胸部物理治療方案和標(biāo)準(zhǔn)

1、胸部物理治療方案和標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容3.胸部物理治療的新進(jìn)展2.胸部物理治療1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能正常氣道防護(hù)機(jī)制正常氣道的清楚機(jī)制粘液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 杯狀細(xì)胞及粘液腺細(xì)胞分泌凝膠 凝膠吸附顆粒、病原菌、微生物 纖毛擺動(dòng)：凈化、保濕、溫 呼氣時(shí)氣流作用 咳嗽患者出現(xiàn)異常情況1、熱量和水分喪失-缺乏濕度2、粘液變厚變稠延緩纖毛清理功能3、纖毛擺動(dòng)停止4、細(xì)胞損傷5、順應(yīng)性和功能殘氣量降低，肺萎縮6、患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咳嗽能力降低7、插管和機(jī)械通氣降低粘膜纖毛清除率導(dǎo)致痰堵、氣道閉合、肺不張和VAP發(fā)生胸部物理治療是保持氣道清潔的最有效方法主要內(nèi)容2.胸部物理治療3.胸部物理治療的新進(jìn)展1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能胸部物理

2、治療基本概念胸部物理治療（chest physical therapy CPT）是通過(guò)在胸部的綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用及指導(dǎo)患者的自身呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸功能的治療措施。(提高呼吸效率、促進(jìn)肺部擴(kuò)張、加強(qiáng)呼吸肌、清除呼吸系統(tǒng)的分泌物）胸部物理治療的目的打開(kāi)萎陷的肺泡，促進(jìn)肺泡復(fù)張，保持肺泡換氣預(yù)防痰液的積聚，清除痰液，利于肺內(nèi)分泌物的引流改善通氣血流比例通過(guò)變換體位最大限度增加心肺功能預(yù)防及治療呼吸并發(fā)癥的發(fā)生肺康復(fù)胸部物理治療的適應(yīng)癥人工氣道的患者 缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn) 需要機(jī)械通氣的患者 黏液增加，纖毛活動(dòng)減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣

3、/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)胸部物理治療的適應(yīng)癥胸部手術(shù)后患者 功能殘氣量下降20%，肺不張，通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥等通過(guò)物理治療可預(yù)防因肺不張而導(dǎo)致的肺炎。慢性呼吸疾病者 易反復(fù)發(fā)生肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭。長(zhǎng)期臥床不動(dòng)患者 增加吸入性肺炎和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生肌肉的廢用性萎縮。胸部物理治療的禁忌癥循環(huán)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常 高顱壓未受控制者 未經(jīng)處理的氣胸 嚴(yán)重的胸壁創(chuàng)傷 嚴(yán)重凝血功能障礙 嚴(yán)重支氣管痙攣肺栓塞患者活動(dòng)性出血或肺出血胸部物理治療分類傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、震動(dòng)法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉現(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運(yùn)動(dòng)

4、治療+心肺康復(fù)胸部物理治療分類實(shí)施胸部物理治療的步驟實(shí)施胸部物理治療評(píng)估內(nèi)容評(píng)估：病因、基礎(chǔ)肺功能、活動(dòng)耐量、診斷、既往史檢查、檢驗(yàn)等體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)監(jiān)測(cè)：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)值治療后的評(píng)估：痰量、生命體征、血?dú)夥治觥?X片胸片等控制性呼吸技術(shù)訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，改善通氣，減輕呼吸困難癥狀。用于長(zhǎng)期治療和肺康復(fù)鍛煉控制性深呼吸 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸控制性呼吸技術(shù)控制性深呼吸訓(xùn)練病人有意識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長(zhǎng)短和吸呼比，在吸氣末停頓13秒再行呼吸?？膳浜宪|體動(dòng)作運(yùn)動(dòng): 舉手

5、時(shí)吸氣， 放手時(shí)呼氣控制性呼吸技術(shù)控制性深呼吸用以克服患者的淺快呼吸，使原來(lái)閉合的基底部氣道開(kāi)放，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間消除肺內(nèi)氣體陷閉，有利于肺內(nèi)氣體分布，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比?？刂菩院粑夹g(shù)腹式呼吸鍛煉患者取臥位、半臥位或站位，左、右手分別按放上腹部和前胸部以便觀察胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)情況放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣，吸氣時(shí)有意盡力應(yīng)用膈肌達(dá)上腹最大膨隆，呼氣時(shí)盡力收縮腹肌，如腹肌無(wú)力，可在下腹包裹腹帶以輔助腹肌用力控制性呼吸技術(shù)腹式呼吸鍛煉控制性呼吸技術(shù)腹式呼吸鍛煉呼吸期間保持胸廓最小活動(dòng)度增強(qiáng)腹壁肌肉的收縮力腹式呼吸鍛煉可增加潮氣量、增加肺泡通氣

6、量，減少功能殘氣量，降低呼吸功消耗，緩解呼吸困難狀況，改善換氣功能、提高血液氧含量適用于呼吸肌無(wú)力而導(dǎo)致無(wú)效咳嗽的患者控制性呼吸技術(shù) 縮唇呼吸患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣45秒，縮唇大小以患者舒適為主，呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮，吸氣與呼氣的時(shí)間比為1:2較適宜控制性呼吸技術(shù) 縮唇呼吸 因活動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難或呼吸急促時(shí)應(yīng)用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀 縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出 氣道分泌物廓清技術(shù)1、體位引流2、胸部扣擊、振動(dòng) 3、咳嗽訓(xùn)練4、用力呼氣技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù)（

7、一）體位引流根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出，適用于各種支氣管肺疾患，伴有大量膿痰者氣道分泌物廓清技術(shù)（一）體位引流病變部位在上，引流支氣管開(kāi)口在下，體位傾斜度為1045 ，可從較小角度增加，以便能讓患者更好的適應(yīng)如：肺上葉引流可取坐位或半臥位；中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動(dòng)身體角度引流過(guò)程中可配合叩背、咳嗽等氣道分泌物廓清技術(shù)（一）體位引流 夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好餐前或餐后2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐每次體位引流時(shí)間1015min根據(jù)臨床情況，每天維持26次有明顯呼吸困難伴發(fā)紺的患者，近12周內(nèi)有咯

8、血，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流引流過(guò)程中注意觀察患者病情變化氣道分泌物廓清技術(shù)（二）扣擊、振動(dòng)通過(guò)扣擊、振動(dòng)可間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落振動(dòng)肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管，促使氣流進(jìn)入側(cè)支及小氣道內(nèi)氣道分泌物廓清技術(shù)（二）扣擊重點(diǎn)扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由下向上、由外周向中央扣擊，叩擊頻率約每分鐘60次，23 次/天，每側(cè)肺叩擊15分鐘胸部叩擊時(shí)應(yīng)避開(kāi)乳房、心臟、肩胛骨、脊柱、拉鏈、鈕扣處. 氣道分泌物廓清技術(shù)（二）叩擊上肺部右中肺氣道分泌物廓清技術(shù)（二）振動(dòng)人工法：操作者雙手掌重疊（類似心肺復(fù)蘇時(shí)） ，置于要引流的胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時(shí)手掌緊貼胸壁

9、，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動(dòng)振動(dòng)頻率為35次/秒 ，每一部位重復(fù)67個(gè)呼吸周期，每次時(shí)間1520分鐘 氣道分泌物廓清技術(shù)（二）振動(dòng)所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)時(shí)間： 1020min/次，tid 或qid注意事項(xiàng)：對(duì)于體弱及術(shù)后病人，開(kāi)始采用較低頻率，建議從20CPS開(kāi)始，頻率不能超過(guò)35CPS氣道分泌物廓清技術(shù)（三）咳嗽訓(xùn)練患者取坐位，上身可略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3 秒、然后進(jìn)行爆發(fā)性短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作 連做23次后，休息或正常呼吸后重新開(kāi)始 對(duì)咳嗽無(wú)力的

10、患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓吸氣壓力屏氣四步咳嗽法刺激咳嗽（氣管按壓法）1.患者取坐位2.護(hù)士站患者右側(cè)3.左手托著患者頸后部 4.右手兩指按壓環(huán)狀軟骨下緣胸骨上窩氣道分泌物廓清技術(shù)（四）用力呼氣技術(shù)1、緩慢呼吸3-4次，呼氣時(shí)間為4-5秒（呼吸控制）2、深呼吸一次但非最大吸氣量（胸廓擴(kuò)張）3、口型為“O”4、利用上腹部肌肉做短小咳嗽一次，與進(jìn)行huff發(fā)音一樣（呵氣動(dòng)作）5、短暫吸氣后再次進(jìn)行huff發(fā)音6、在短暫吸氣后進(jìn)行第三次huff發(fā)音（此時(shí)，肺內(nèi)氣體量非常低）7、用力進(jìn)行huff發(fā)音并咳出痰液8、如果咳出痰則重復(fù)進(jìn)行氣道分泌物廓清技術(shù)（四）用力呼

11、氣技術(shù)1、呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來(lái)輔助用力呼氣2、用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳 痰有效性3、在用力呼氣過(guò)程中，氣管管壁除了被壓縮之外，還會(huì)出現(xiàn)振蕩運(yùn)動(dòng)，即“隱匿性”振動(dòng)胸部物理治療的療效標(biāo)準(zhǔn)1、分泌物減少25ml天2、病變部位呼吸音改善，無(wú)啰音，聽(tīng)診清晰3、X線胸片改善4、呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低5、患者對(duì)治療的反應(yīng)良好6、SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)7、患者無(wú)發(fā)熱預(yù)防并發(fā)癥1、缺氧和低氧血癥 2、氣管、支氣管粘膜損傷3、心跳驟停 、呼吸停止 、心律失常 4、肺膨脹不全、支氣管痙攣 5、感染(患者或看護(hù)人員) 6、顱內(nèi)壓增高 7、血壓增高或降低胸部物

12、理治療的注意事項(xiàng)1、胸部物理治療需在患者耐受的情況下進(jìn)行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止2、觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理，黃色痰或量增多等情況應(yīng)及時(shí)采取物理治療3、胸部物理治療需改變體位時(shí)， 需事先固定好各種引流管、血管內(nèi)放置的導(dǎo)管、氣管套管。骨折者搬動(dòng)時(shí)需小心以避免移位4、胸骨損傷、肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊卟灰诵夭靠叟摹⒄駝?dòng)和搖動(dòng) 5、心外科術(shù)后或急性肺疾病患者進(jìn)行體位引流或胸部叩擊后，偶可誘發(fā)低氧血癥， 物理治療時(shí)給予氧療可減少發(fā)生率。氣道高反應(yīng)性患者理療后偶可誘發(fā)氣管痙攣，給予支氣管舒張劑吸入可防止發(fā)生。6、顱內(nèi)高壓者應(yīng)避免頭低位和咳嗽訓(xùn)練主要內(nèi)容3.

13、胸部物理治療的新進(jìn)展2.胸部物理治療1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能胸部物理治療新進(jìn)展 俯臥位通氣高頻胸部振動(dòng) 機(jī)械性吸呼氣技術(shù)呼氣正壓技術(shù)早期活動(dòng)鍛煉 肺內(nèi)沖擊通氣俯臥位通氣俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥位，從而使肺內(nèi)的分泌物清除更有效，肺內(nèi)分流減少及肺內(nèi)功能殘氣量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。俯臥位改善氧合的可能機(jī)制1、患者的俯臥位，減小了重力性胸腔壓力梯度的變化，改善了肺部V/Q比值，減少分流，促使各部分的通氣趨向均勻，改變局部膈肌運(yùn)動(dòng)，從而改善氧合。2、俯臥位時(shí)心臟縱隔對(duì)背側(cè)肺區(qū)的壓迫減少，心臟重量作用于胸骨

14、，從而改善心臟下的肺組織，有利于萎陷的受壓肺泡復(fù)張。俯臥位通氣時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)早期活動(dòng)概念 早期活動(dòng)是指在生理功能穩(wěn)定后即開(kāi)始實(shí)施活動(dòng)，而不是準(zhǔn)備撤除呼吸機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU后。早期活動(dòng)應(yīng)與疾病治療同時(shí)進(jìn)行，患者術(shù)后即開(kāi)始評(píng)估患者是否適合進(jìn)行早期活動(dòng)。 文獻(xiàn)報(bào)道，在重癥患者中有20%的患者沒(méi)有得到身體功能鍛煉，另有15%的患者在ICU的入住時(shí)間內(nèi)僅僅得到了部分被動(dòng)的活動(dòng)。2013美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)氣道管理臨床實(shí)踐指南研究顯示，早期活動(dòng)可以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，推薦術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)以預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)氣道清潔。早期功能鍛煉種類活動(dòng)方案具體分級(jí)早期活動(dòng)安全是核心1、嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)2、活動(dòng)中做好監(jiān)測(cè)3、團(tuán)隊(duì)共同制定活動(dòng)級(jí)別，不可過(guò)度活動(dòng)4、活動(dòng)前做好充分的準(zhǔn)備，包括必要的設(shè)備、儀 器、足夠的人員機(jī)械性吸/呼氣技術(shù)機(jī)械通過(guò)高流量正、負(fù)壓氣流模仿咳嗽 正壓協(xié)助肺充氣 負(fù)壓協(xié)助咳嗽高頻率胸壁震蕩 (HFCWO)使用與充氣背心相連接的氣泵，通過(guò)不同頻率的充放氣震蕩胸壁，起到協(xié)助排痰的作用。呼氣正壓技術(shù)1、改善氣道功能，預(yù)防肺不張2、促進(jìn)有