護(hù)理學(xué)導(dǎo)論：護(hù)理程序

1、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論Introduction of Nursing第七章 護(hù)理程序項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法項(xiàng)目一 護(hù)理程序的概述1. 識記護(hù)理程序、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、整體護(hù)理、評判性思維、循證 護(hù)理等基本概念。2. 識記護(hù)理程序的基本步驟和主要工作。3. 理解護(hù)理診斷的組成、類型和陳述結(jié)構(gòu)，以及護(hù)理診斷與合作性問題 和醫(yī)療診斷的區(qū)別。4. 理解整體性思維的內(nèi)涵、評判性思維的結(jié)構(gòu)要素、循證思維的基本要 素與實(shí)踐過程。5. 學(xué)會(huì)用正確的方法搜集患者的資料并對資料進(jìn)行整理分析。6. 學(xué)會(huì)根據(jù)收集的資料確定患者的護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。7. 學(xué)會(huì)依據(jù)具體案例運(yùn)用護(hù)理程序

2、方法分析實(shí)施護(hù)理過程。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、 護(hù)理程序的概念二、 護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)三、 護(hù)理程序的發(fā)展歷史四、 護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義項(xiàng)目一 護(hù)理程序的概述項(xiàng)目一 護(hù)理程序的概述護(hù)理程序是一種科學(xué)地識別、確認(rèn)和解決護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的護(hù)理工作方法。（1）護(hù)理程序是以增進(jìn)和恢復(fù)人類健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)。（2）是一種可以引導(dǎo)護(hù)理人員在工作中做出有效判斷的工作方法。（3）使得對患者的護(hù)理過程成為一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。一、 護(hù)理程序的概念項(xiàng)目一 護(hù)理程序的概述護(hù)理程序護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)源于多學(xué)科理論，包括系統(tǒng)理論

3、、需要理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、生長發(fā)展理論、溝通理論、解決問題學(xué)說等。（1）一般系統(tǒng)理論是護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)框架和功能體現(xiàn)的依據(jù)。（2）人類基本需要層次論為護(hù)理對象資料的收集或整理的依據(jù)，并按照需要層次的劃分。（3）應(yīng)激與適應(yīng)理論可助于觀察和預(yù)測患者的生理和心理反應(yīng)，并依此制訂護(hù)理計(jì)劃。（4）溝通理論有助于提高護(hù)士與患者有效交流的能力和技巧。（5）解決問題學(xué)說為護(hù)士有效確認(rèn)患者健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價(jià)效果提供了支持。二、 護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)項(xiàng)目一 護(hù)理程序的概述三、 護(hù)理程序的發(fā)展歷史四、 護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義 護(hù)理程序意味著護(hù)理過程中科學(xué)的思維方法與有計(jì)劃的科學(xué)行動(dòng)的緊密結(jié)合

4、，是護(hù)理專業(yè)獨(dú)立性和科學(xué)性的體現(xiàn)，為護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化方向發(fā)展奠定了一定的科學(xué)基礎(chǔ)。一、 護(hù)理評估二、 護(hù)理診斷三、 護(hù)理計(jì)劃四、 護(hù)理實(shí)施五、 護(hù)理評價(jià)六、 護(hù)理病案的書寫項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟確定護(hù)理診斷（1）執(zhí)行計(jì)劃（2）書寫護(hù)理記錄計(jì)劃（1）排列診斷順序（2）確定護(hù)理目標(biāo)（3）制定護(hù)理措施（4）構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃 評估診斷實(shí)施評價(jià)（1） 收集資料（2） 分析整理（1）衡量護(hù)理目標(biāo)（2）重審護(hù)理計(jì)劃（3）修改護(hù)理計(jì)劃護(hù)理程序的基本步驟項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理程序的基本步驟項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟收集資料目的為做出正確護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)護(hù)理效果

5、提供依據(jù)。積累資料，供護(hù)理科研參考。收集資料貫穿于護(hù)理程序全過程。資料的分類（1） 根據(jù)資料的來源劃分：可分為主觀資料和客觀資料兩大類。 主觀資料：指患者對自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識的訴說。 客觀資料：指護(hù)士通過觀察、體檢以及借助醫(yī)療儀器檢查所獲得的資料。（2） 根據(jù)資料的時(shí)間劃分：可分為既往資料和現(xiàn)時(shí)資料兩大類。 既往資料是指與患者過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往史、治療史、過敏史等。 現(xiàn)時(shí)資料是指與患者現(xiàn)在發(fā)生的疾病有關(guān)的資料，如現(xiàn)在的面色發(fā)紺、呼吸困難、水腫、心律失常等。（一） 收集資料12一、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)行整理和

6、分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟 資料的來源（1） 直接來源：患者是資料的主要來源。 患者的主訴及對患者的觀察、體格檢查等是資料的主要來源?；颊咚峁┑馁Y料通常最為精確。（2） 間接來源資料的內(nèi)容（1） 一般資料： 患者基本信息； 現(xiàn)在健康狀況 ； 過去健康狀況。（2） 生活狀況及自理程度： 飲食型態(tài)； 睡眠休息型態(tài)； 排泄型態(tài)； 健康感知與健康管理型態(tài)； 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)。（3） 護(hù)理體檢：包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚及黏膜、認(rèn)知與感受型態(tài)等。（4） 心理社會(huì)方面的資料： 自我感知與自我概念型態(tài)； 角色與關(guān)系型態(tài)； 應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)； 價(jià)值與信念型態(tài)等。（一） 收集資料34一、

7、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)行整理和分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟 收集資料的方法：觀察、交談、護(hù)理體檢、查閱等。（1） 觀察：觀察是指護(hù)士用感官、知覺等系統(tǒng)地、有目的地獲取患者健康資料的方法。 視覺：護(hù)士通過視覺觀察精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面部表情、體位、皮膚、黏膜、呼吸等； 觸覺：護(hù)士通過手感來判斷患者某些器官、組織特征，如脈搏、皮膚溫濕度、臟器大?。?聽覺：運(yùn)用耳朵辨別患者各種聲音，如患者的語音語調(diào)、呼吸咳嗽的聲音等； 嗅覺：辨別患者的各種氣味，如：呼吸道、胃腸道、分泌物、排泄物的異常氣味。（2） 交談：是有計(jì)劃、有目的的交流

8、或談話。 正式交談：是指事先通知患者，有目的、有計(jì)劃地交談，如采集新入院患者的病史。 非正式交談：是指護(hù)士在日常工作中與患者隨便而自然的交流。（3） 護(hù)理體檢（4） 查閱：查閱病歷、各種醫(yī)療、護(hù)理記錄以及有關(guān)書籍、資料等。（一） 收集資料5一、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)行整理和分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟 分類資料（1） 按馬斯洛需要層次論分類： 生理需要； 安全需要； 愛與歸屬的需要； 尊重需要； 自我實(shí)現(xiàn)需要。（2） 按功能性健康型態(tài)分類： 健康感知健康管理； 營養(yǎng)代謝； 排泄形態(tài)； 活動(dòng)休息； 認(rèn)知感知； 自我感受自我概念

9、； 角色關(guān)系； 應(yīng)對應(yīng)激耐受； 性生殖； 價(jià)值信念。（3） 按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）2000年提出分類法中13個(gè)領(lǐng)域分類： 健康促進(jìn)； 營養(yǎng)； 排泄； 活動(dòng)或休息； 感知或認(rèn)知； 自我感知； 角色關(guān)系； 性； 應(yīng)對或應(yīng)激耐受性； 生活準(zhǔn)則； 安全或防御； 舒適； 成長或發(fā)展。（二） 整理和分析資料1一、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)行整理和分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟 核實(shí)和分析資料（1） 核實(shí)為保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確。 需要采用適當(dāng)?shù)姆椒▽σ恍┎磺宄蛴幸牲c(diǎn)的資料進(jìn)行確認(rèn)，并可補(bǔ)充新資料。（2）將所收集的資料分類整理的目的是

10、能夠有條理、有層次地對資料進(jìn)行分析， 從而為作出正確護(hù)理診斷做準(zhǔn)備。（二） 整理和分析資料2一、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)行整理和分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟記錄資料的要求（1）記錄均應(yīng)全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，遵循電子病歷基本數(shù)據(jù)集的要求、醫(yī)療護(hù)理文件書寫的要求。（2）主觀資料的記錄要使用患者自己的語言，并加上引號，不能帶有自己的主觀判斷和結(jié)論。（3）客觀資料的記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述的詞語應(yīng)確切，能正確反映患者的健康問題。（三） 記錄資料一、 護(hù)理評估：護(hù)理程序第一步，有計(jì)劃、有步驟地收集患者的生理、心理、社會(huì)方面的健康資料，進(jìn)

11、行整理和分析。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理診斷：關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。發(fā)展歷史：（1）1973年，美國召開全國護(hù)理診斷分類會(huì)議確立了34個(gè)護(hù)理診斷，并正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序。（2）1982年，該組織更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA），并繼續(xù)不斷修改和完善護(hù)理診斷。（3）2002年NANDA更名為國際北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDAI）。（4）到2014年已制定了216個(gè)護(hù)理診斷。（一） 護(hù)理診斷的概念二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟（1）名稱是對患者健康問題的概括性描述。代表

12、了相關(guān)線索的簡練的詞或短語，可以包含修飾語。（2）定義是對診斷清楚、準(zhǔn)確的描述，詳細(xì)闡明了該診斷的內(nèi)涵，并以此與其他診斷相鑒別。（3）定義特征指可表征護(hù)理診斷的可觀察到的線索或推論。（4）危險(xiǎn)因素指一些會(huì)增加患者易感性，導(dǎo)致不健康狀態(tài)的環(huán)境因素、生理因素、心理社會(huì)因素等。（5）相關(guān)因素指導(dǎo)致、促發(fā)現(xiàn)存健康問題或與現(xiàn)存健康問題有關(guān)聯(lián)的因素。（二） 護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、定義特征、相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素組成。二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理診斷的類型（1）現(xiàn)存性護(hù)理診斷：指個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象目前已存在健康問題的描述。（

13、2）潛在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象目前尚未發(fā)生，但有危險(xiǎn)因素存在， 若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生健康問題反應(yīng)的描述。（3）健康促進(jìn)性護(hù)理診斷：是個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象增進(jìn)安適與發(fā)揮健康潛能的動(dòng)機(jī)和愿望，以促進(jìn) 某一特定的健康行為的臨床判斷。（4）安適性護(hù)理診斷：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象健康狀態(tài)或安適程度的描述。（三） 護(hù)理診斷的類型二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)包括3個(gè)部分： 護(hù)理診斷名稱即健康問題（problem），來源于NANDA的護(hù)理診斷條目； 原因（etiolog

14、y），即導(dǎo)致健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素； 癥狀或體征（symptoms or signs），即與健康問題有關(guān)的癥狀或體征。 簡稱PES公式，臨床實(shí)踐中也常采用PE、 SE公式。（1）三部分陳述即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。 例如：皮膚完整性受損（P）：壓瘡（S）與皮膚長期受壓有關(guān)（E）。（2）二部分陳述即PE、 SE公式，診斷名稱、癥狀或體征與相關(guān)因素來描述護(hù)理診斷。 描述時(shí)常用“與有關(guān)”連接。 例如，進(jìn)食自理缺陷（P）與右手活動(dòng)受限有關(guān)（E），便秘（S）與飲食習(xí)慣改變有關(guān)（E）。（3）一部分陳述只有診斷的名稱（P），多用于健康促進(jìn)性診斷，如：社會(huì)孤立（P）。（四） 護(hù)理診斷

15、的陳述結(jié)構(gòu)二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟（五） 護(hù)理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷合作性問題內(nèi)容描述各種類型人類反應(yīng)所產(chǎn)生的生理并發(fā)癥包含人類反應(yīng)：主要指疾病、治療和檢查問題處理著護(hù)士醫(yī)生及護(hù)士合作陳述方式用PES、PE、PS、SE等陳述潛在并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)需為患者確定預(yù)期目標(biāo)，作為評價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)預(yù)期目標(biāo)，因不是職責(zé)范圍內(nèi)單獨(dú)解決的護(hù)理措施原則減輕、消除、預(yù)防、解除疼痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)展變化護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別項(xiàng)目

16、二 護(hù)理程序的基本步驟（五） 護(hù)理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對象對患者的健康問題/生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷對個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)個(gè)體、家庭、社區(qū)個(gè)體數(shù)量和變化現(xiàn)存的或潛在的多為現(xiàn)存的決策者常有多個(gè)，且可隨患者的情況變化而改變一般只有一個(gè)，確診后不會(huì)改變解決方法護(hù)士醫(yī)生陳述方式用PES、 PE、 PS、 SE等陳述用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征待查表述項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟（五） 護(hù)理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第

17、二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。護(hù)理診斷、合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟（1） 應(yīng)使用統(tǒng)一護(hù)理診斷名稱，應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2） 一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。（3） 應(yīng)避免與預(yù)期目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4） 應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)方向，有利于制訂護(hù)理計(jì)劃，故必須列出原因，潛在的護(hù)理診斷應(yīng)列出危險(xiǎn)因素。（5） 應(yīng)是護(hù)理措施能夠解決或部分解決的問題。（6） 應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，進(jìn)行全面的診斷。（六） 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)二、 護(hù)理診斷：護(hù)理程序第二步，確定患者的健康問題及引起健康問題的原因。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 排序原則：優(yōu)先解決危及患者生命的

18、問題；優(yōu)先解決個(gè)體低層次需要問題2. 排序方法：將所做出的護(hù)理診斷按輕、重、緩、急，確定護(hù)理的重點(diǎn)，以保證護(hù)理工作高效、有序進(jìn)行。（1） 首優(yōu)問題：指威脅患者生命，需立即解決的問題，如心輸出量減少、不能維持自主呼吸等問題。（2） 中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅患者生命，但給其精神或軀體上帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問題。（3） 次優(yōu)問題：指患者在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時(shí)遇到的問題，這些問題往往不很急迫或需要較少幫助可解決。（一） 排列護(hù)理診斷順序三、 護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理程序第三步，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟目標(biāo)分類（1） 短期目標(biāo)：指在較

19、短的時(shí)間（一般指1周內(nèi)）可達(dá)到的目標(biāo)。（2） 長期目標(biāo)：指需要相對較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，通常需要超過1周甚至要數(shù)月才能實(shí)現(xiàn)。2. 目標(biāo)的陳述方式可采用主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、條件狀語。（1） 主語：指患者或其一部分，在陳述中可省略，如患者的體溫、體重。（2） 謂語：指患者將要完成且能被觀察到的行為，所用的動(dòng)詞是可測量的，如“能夠做到”、“說明”等。（3） 行為標(biāo)準(zhǔn)：指患者完成該行為要達(dá)到的程度、次數(shù)等，如“每天步行50m，每次10min”。（4） 時(shí)間狀語：指患者完成該行為所需的時(shí)間限定。（5） 條件狀語：指患者完成該行為所必須具備的條件狀況，并非所有目標(biāo)陳述都包括此項(xiàng)。例如：1天內(nèi)（時(shí)間狀語

20、）患者（主語）能自行（條件狀語）排便（謂語）1次（行為標(biāo)準(zhǔn)）。（二） 確定預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理活動(dòng)預(yù)期的結(jié)果。三、 護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理程序第三步，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理措施分類（1） 獨(dú)立性護(hù)理措施：是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)。 如護(hù)囑，包括生活護(hù)理、住院評估、患者教育咨詢等。（2） 依賴性護(hù)理措施：是護(hù)士遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。 如發(fā)口服藥、靜脈輸液、記錄出入液量等。（3） 合作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員共同合作實(shí)施的活動(dòng)。 如：護(hù)士與康復(fù)師一起制定符合患者的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。（三） 制定護(hù)

21、理措施：幫助患者實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)與具體實(shí)施的方法和手段。三、 護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理程序第三步，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟制訂護(hù)理措施的要求（1） 應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)：以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，運(yùn)用最新最佳的科學(xué)研究結(jié)果。（2） 應(yīng)具有針對性：護(hù)理措施應(yīng)針對提出的預(yù)期目標(biāo)，可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)現(xiàn)一個(gè)目標(biāo)。（3） 應(yīng)具有可行性。（4） 應(yīng)具有可操作性：護(hù)理措施必須具有可操作性，是護(hù)士和患者能準(zhǔn)確、容易執(zhí)行的。（5） 應(yīng)保證患者安全：護(hù)理措施的制訂應(yīng)以保證患者安全為前提。（6） 應(yīng)鼓勵(lì)患者的參與：在制訂護(hù)理措施過程中，應(yīng)鼓勵(lì)患者或家屬參與措

22、施的制訂。（三） 制定護(hù)理措施：幫助患者實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)與具體實(shí)施的方法和手段。三、 護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理程序第三步，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 重新評估: 由于患者的病情不斷發(fā)生變化，因此評估應(yīng)貫穿于護(hù)理程序的全過程。2. 檢查及修改護(hù)理計(jì)劃: 進(jìn)一步審閱計(jì)劃，注意所訂計(jì)劃是否適合患者現(xiàn)階段的情況與臨床情景。3. 評估實(shí)施: 護(hù)士專業(yè)知識和技能。4. 確定是否需其他人員的幫助。5. 準(zhǔn)備患者及環(huán)境。（一） 實(shí)施前準(zhǔn)備四、 護(hù)理實(shí)施：護(hù)理程序第四步，將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 實(shí)施

23、護(hù)理計(jì)劃的過程是護(hù)士運(yùn)用溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力，依據(jù)護(hù)理計(jì)劃 為患者執(zhí)行護(hù)理措施的過程，以幫助患者解決其健康問題，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2. 主要包括：根據(jù)患者的需要執(zhí)行護(hù)理措施； 向患者及家屬提供護(hù)理指導(dǎo)和健康教育，并共同參與護(hù)理； 及時(shí)評價(jià)實(shí)施的質(zhì)量、效果，繼續(xù)觀察病情，處理突發(fā)急癥; 不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計(jì)劃等。（二） 實(shí)施過程四、 護(hù)理實(shí)施：護(hù)理程序第四步，將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 實(shí)施各項(xiàng)措施后應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行記錄，又稱護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄。2. 良好的護(hù)理記錄有利于保存重要資料，便于其他醫(yī)護(hù)人員了解患者的健康問題及其進(jìn)展情況，是提供護(hù)

24、理 工作效果與質(zhì)量檢查的評價(jià)依據(jù)，為護(hù)理科研提供資料和數(shù)據(jù)，并為醫(yī)療糾紛的處理提供依據(jù)。3. 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容包括：實(shí)施護(hù)理措施后患者、家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果; 患者出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化; 所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施; 患者身心需要及其滿足情況; 各種癥狀、體征，以及器官功能的評價(jià)、患者的心理狀態(tài)等。（三） 護(hù)理記錄四、 護(hù)理實(shí)施：護(hù)理程序第四步，將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 評價(jià)系統(tǒng)：組織管理評價(jià)、護(hù)理過程評價(jià)和護(hù)理效果評價(jià)3個(gè)方面。2. 最重要的是護(hù)理效果評價(jià)，它可提供護(hù)理實(shí)效的有力證明。3. 護(hù)理過程評價(jià)是評價(jià)護(hù)士在實(shí)施護(hù)理程序

25、每一步驟中行為的正確性，有利于護(hù)理活動(dòng)取得最好的效果。4. 組織管理評價(jià)是評價(jià)病區(qū)整體護(hù)理的組織管理質(zhì)量是否有效地保證了護(hù)理程序的貫徹執(zhí)行，使護(hù)理程序的運(yùn)用及護(hù)理實(shí)效的取得有了組織的保證。（一） 評價(jià)內(nèi)容五、 護(hù)理評價(jià)：護(hù)理程序第五步，實(shí)際上評價(jià)貫穿于護(hù)理活動(dòng)的始終。項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟1. 建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2. 收集資料: 根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)內(nèi)容收集各類主、客觀有價(jià)值資料。3. 對比檢查: 對照各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度及各項(xiàng)工作達(dá)標(biāo)情況。4. 分析、確定目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因。5. 重新修訂護(hù)理計(jì)劃: 根據(jù)分析的結(jié)果，對護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修訂。 修訂通常有以下方式:（1） 停止：對護(hù)理目標(biāo)完全

26、實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷，應(yīng)停止原有的護(hù)理措施。（2） 繼續(xù)：護(hù)理目標(biāo)正確，護(hù)理問題有一定程度改善，但未徹底解決，繼續(xù)執(zhí)行計(jì)劃。（3） 取消：原有的潛在護(hù)理問題未發(fā)生，危險(xiǎn)性不存在了，可取消相應(yīng)診斷、目標(biāo)、措施等。（4） 修訂：對目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)或未完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷，應(yīng)重新收集資料，分析目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因， 修正不恰當(dāng)?shù)脑\斷、目標(biāo)或措施。（二） 評價(jià)步驟五、 護(hù)理評價(jià)：護(hù)理程序第五步，實(shí)際上評價(jià)貫穿于護(hù)理活動(dòng)的始終。患者入院護(hù)理評估單反映患者初始健康狀態(tài)的表格，要求包含患者生理、心理、社會(huì)、文化、精神等方面的信息。1護(hù)理計(jì)劃單護(hù)士對患者實(shí)施整體護(hù)理的基本依據(jù)。包括護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評價(jià)等項(xiàng)目。2項(xiàng)

27、目二 護(hù)理程序的基本步驟六、 護(hù)理病案的書寫護(hù)理記錄單：常用的是PIO格式和SOAPE格式。3項(xiàng)目二 護(hù)理程序的基本步驟六、 護(hù)理病案的書寫住院患者護(hù)理評估單用于反映住院患者有關(guān)生理、心理、社會(huì)文化、精神等方面動(dòng)態(tài)變化情況的表格。護(hù)理評估頻率依患者的病情來決定。4患者出院護(hù)理評估單1. 健康教育（1） 針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理宣教計(jì)劃。（2） 讓患者及家屬共同參與討論有益及有害的生活習(xí)慣等。（3） 指導(dǎo)患者及家屬主動(dòng)參與并尋找患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。（4） 出院指導(dǎo)：針對患者的現(xiàn)狀，提供患者在生活習(xí)慣、飲食、服藥、定期隨訪等方面的注意信息。2. 護(hù)理小結(jié)是護(hù)士對患者在住院期間的護(hù)理活動(dòng)的

28、概括性記錄。5一、 整體性思維二、 評判性思維三、 循證思維項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法一、 整體性思維整體性思維：系統(tǒng)思維，認(rèn)為整體由各局部按照一定的秩序組織起來的，要求以整體和全面的視角把握對象。特定的原則：（1）連續(xù)性原則：即當(dāng)思維對象確定后，思維主體就要從許多縱的方面去反映客觀整體，把整個(gè)客觀整體視 為一個(gè)有機(jī)延續(xù)而不間斷的發(fā)展過程。（2）立體性原則：即當(dāng)思維對象確立之后，思維主體要從橫的方面，也就是從客觀事物自身包含的各種屬性 整體地考察它、反映它，使整體性事物內(nèi)在諸因素之間的錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系清晰地展示出來。（3）系統(tǒng)性原則：即是從縱橫兩方面來對客觀事物進(jìn)行分

29、析和綜合，并按客觀事物本身所固有的層次和結(jié)構(gòu)， 組成認(rèn)識之網(wǎng)，邏輯再現(xiàn)客觀事物的全貌。（一） 整體性思維概念項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法一、 整體性思維整體護(hù)理：是當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐基本形式。整體性思維的體現(xiàn)：（1） 人是一個(gè)身心統(tǒng)一、內(nèi)外協(xié)調(diào)、不斷發(fā)展變化的有機(jī)整體 。（2） 護(hù)士是主動(dòng)的思想者、決策者，護(hù)理是全面評估、科學(xué)決策、系統(tǒng)實(shí)施、客觀評價(jià)的主動(dòng)調(diào)控過程。（3） 護(hù)理的過程是護(hù)患合作的過程 。（4） 護(hù)理以人的健康為中心，體現(xiàn)在健康與疾病的動(dòng)態(tài)平衡過程中 。（5） 護(hù)理為整個(gè)人群提供服務(wù)：患者不僅包括個(gè)人，也包括家庭、集體和社區(qū)。 （6） 護(hù)理要貫穿于人的生命的全過程 。（二） 整體性思維

30、與整體護(hù)理項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法二、 評判性思維評判性思維：一個(gè)有目的的、產(chǎn)生思想并對其進(jìn)行評價(jià)，制定計(jì)劃和確定理想結(jié)論的智力活動(dòng)過程。（1）評判性思維首先是一種理性思維。 （2）評判性思維是整合的思維：包括4個(gè)基本結(jié)構(gòu)要素：即專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知技能和態(tài)度傾向。（3）反思和推理是評判性思維的實(shí)質(zhì)過程。 （4）決策是護(hù)理評判性思維的基本目的。最終目的是要對患者的病情做出準(zhǔn)確的判斷和及時(shí)的干預(yù)決策。（5） 護(hù)理程序是評判性思維的應(yīng)用工具。 （一） 評判性思維的概念項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法二、 評判性思維評判性思維：發(fā)展從低到高包括3個(gè)層次：基礎(chǔ)層次、復(fù)雜層次和盡職層次。（1）基礎(chǔ)層

31、次：評判性思維者相信復(fù)雜問題的答案非正即誤，而且每個(gè)問題通常都會(huì)有一個(gè)正確答案。 這是推理能力發(fā)展的早期階段，顯示個(gè)體缺乏足夠的評判性思維經(jīng)驗(yàn)。（2）復(fù)雜層次：護(hù)士開始走出權(quán)威，更加獨(dú)立分析和檢驗(yàn)選擇方案，對問題做出“看情況而定”的回答。 思維能力和主動(dòng)性都發(fā)生了改變 。（3）盡職層次：達(dá)到該層次的護(hù)士期望在沒有他人幫助時(shí)做出決策，并對此承擔(dān)責(zé)任。 不僅對問題引出的各種復(fù)雜的備擇方案進(jìn)行思考，還要根據(jù)備擇方案可行性選擇行為并實(shí)施。 也可能按照他們的經(jīng)驗(yàn)和知識選擇延遲行動(dòng)或不采取行動(dòng)。（二） 護(hù)理評判性思維的層次項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法二、 評判性思維評判性思維構(gòu)成要素： （1）專業(yè)知識基礎(chǔ)

32、：是護(hù)理評判性思維的基礎(chǔ)。（2） 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：是構(gòu)成護(hù)理評判性思維的重要條件。（3）思維技能：是評判性思維的核心。（4）態(tài)度傾向：某些特定的態(tài)度傾向?qū)υu判性思維至關(guān)重要，是在護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)行評判性思維的動(dòng)力。（三） 護(hù)理評判性思維的構(gòu)成項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法二、 評判性思維評判性思維促進(jìn)策略： （1）期望達(dá)到的主要結(jié)果是什么 。（2）為達(dá)到主要結(jié)果應(yīng)提出哪些問題 。（3）在何種環(huán)境下 。（4）需要哪些知識 。（5）允許誤差的空間有多大 。（6）決策的時(shí)間有多少 。（7）可利用哪些資源 。（8）主要參與者有什么意見 。（9）影響思維的因素有哪些 。（四） 促進(jìn)評判性思維的策略項(xiàng)目三 護(hù)理程序中

33、的思維方法三、 循證思維循證思維：以問題為先導(dǎo)，通過科學(xué)、審慎的循證過程，獲得最新、最佳科學(xué)研究證據(jù)用于決策的思維模式。基本要素：（1）強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格評鑒研究證據(jù)。 對證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性、臨床應(yīng)用價(jià)值、有效性以及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行嚴(yán)格評鑒。（2）強(qiáng)調(diào)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能的重要性。（3）強(qiáng)調(diào)充分考慮患者的需求。 患者的需求和愿望是護(hù)理決策的核心。 上述三要素有機(jī)結(jié)合，缺一不可。（一） 護(hù)理循證思維的基本要素項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法三、 循證思維護(hù)理循證思維的實(shí)踐程序主要包括以下3個(gè)階段、6個(gè)環(huán)節(jié)。1. 第一階段: 證據(jù)綜合, 本階段的任務(wù)是通過系統(tǒng)評價(jià)尋找并確立證據(jù)。 具體來說包含以下3個(gè)環(huán)節(jié)

34、:（1） 明確臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化。（2） 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找證據(jù)。（3） 對證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進(jìn)行嚴(yán)格評鑒，并進(jìn)行匯總。2. 第二階段: 證據(jù)傳播, 該階段即第四個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策。3. 第三階段: 證據(jù)應(yīng)用, 本階段的任務(wù)是通過實(shí)踐提高臨床學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量。 包括以下2個(gè)環(huán)節(jié):（1） 臨床護(hù)士將證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，根據(jù)臨床情境，做出適合的護(hù)理計(jì)劃， 并實(shí)施計(jì)劃，改革原有的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。（2） 通過動(dòng)態(tài)評審的辦法監(jiān)測證據(jù)實(shí)施過程，評價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果。（二） 護(hù)理循證思維的實(shí)踐程序項(xiàng)目三 護(hù)理程序中的思維方法三、 循證思維1. 循證思維提高了護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的科學(xué)性和有效性（1） 循證思維指導(dǎo)下的護(hù)理實(shí)踐過程可將某一特定干預(yù)方法的全世界研究結(jié)果的真實(shí)的科學(xué)結(jié)論引入臨床實(shí)踐。（