胸部物理治療方案和標準

1、胸部物理治療方案和標準主要內容3.胸部物理治療的新進展2.胸部物理治療1.氣道的結構與功能正常氣道防護機制正常氣道的清楚機制粘液轉運系統(tǒng) 杯狀細胞及粘液腺細胞分泌凝膠 凝膠吸附顆粒、病原菌、微生物 纖毛擺動：凈化、保濕、溫 呼氣時氣流作用 咳嗽患者出現(xiàn)異常情況1、熱量和水分喪失-缺乏濕度2、粘液變厚變稠延緩纖毛清理功能3、纖毛擺動停止4、細胞損傷5、順應性和功能殘氣量降低，肺萎縮6、患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咳嗽能力降低7、插管和機械通氣降低粘膜纖毛清除率導致痰堵、氣道閉合、肺不張和VAP發(fā)生胸部物理治療是保持氣道清潔的最有效方法主要內容2.胸部物理治療3.胸部物理治療的新進展1.氣道的結構與功能胸部物理

2、治療基本概念胸部物理治療（chest physical therapy CPT）是通過在胸部的綜合護理技術的應用及指導患者的自身呼吸訓練，以改善呼吸功能的治療措施。(提高呼吸效率、促進肺部擴張、加強呼吸肌、清除呼吸系統(tǒng)的分泌物）胸部物理治療的目的打開萎陷的肺泡，促進肺泡復張，保持肺泡換氣預防痰液的積聚，清除痰液，利于肺內分泌物的引流改善通氣血流比例通過變換體位最大限度增加心肺功能預防及治療呼吸并發(fā)癥的發(fā)生肺康復胸部物理治療的適應癥人工氣道的患者 缺乏喉保護性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風險 需要機械通氣的患者 黏液增加，纖毛活動減少使排痰不暢，不均的通氣導致通氣

3、/血流比例失調，以上因素增加呼吸機相關肺炎的風險胸部物理治療的適應癥胸部手術后患者 功能殘氣量下降20%，肺不張，通氣/血流比例失調，低氧血癥等通過物理治療可預防因肺不張而導致的肺炎。慢性呼吸疾病者 易反復發(fā)生肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預防因排痰不暢而導致的肺炎或呼吸衰竭。長期臥床不動患者 增加吸入性肺炎和肺不張的風險，易產生肌肉的廢用性萎縮。胸部物理治療的禁忌癥循環(huán)不穩(wěn)定嚴重心律失常 高顱壓未受控制者 未經處理的氣胸 嚴重的胸壁創(chuàng)傷 嚴重凝血功能障礙 嚴重支氣管痙攣肺栓塞患者活動性出血或肺出血胸部物理治療分類傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、震動法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉現(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運動

4、治療+心肺康復胸部物理治療分類實施胸部物理治療的步驟實施胸部物理治療評估內容評估：病因、基礎肺功能、活動耐量、診斷、既往史檢查、檢驗等體格檢查：視、觸、叩、聽監(jiān)測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機參數(shù)的監(jiān)測值治療后的評估：痰量、生命體征、血氣分析、 X片胸片等控制性呼吸技術訓練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，改善通氣，減輕呼吸困難癥狀。用于長期治療和肺康復鍛煉控制性深呼吸 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸控制性呼吸技術控制性深呼吸訓練病人有意識地進行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓13秒再行呼吸?？膳浜宪|體動作運動: 舉手

5、時吸氣， 放手時呼氣控制性呼吸技術控制性深呼吸用以克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時間消除肺內氣體陷閉，有利于肺內氣體分布，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比?？刂菩院粑夹g腹式呼吸鍛煉患者取臥位、半臥位或站位，左、右手分別按放上腹部和前胸部以便觀察胸腹呼吸運動情況放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經鼻緩吸氣，吸氣時有意盡力應用膈肌達上腹最大膨隆，呼氣時盡力收縮腹肌，如腹肌無力，可在下腹包裹腹帶以輔助腹肌用力控制性呼吸技術腹式呼吸鍛煉控制性呼吸技術腹式呼吸鍛煉呼吸期間保持胸廓最小活動度增強腹壁肌肉的收縮力腹式呼吸鍛煉可增加潮氣量、增加肺泡通氣

6、量，減少功能殘氣量，降低呼吸功消耗，緩解呼吸困難狀況，改善換氣功能、提高血液氧含量適用于呼吸肌無力而導致無效咳嗽的患者控制性呼吸技術 縮唇呼吸患者閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣45秒，縮唇大小以患者舒適為主，呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮，吸氣與呼氣的時間比為1:2較適宜控制性呼吸技術 縮唇呼吸 因活動導致呼吸困難或呼吸急促時應用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀 縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應用，先經鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出 氣道分泌物廓清技術1、體位引流2、胸部扣擊、振動 3、咳嗽訓練4、用力呼氣技術 氣道分泌物廓清技術（

7、一）體位引流根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出，適用于各種支氣管肺疾患，伴有大量膿痰者氣道分泌物廓清技術（一）體位引流病變部位在上，引流支氣管開口在下，體位傾斜度為1045 ，可從較小角度增加，以便能讓患者更好的適應如：肺上葉引流可取坐位或半臥位；中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉動身體角度引流過程中可配合叩背、咳嗽等氣道分泌物廓清技術（一）體位引流 夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好餐前或餐后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐每次體位引流時間1015min根據(jù)臨床情況，每天維持26次有明顯呼吸困難伴發(fā)紺的患者，近12周內有咯

8、血，嚴重高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流引流過程中注意觀察患者病情變化氣道分泌物廓清技術（二）扣擊、振動通過扣擊、振動可間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落振動肺泡、肺泡管及細支氣管，促使氣流進入側支及小氣道內氣道分泌物廓清技術（二）扣擊重點扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由下向上、由外周向中央扣擊，叩擊頻率約每分鐘60次，23 次/天，每側肺叩擊15分鐘胸部叩擊時應避開乳房、心臟、肩胛骨、脊柱、拉鏈、鈕扣處. 氣道分泌物廓清技術（二）叩擊上肺部右中肺氣道分泌物廓清技術（二）振動人工法：操作者雙手掌重疊（類似心肺復蘇時） ，置于要引流的胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時手掌緊貼胸壁

9、，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動振動頻率為35次/秒 ，每一部位重復67個呼吸周期，每次時間1520分鐘 氣道分泌物廓清技術（二）振動所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水平力可推動分泌物定向移動時間： 1020min/次，tid 或qid注意事項：對于體弱及術后病人，開始采用較低頻率，建議從20CPS開始，頻率不能超過35CPS氣道分泌物廓清技術（三）咳嗽訓練患者取坐位，上身可略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3 秒、然后進行爆發(fā)性短促有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復以上動作 連做23次后，休息或正常呼吸后重新開始 對咳嗽無力的

10、患者，應給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓吸氣壓力屏氣四步咳嗽法刺激咳嗽（氣管按壓法）1.患者取坐位2.護士站患者右側3.左手托著患者頸后部 4.右手兩指按壓環(huán)狀軟骨下緣胸骨上窩氣道分泌物廓清技術（四）用力呼氣技術1、緩慢呼吸3-4次，呼氣時間為4-5秒（呼吸控制）2、深呼吸一次但非最大吸氣量（胸廓擴張）3、口型為“O”4、利用上腹部肌肉做短小咳嗽一次，與進行huff發(fā)音一樣（呵氣動作）5、短暫吸氣后再次進行huff發(fā)音6、在短暫吸氣后進行第三次huff發(fā)音（此時，肺內氣體量非常低）7、用力進行huff發(fā)音并咳出痰液8、如果咳出痰則重復進行氣道分泌物廓清技術（四）用力呼

11、氣技術1、呼氣時患者以雙上臂快速內收壓迫自己側胸壁來輔助用力呼氣2、用力呼氣技術可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳 痰有效性3、在用力呼氣過程中，氣管管壁除了被壓縮之外，還會出現(xiàn)振蕩運動，即“隱匿性”振動胸部物理治療的療效標準1、分泌物減少25ml天2、病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰3、X線胸片改善4、呼吸模式與呼吸機的設定條件降低5、患者對治療的反應良好6、SpO2與血氣分析好轉7、患者無發(fā)熱預防并發(fā)癥1、缺氧和低氧血癥 2、氣管、支氣管粘膜損傷3、心跳驟停 、呼吸停止 、心律失常 4、肺膨脹不全、支氣管痙攣 5、感染(患者或看護人員) 6、顱內壓增高 7、血壓增高或降低胸部物

12、理治療的注意事項1、胸部物理治療需在患者耐受的情況下進行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止2、觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性應及時告知醫(yī)生進行處理，黃色痰或量增多等情況應及時采取物理治療3、胸部物理治療需改變體位時， 需事先固定好各種引流管、血管內放置的導管、氣管套管。骨折者搬動時需小心以避免移位4、胸骨損傷、肋骨骨折、血氣胸患者不宜胸部扣拍、振動和搖動 5、心外科術后或急性肺疾病患者進行體位引流或胸部叩擊后，偶可誘發(fā)低氧血癥， 物理治療時給予氧療可減少發(fā)生率。氣道高反應性患者理療后偶可誘發(fā)氣管痙攣，給予支氣管舒張劑吸入可防止發(fā)生。6、顱內高壓者應避免頭低位和咳嗽訓練主要內容3.

13、胸部物理治療的新進展2.胸部物理治療1.氣道的結構與功能胸部物理治療新進展 俯臥位通氣高頻胸部振動 機械性吸呼氣技術呼氣正壓技術早期活動鍛煉 肺內沖擊通氣俯臥位通氣俯臥位通氣是指在實施機械通氣時，把患者置于俯臥位，從而使肺內的分泌物清除更有效，肺內分流減少及肺內功能殘氣量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，從而改善患者的預后。俯臥位改善氧合的可能機制1、患者的俯臥位，減小了重力性胸腔壓力梯度的變化，改善了肺部V/Q比值，減少分流，促使各部分的通氣趨向均勻，改變局部膈肌運動，從而改善氧合。2、俯臥位時心臟縱隔對背側肺區(qū)的壓迫減少，心臟重量作用于胸骨

14、，從而改善心臟下的肺組織，有利于萎陷的受壓肺泡復張。俯臥位通氣時的護理要點加強生命體征監(jiān)測早期活動概念 早期活動是指在生理功能穩(wěn)定后即開始實施活動，而不是準備撤除呼吸機或轉出ICU后。早期活動應與疾病治療同時進行，患者術后即開始評估患者是否適合進行早期活動。 文獻報道，在重癥患者中有20%的患者沒有得到身體功能鍛煉，另有15%的患者在ICU的入住時間內僅僅得到了部分被動的活動。2013美國呼吸治療學會氣道管理臨床實踐指南研究顯示，早期活動可以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，推薦術后患者早期運動及下床活動以預防并發(fā)癥及促進氣道清潔。早期功能鍛煉種類活動方案具體分級早期活動安全是核心1、嚴格入選標準2、活動中做好監(jiān)測3、團隊共同制定活動級別，不可過度活動4、活動前做好充分的準備，包括必要的設備、儀 器、足夠的人員機械性吸/呼氣技術機械通過高流量正、負壓氣流模仿咳嗽 正壓協(xié)助肺充氣 負壓協(xié)助咳嗽高頻率胸壁震蕩 (HFCWO)使用與充氣背心相連接的氣泵，通過不同頻率的充放氣震蕩胸壁，起到協(xié)助排痰的作用。呼氣正壓技術1、改善氣道功能，預防肺不張2、促進有