頸動脈解剖分段以及狹窄腔內(nèi)治療

1、關(guān)于頸動脈解剖分段及狹窄的腔內(nèi)治療第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)動脈分段頸內(nèi)動脈起自頸總動脈，自頸部向上至顱底，經(jīng)頸動脈管外口入顱，分為顱外段和顱內(nèi)段。顱外段（又稱頸段）行程直，位置深，全程無分支；顱內(nèi)段行徑彎曲，毗鄰復(fù)雜，分支多。 5分法和7分法第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)動脈Bouthillier分段法 1996年Bouthillier等提出頸內(nèi)動脈新的分段法，是以數(shù)字（C1C7）順血流方向標記頸內(nèi)動脈全程，并考慮到對神經(jīng)外科具有重要意義的頸內(nèi)動脈四周解剖。 該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段：C1頸段(

2、Cervical segement)、C2巖段（Petrous segment）、C3破裂（孔）段（Lacerum segment）、C4海綿竇段（Cavenous segement）、C5床段（Clinic segment）、C6眼段（OPhtalmic segement）和C7交通段（Communicating segment）。 第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 海綿竇段、膝段和前床突上段又合稱頸內(nèi)動脈虹吸部，其形態(tài)多為“U”型和“V”型，少數(shù)為“C型和“S”型。 頸內(nèi)動脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長而發(fā)生變化，年齡越大，其迂曲度也

3、越大。 頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞，其病變段多數(shù)在頸內(nèi)動脈起始部或頸內(nèi)動脈虹吸部。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月7交通段6眼段5床段4海綿竇段3破裂(孔)段2巖段1頸段第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月正常造影CCA第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)動脈狹窄的腔內(nèi)治療 病因及臨床表現(xiàn)： 頸動脈狹窄最常見的病因為動脈粥樣硬化，其次為大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良和放射線等其他因素。 頸動脈狹窄引起腦部缺血，可表現(xiàn)為單眼失明或黑朦、單側(cè)肢體或偏側(cè)肢體無力、麻木、語言障礙、偏盲、Horner綜合征等。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮腔內(nèi)動脈成形術(shù)（PTA）PT

4、A最早于1977年被提議用于治療頸動脈疾病。并在1980年由MULLAN實施了第1例頸動脈PTA。單純球囊擴張后可發(fā)生內(nèi)膜撕裂、斑塊移位和栓子脫落以及血管壁彈性回縮，引起動脈夾層，甚至閉塞。腦栓塞以及再狹窄成為影響其療效的主要因素。據(jù)報道，單純球囊擴張術(shù)導(dǎo)致頸動脈夾層、閉塞的發(fā)生率分別為8%和5%，術(shù)后6個月再狹窄率可達16%。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動脈血管成形支架置入術(shù)（CAS）1980-1982年國外處于鎖骨下和椎基底動脈的造影階段1981年加拿大醫(yī)生Bachman 通過介入治療subclavian steal syndrome 1989年首次在頸動脈中使用球囊擴張

5、支架，但此類支架容易受外力壓迫，術(shù)后30天，超過10%的患者發(fā)生了主要不良事件。第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動脈支架一覽支架類型 公司 名稱 錐形支架近/遠端 直形支架 直徑mm 長度mm 直徑mm 長度mm不銹鋼 Boston Wallstent 無 6x22,8(x21,29,36),10 x(24,31,37)開環(huán) Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10鎳鈦 30,40 20,30,40合金 Cordis Precise 無 510，20，30，40 ev3 Protg 無 6-10， 20，30，40閉環(huán) Abbott Xact 10/8,9/7

6、,8/6 7-10, 20，30鎳鈦 30， 40合金混合型 支架INVATECCRITALLO圓柱形支架: 7; 9; 11 mm 錐形支架: 6-9; 7-10 mm20, 30, 40 mm第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月保護傘第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 診斷： 隨著各種診斷手段的發(fā)展，對于無癥狀頸動脈狹窄的的檢出已成為可能，為防治腦卒中提供了可靠的依據(jù)。目前較為常用的有多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及數(shù)字減影血管造影（DSA）等。這些手段能夠從不同角度反映血管病變的狹窄程度、形態(tài)、范圍及回聲或信號強度的特點等，可以為

7、進一步的治療提供多方面的信息。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月測量方法正常最狹窄部位的直徑減少值與假定的血管直徑相比歐洲頸血管外科試驗（ECST）北美有癥狀的頸動脈內(nèi)膜切除試驗法（NASECT）頸總動脈法（頸動脈狹窄指數(shù) CC）第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲頸血管外科試驗（ECST）測出最小的剩余管腔（MRL）與主觀估算（計算出的）正常管腔（NLs）相比狹窄率%= （NLc-MRL）/ NLc *100a=2，c=8%狹窄=75%第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月北美有癥狀的頸動脈內(nèi)膜切除試驗法（NASECT）狹窄程度與假設(shè)的正常遠側(cè)腔相比，此腔遠

8、在球部以遠，此處的血管壁變成平行的a=2，b=5%狹窄=60%NASCET法應(yīng)用最廣泛，除ICA外，尚可應(yīng)用于椎-基底動脈和顱內(nèi)ICA-MCA系統(tǒng)，第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸總動脈法（CC、頸動脈狹窄指數(shù)）用遠處可見的無病變處頸總動脈的直徑做比較a=2，d=10%狹窄=80%第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月如果病變在頸總動脈或竇部，選用NASCET會明顯低估狹窄程度而選用ECST可能更合理，但正常頸動脈竇的形態(tài)很不規(guī)則，如病變位于頸動脈竇則難以判斷狹窄處的正常管徑第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈狹窄時，正常血管

9、直徑的測量：如果病變?yōu)榫窒扌元M窄，不影響目標血管的起始段，那么近端正常血管平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。如果狹窄位于目標血管的起始段，但是它的供血動脈是正常的，那么正常供血動脈平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。如果目標血管是全長病變，那么最遠端正常血管平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 目前對于頸動脈狹窄的治療方法主要有： 1、藥物保守治療； 2、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy CEA）； 3、頸動脈腔內(nèi)治療術(shù)（Carotid angioplasty and stenting，CAS）。 藥物治療是基本

10、治療方法，主要為抗血小板藥物治療，如阿司匹林和波立維等，適用于所有頸動脈狹窄的患者。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 頸動脈腔內(nèi)治療適應(yīng)癥和外科手術(shù)基本相同： 1、無癥狀患者，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度超過70。 2、有癥狀患者（如中風(fēng)、TIA發(fā)作、黑朦等），發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度超過50。 CAS適于下列手術(shù)高危人群：1、嚴重心肺疾病，如嚴重心衰，無法耐受CEA手術(shù)者。2、CEA術(shù)后再狹窄，需要二次手術(shù)，尤其是發(fā)生了對側(cè)聲帶麻痹者。 3、外科手術(shù)無法解剖：位于或高于C2平面；或低于鎖骨平面。 4、放射線導(dǎo)致的頸動脈狹窄。 第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動

11、脈腔內(nèi)治療的禁忌癥： 1、進展性腦梗塞或3月內(nèi)發(fā)生腦出血。 2、主動脈弓解剖位置困難或頸動脈嚴重迂曲，介入器材無法通過。 3、病變部位有新鮮血栓；大于99的嚴重狹窄。4、股動脈入路困難。 5、同側(cè)頸動脈瘤或顱內(nèi)存在動脈瘤（相對）。 6、有造影禁忌：如慢性腎功能不全或曾發(fā)生過嚴重造影劑過敏史。 7、嚴重的主動脈瓣狹窄。第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月1開口段狹窄第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月腔內(nèi)治療步驟1、股動脈逆行穿刺，置入5F動脈鞘。2、充分全身肝素化，一般為普通肝素鈉100U/kg，靜脈推注。 3、導(dǎo)管選擇進入病變側(cè)頸總動脈，一般應(yīng)用眼鏡蛇Cobra或Si

12、mmons II造影導(dǎo)管。然后行頸動脈造影，選擇合適角度，使頸內(nèi)外動脈分叉完全展開，頸動脈病變段暴露最佳。 4、把加硬泥鰍導(dǎo)絲送入頸外動脈的分支遠端，然后撤回造影導(dǎo)管及5F動脈鞘，更換長鞘。5、長鞘到達頸總動脈后，支撐的加硬導(dǎo)絲可以撤走。然后，再次行頸動脈造影，選擇適合角度，使頸動脈病變段顯露最清楚。 第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月6、用微導(dǎo)絲及腦保護裝置通過頸動脈病變段，釋放腦保護裝置的濾器。造影，確定濾器的位置及濾器內(nèi)血流通暢。7、選用合適的支架，支架選擇根據(jù)頸總動脈的直徑，一般超出1到2mm。一般從頸總動脈一直鋪到頸內(nèi)動脈，覆蓋頸外動脈。8、適度的殘余狹窄是可以接受的。不應(yīng)片面追求解剖形態(tài)學(xué)的完美。9、回撤腦保護裝置，再行頸動脈造影和顱內(nèi)動脈造影，了解顱內(nèi)血供改善情況。如果發(fā)現(xiàn)局部血