條規(guī)定看：醫(yī)療核心制度為17項(xiàng)。（將疑難病例討論制度、術(shù)前討論

2、制度、死亡病例討論制度等三個(gè)病例討論制度匯總為病例討論制度的話(huà)15項(xiàng)。）醫(yī)療核心制度速記法 兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）未準(zhǔn)搶血分，我要（藥）核查才手術(shù) 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩 查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度； 三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度； 一（醫(yī)）律（歷）未準(zhǔn)搶血分；我要（藥）核查才手術(shù)：醫(yī)生值班交接班、醫(yī)患溝通制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度、危急值報(bào)告制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度、分級(jí)護(hù)理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。） 55核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度術(shù)前討

3、論制度死亡病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度值班和交接班制度臨床用血審核制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)療技術(shù)分級(jí)審批和管理制度處方管理制度危急值報(bào)告制度手術(shù)安全核查制度醫(yī)患溝通制度抗菌藥物分級(jí)管理制度每天都在工作中落實(shí)！多少個(gè)核心制度不重要，重要的是把各制度 1.首診負(fù)責(zé)制度 2.會(huì)診制度 3.三級(jí)醫(yī)師查房制度 4.疑難病例討論制度 5.危重病人搶救制度 6.術(shù)前討論制度 7.死亡病例討論制度 8.交接班制度 2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”重點(diǎn)要求內(nèi)容1.首診負(fù)責(zé)制度 在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。 目的 消除拒推患者的不良作

4、風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門(mén)、急診患者的診療過(guò)程 核心詞 “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”患者到門(mén)急診就診診斷明確特殊情況危、急、重癥患者三無(wú)人員診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診組織搶救并上報(bào) 收入其他專(zhuān)科診療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)對(duì)病史采集、患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、病歷書(shū)寫(xiě)工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入專(zhuān)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送首診醫(yī)師必須做好交接班記錄。 診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任

5、何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理 首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)制醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷，做到不推不拖。對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門(mén)聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。因?qū)剖抑g“臨界病人應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者

6、，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?。凡因擅離崗位，敷衍馬虎，不負(fù)責(zé)任，推諉病人，相互扯皮而造成醫(yī)療糾紛或投訴，要追究當(dāng)事者責(zé)任。所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚，做好醫(yī)患溝通工作。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。各有關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推諉病人、拖延救治在執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。因違反首診負(fù)責(zé)制而

7、引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任。2.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6急診會(huì)診制度1通知形式電話(huà)書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不超過(guò)15分鐘急！會(huì)診對(duì)象本科難以處理的急、危、重癥病人。 會(huì)診制度 會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人科主任或總住院醫(yī)師 會(huì) 診 流 程科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象 患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診

8、療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人主管醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師同意，并簽字后 填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求 時(shí)限：2天內(nèi)（應(yīng)注明會(huì)診時(shí)間） 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3 會(huì)診制度 會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診對(duì)象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定人員并決定會(huì)診日期。要 求 準(zhǔn) 備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，醫(yī)務(wù)科人員原則上

9、應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。全院會(huì)診制度4 會(huì)診制度 衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序科主任；填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院，確定會(huì)診時(shí)間。要求1.認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函，除寫(xiě)明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì) 診目的及要求外，還應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。院外會(huì)診制度5 會(huì)診制度 外出會(huì)診制度6衛(wèi) 生部醫(yī)師外出

10、會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請(qǐng)程序外院必須提供單位介紹及會(huì)診書(shū)面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專(zhuān)家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會(huì)診制度 1、申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。4、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況

11、詳細(xì)記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。6、屬于一般需要專(zhuān)科檢查和處理者，由主管醫(yī)師填寫(xiě)專(zhuān)科診治申請(qǐng)單到門(mén)診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)診范疇。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)注 會(huì)診制度 1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見(jiàn)，不問(wèn)、不查、不聽(tīng)； 2、務(wù)必完善醫(yī)療文書(shū)記錄，切不可不寫(xiě)不記； 3、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。 4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。 5、首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，

12、再也不管不問(wèn)，置之度外。履行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診制度應(yīng)力戒 注3.三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次12次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房?jī)?nèi)容1、解決疑難、危重病例的診斷治療問(wèn)題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5、聽(tīng)

13、取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見(jiàn)，解決問(wèn)題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次1次/日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。參加人員主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容1、對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。2、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。4、每周一次常見(jiàn)病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。6、簽發(fā)會(huì)診、

14、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。8、聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員及患者意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。主治醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次分管病人2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容 1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 2、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢

15、查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑， 3、要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。 4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見(jiàn)和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問(wèn)題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房頻次12次/周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。主持人科主任或其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查

16、房?jī)?nèi)容 1、對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 3、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房； 4、聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議； 5、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng) 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查 房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，提出需要解決的問(wèn)題，主(副)任醫(yī)師、主

17、治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng) 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無(wú)關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開(kāi)放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽(tīng)電話(huà)時(shí)應(yīng)避開(kāi)查房現(xiàn)場(chǎng)，減少對(duì)查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 1、流于形勢(shì)、走過(guò)場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級(jí)醫(yī)師不親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。

18、2、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒(méi)問(wèn)題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看。 3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽(tīng)匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢(xún)問(wèn)、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡(jiǎn)單二句，應(yīng)對(duì)了事。 4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無(wú)任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不認(rèn)真、不規(guī)范。履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒 注4.疑難病例討論制度目 的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治

19、愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例 要 點(diǎn) 疑難病例討論制度主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。 頻次 2次/月 要 點(diǎn) 疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書(shū)寫(xiě)病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、

20、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度 要 點(diǎn) 1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問(wèn)題的病人，沒(méi)能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情； 2、疑難病例討論目的不明確； 3、疑難病歷討論隨時(shí)召開(kāi)，不提前一天提交，大家無(wú)任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4、參加討論人員僅憑聽(tīng)取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒(méi)有親自檢查病人（包括詢(xún)問(wèn)病史、全面體檢等）； 5、疑難病歷討論走過(guò)場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見(jiàn)化為大家意見(jiàn)； 6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無(wú)個(gè)人建樹(shù)； 7、綜述意見(jiàn)與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為一談; 8、

21、綜述意見(jiàn)條理不清、綱目不明，甚至不具體，無(wú)意見(jiàn)； 9、綜述意見(jiàn)未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;10、綜述意見(jiàn)執(zhí)行情況及效果如何沒(méi)向主持人匯報(bào)，沒(méi)體現(xiàn)在病程記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 注5.危重病人搶救制度目 的及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理 搶救組織組織結(jié)構(gòu)院內(nèi)急救專(zhuān)家組職責(zé)負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求聽(tīng)從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分 。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任

22、院內(nèi)急救專(zhuān)家組要 點(diǎn) 危重病人搶救制度醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)應(yīng)急報(bào)告 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)科，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。凡涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。 醫(yī)務(wù)科或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。 院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無(wú)阻 。要 點(diǎn) 危重病人搶救制度急救二線值班 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要 求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開(kāi)醫(yī)院，須向科室

23、主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)科或總值班室報(bào)告 。要 點(diǎn) 危重病人搶救制度 急診科應(yīng)急要求 急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。 急診二線值班人員和救護(hù)車(chē)駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無(wú)特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理 。要 點(diǎn) 危重病人搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终?科（副）主任；專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)；職稱(chēng)最高的醫(yī)師。 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱(chēng)醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師參加搶救。搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，

24、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。要 點(diǎn) 危重病人搶救制度搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。要點(diǎn) 危重病人搶救制

25、度搶救注意事項(xiàng) 對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救， 待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救室專(zhuān)為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，不準(zhǔn)任意挪用或外借。及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，帳物相符，隨時(shí)可用。無(wú)菌物品須注明消毒日期，超過(guò)一周重新滅菌。 要點(diǎn) 危重病人搶救制度搶救注意事項(xiàng) 搶救時(shí)對(duì)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病 的搶救程序進(jìn)行工作。搶救過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情， 記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。 嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，

26、對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥等要詳細(xì)交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。 每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。 要點(diǎn) 危重病人搶救制度 1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。 2、對(duì)危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時(shí)，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺(jué)，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 3、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 4、遇危重病人醫(yī)生不

27、與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，不及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診救治。 7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動(dòng)態(tài)，心中無(wú)數(shù)，甚至聽(tīng)到下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后反應(yīng)遲鈍，到位不及時(shí)。 8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時(shí)。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注 9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 10、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒(méi)有處于功能狀

28、態(tài)。 11、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。 12、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽(tīng)搶救過(guò)程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問(wèn)題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語(yǔ)缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書(shū)不及時(shí)不規(guī)范。 14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒(méi)能進(jìn)行床頭交接。15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，往往存在重癥病例，護(hù)理級(jí)別為級(jí)現(xiàn)象，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。16、科室缺乏常見(jiàn)危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注6.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一 討論對(duì)象 對(duì)重大

29、、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展、二類(lèi)及二類(lèi)以上（大、中型）手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 。主持人及參加人 中型手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點(diǎn) 術(shù)前討論制度 討論內(nèi)容 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的

30、配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn) 術(shù)前討論制度 特殊要求 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。要點(diǎn) 術(shù)前討論制度 1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，應(yīng)對(duì)預(yù)案不明確，無(wú)應(yīng)對(duì)措施。一旦發(fā)

31、生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無(wú)所適從；5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見(jiàn)代替綜述意見(jiàn)；6、綜述意見(jiàn)內(nèi)容不全面，僅一句話(huà),如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問(wèn)題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；9、符合術(shù)前討論的病例在沒(méi)有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注7.死亡病例討論

32、制度目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人 科主任主持； 本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織派人參加 。要點(diǎn) 死亡病例討論制度討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論記錄 詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意

33、見(jiàn)摘要記入病歷中。 要點(diǎn) 死亡病例討論制度死亡病例全院大討論 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員 。要點(diǎn) 死亡病例討論制度 1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；2、除特殊死亡病例外，沒(méi)有提前一天通知參加討論人員，使其沒(méi)有準(zhǔn)備，討論發(fā)言?xún)?nèi)涵質(zhì)量不高；3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)

34、療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。診療過(guò)程沒(méi)能按診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、沒(méi)能按醫(yī)療核心制度要求實(shí)施，其結(jié)果是查找問(wèn)題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無(wú)，對(duì)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒(méi)有達(dá)到討論之目的；履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 5、討論綜述意見(jiàn)不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對(duì)做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；7、死亡討論綜述意見(jiàn)沒(méi)有記錄在病程中；8、死亡討論沒(méi)有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒(méi)有進(jìn)行，只是讓

35、人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注8.值班與交接班制度 8、 值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護(hù)理 工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的 一項(xiàng)重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任） 負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 臨床科室值班可實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情

36、況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。要點(diǎn) 值班與交接班制度醫(yī)師值班與交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位 職責(zé)，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。因手術(shù)、 急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員

37、不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。 要點(diǎn) 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況（危重病人、術(shù)后病人、危急值報(bào)告、夜間急會(huì)診等）按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。 每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，實(shí)行雙簽字制度。要點(diǎn) 值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證

38、各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。要點(diǎn) 值

39、班與交接班制度護(hù)理值班、交接班制度 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫(xiě)出書(shū)面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專(zhuān)科護(hù)理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。要點(diǎn) 值班與交接班制度護(hù)理交接班內(nèi)容及要求9.手術(shù)分級(jí)管理制度 9、手術(shù)分級(jí)管理制度目

40、的 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級(jí)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級(jí)管理制度 要 點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗

41、位工作3年以?xún)?nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 要 點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專(zhuān)科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

42、主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 要 點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)

43、真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)；(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 要 點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限1、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師權(quán)限不明確； 2、僅憑醫(yī)師職稱(chēng)高

44、低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力； 3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則； 4、誰(shuí)管床誰(shuí)施術(shù)； 5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 6、沒(méi)有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)； 7、對(duì)違規(guī)者懲罰措施落實(shí)不力； 8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時(shí)更換手術(shù)醫(yī)師及助手。履行手術(shù)分級(jí)管理制度應(yīng)力戒 注10.查對(duì)制度 10、查對(duì)制度 開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法

45、。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，用藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。 要 點(diǎn) 查對(duì)制度 臨床查對(duì)制度手術(shù)前： 接病員時(shí)應(yīng)查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)和術(shù)前用藥、及配血報(bào)告、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等，術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師

46、應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位（左右）、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱(chēng)、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。 要 點(diǎn) 查對(duì)制度手術(shù)查對(duì)制度采血樣時(shí)查對(duì)：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病

47、室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時(shí)查對(duì)：輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時(shí)可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。交叉配血試驗(yàn)兩人值班時(shí)互相核對(duì)，一人值班時(shí)自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。取血時(shí)查對(duì)：醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色

48、是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 查對(duì)制度 要 點(diǎn)輸血查對(duì)制度 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 藥學(xué)人

49、員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 要 點(diǎn) 查對(duì)制度 發(fā)藥查對(duì)制度 臨床檢驗(yàn)、病理檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)，姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過(guò)指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查

50、條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 要 點(diǎn) 查對(duì)制度 醫(yī)技檢查查對(duì)制度 接受器械包時(shí)查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 查對(duì)制度 要 點(diǎn)供應(yīng)室查對(duì)制度 各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異

51、常。 針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 查對(duì)制度 要 點(diǎn)針灸科及理療查對(duì)制度11.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 11、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一般要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)；用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ)無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。 各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月

52、一日順序，時(shí)間統(tǒng)以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。 疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)一律用“國(guó)際疾病分類(lèi)”第十版(ICD10）為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱(chēng)，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成時(shí)間要求準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首

53、次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范具體要求認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010)11號(hào))文件精神門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（略）住院病歷書(shū)寫(xiě)要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時(shí):分 首次病程記錄病例特點(diǎn)：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征初步診斷：診斷依據(jù)

54、：鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 醫(yī)師簽名： 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范五級(jí)質(zhì)控體系院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科4質(zhì)控科、護(hù)理部、病案室321環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查組科主任科內(nèi)管床醫(yī)生5重點(diǎn)：病歷書(shū)寫(xiě)、知情同意重點(diǎn)：搶救、疑難、三級(jí)手術(shù)病人重點(diǎn)：病歷書(shū)寫(xiě)、合理診療、合理用藥重點(diǎn)：病歷書(shū)寫(xiě)、技術(shù)準(zhǔn)入、知情同意、核心制度執(zhí)行等重點(diǎn)：搶救、危重、特殊病例、合理用藥 要 點(diǎn) 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 門(mén)(急)診病歷：實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度 住院病歷管理： 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防丟失，不符

55、合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢(xún)或者復(fù)印、復(fù)制。 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)（3天內(nèi)）收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），入庫(kù)存檔原則上不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。 病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中。 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢(xún)復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由信息科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納。 借閱病歷均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)。借閱病歷原則上盡可能就地查閱

56、，醫(yī)療工作需要一般病歷借閱時(shí)限為2周，科研病歷借閱時(shí)限為1個(gè)月。 病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過(guò)程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn)病歷管理制度12.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度目 的 加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對(duì)象 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 分類(lèi) 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技術(shù)：指除國(guó)家或者衛(wèi)

57、生行政部門(mén)規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。 要 點(diǎn) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要 求 新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 要 點(diǎn) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要 求 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)

58、及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 要 點(diǎn) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的要求實(shí)行分類(lèi)管理。具體分為： 第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指

59、具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 要點(diǎn) 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 1擬開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；3擬開(kāi)展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員；4有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；5醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；6新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；7有擬開(kāi)展新技術(shù)相關(guān)的管理

60、制度和質(zhì)量保障措施；8符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。 要點(diǎn) 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請(qǐng)表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估。1擬開(kāi)展新技術(shù)屬一類(lèi)技術(shù)的，科室填寫(xiě)“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。2擬開(kāi)展新技術(shù)屬二類(lèi)技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15