非酒精性脂肪性肝病處理

1、關(guān)于非酒精性脂肪性肝病的處理第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2脂肪性肝病（Fatty Liver disease, FLD）肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)發(fā)達(dá)/發(fā)展國家已成為第一位/第二位常見肝病不明原因ALT升高者42%-90%由FLD引起代謝綜合癥（metabolic syndrome,MS）：同時(shí)存在以胰島素抵抗為共同發(fā)病基礎(chǔ)的代謝紊亂及相關(guān)疾病FLD可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年多邊緣學(xué)科約30%原因不明第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3非酒精性脂肪性肝病的定義脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲(chǔ)積超過肝濕重的5%，或低倍視野內(nèi)30%以上肝細(xì)胞脂變非酒精性脂肪

2、性肝病(NAFLD):是無過量飲酒史的FLD包括 單純性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 脂肪性肝硬化丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝脂肪堆積以及類脂質(zhì)沉積病一般不列入此范疇第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4 大泡性脂變（HE X400） 大泡性脂變（網(wǎng)織+Masson X100）第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5 NAFLD流行病學(xué) 調(diào)研人群 患病率（%）普通人群 B超普查 16.4-23 CT掃描 9.7 ALT增高 2.8 肝活檢 15-39 意外死亡后尸檢 15.6-24肥胖 40-100 2型糖尿病/糖耐量異常 20-75高脂血癥 2

3、0-81不明原因轉(zhuǎn)氨酶血癥 42-90第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6NASH發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素肝活檢發(fā)現(xiàn)纖維化和鐵負(fù)荷過重是預(yù)示肝硬化的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肝纖維化明顯和/或橋狀纖維化是NASH快速進(jìn)展為肝硬化的標(biāo)志年齡50歲內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動(dòng)血糖控制不好的糖尿病AST/ ALT1、 ALT2倍正常上限、 TG1.7mmol/L第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7非酒精性脂肪性肝?。◤V義）的病因胰島素抵抗相關(guān)因素：肥胖、糖尿病、高脂血癥手術(shù)相關(guān)因素：空回腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)、廣泛小腸切除術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)向術(shù)營養(yǎng)代謝因素：全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良、吸收不良綜合癥、快

4、速減重、先天性代謝缺陷藥物：皮質(zhì)類固醇、雌激素、碘胺酮、冠心寧、氯喹、 水楊酸、四環(huán)素、氨甲喋呤肝毒性物：四氯化碳、磷、鐵、銅、毒物綜合癥其它：妊娠脂肪肝、Reyes綜合癥、Weber-Chrishan病丙肝病毒第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8NAFLD發(fā)生機(jī)制:“兩次打擊” 初次打擊： 各種病因造成的脂肪肝共同特征： 伴有胰島素抵抗基礎(chǔ)機(jī)制：線粒體功能不全-反應(yīng)性氧化物 （ROS）形成第二次打擊：激起脂肪肝發(fā)生壞死、炎癥、纖維化基礎(chǔ)機(jī)制：ROS-脂質(zhì)過氧化加劇附加打擊：飲酒、藥物、內(nèi)毒素、 CYP2E1、PPAR、TNF-、鐵沉著、遺傳因素第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月9第一次打擊胰島素抵抗，肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積活性氧及其代謝產(chǎn)物增多脂肪酸氧化障礙肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積進(jìn)一步加重持久大量活性氧脂質(zhì)過氧化反應(yīng)形成脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物炎癥，壞死，纖維化第二次打擊第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10NAFLD的診斷發(fā)現(xiàn)可疑人群：相關(guān)危險(xiǎn)因素、ALT 排除其他肝?。翰《拘愿窝?、代謝性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病排除ALD：飲酒量男 140g/周 女 70g/周影像學(xué)檢查：肝臟脂肪浸潤程度組織學(xué)評(píng)估分級(jí)和分期第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月11臨 床 表 現(xiàn)隱匿起病，癥狀輕微，無特異性。肝臟常輕度腫大，約25%患者有脾腫大，8%有暫時(shí)性蜘蛛痣及門

6、脈高壓的體征常有肥胖、高血糖、高血脂及高血壓所謂胰島素抵抗綜合征四聯(lián)表現(xiàn)，四聯(lián)征不一定均具備可伴膽石癥、冠心病及痛風(fēng)等病的表現(xiàn)第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12血液生化檢查ALT、AST、GGT和ALP等：可升高，常 見ALT/AST1相關(guān)血液生化改變 ：高凝狀態(tài)、鐵蛋白、 尿酸、ApoA1常升高，支鏈氨基酸下降血脂：可正常或升高第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13肝 活 檢 的 適 應(yīng) 證局灶性脂肪肝與腫瘤區(qū)別；探明某些少見疾病，如血色病、膽固醇酯貯積病、糖原貯積病等；無癥狀性可疑NASH是唯一診斷手段；戒酒后ALD或ALD有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者；

7、肥胖減少原有體重10%后肝酶學(xué)異常仍持續(xù)者，需肝活檢尋找其它病因；懷疑不是單純肝細(xì)胞脂變或疑多病因引起者。第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月14NAFLD的分級(jí)和分期肝細(xì)胞脂變程度壞死炎癥活動(dòng)度纖維化分期 第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月15肝 細(xì) 胞 脂 變0級(jí)： 無 1級(jí)： 3次/周控制體重改善胰島素抵抗、控制血糖 metformin、TZDs調(diào)整血脂紊亂 慎用貝特類藥物（PPAR激動(dòng)劑）， 他汀類藥物（PAI-1抑制劑）健康教育以修正不良行為第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22合理減肥三項(xiàng)基礎(chǔ)治療: 預(yù)期在4-6個(gè)月減輕5%-10%的體重藥

8、物治療：符合下列三項(xiàng)指征者，可考慮選用西布曲明（食欲抑制劑）;奧利司他（減少營養(yǎng)吸收）;利莫那班（選擇性CB1受體拮抗劑）BMI27伴2個(gè)危險(xiǎn)因素 腰圍：男性102cm，女性85cm； TG 150mg/dl（1.69mmol/l）； HDL：男性40mg/dl（1.04mmol/l），女性130/85mmHg； 空腹血糖110mg/dl （6.1mmol/l）BMI 30基礎(chǔ)治療6月體重下降每月4.9mmol/L；有2個(gè)其他危險(xiǎn)因素，LDL-C 4.1mmom/L或TG 5.5 mmol/L禁忌證：35歲以下男性或絕經(jīng)期前婦女的高脂血癥，如無其他危險(xiǎn)因素，可暫緩治療治療目標(biāo)：LDL-c4.1

9、mmol/L，如有2個(gè)其他危險(xiǎn)因子存在3.4mmol/L；TG10ULV或轉(zhuǎn)氨酶3ULV則需停藥兒童、青少年、妊娠及哺乳期婦女禁用，慎與煙酸和貝特類降脂藥以及環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用第五十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月55應(yīng)用降血脂藥的注意事項(xiàng)定期檢查：起初3月每月復(fù)查血脂、肝腎功能、肌酸激酶和尿酸1次，其后3-6月1次及時(shí)調(diào)整：血脂降至接近期望水平時(shí)減量維持，并考慮能否停藥；無效者則更換品種或謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，甚至終生用藥綜合防治：重視調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)、修正不良行為等基本治療措施，并讓患者了解降血脂藥物防治脂肪肝的局限性第五十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月56存在的問題脂肪肝主要為肝細(xì)胞內(nèi)TG異常蓄積，其與高TG血癥的相關(guān)性強(qiáng)于高TC血癥理論上，脂肪肝應(yīng)該用以降低血清TG為主的貝特類降脂藥，可是其卻有可能加劇肝臟脂肪沉積降低TC為主的他丁類藥物雖對(duì)高脂飲食誘發(fā)的脂肪肝有一定防治作用，但其對(duì)高TG血癥的治療效果畢竟有限第五十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月57抗細(xì)胞因子可溶性細(xì)胞因子受體中和抗細(xì)胞因子抗體抗TNF-活性：抗 TNF-抗體；Pentoxifyline（已酮可可堿）：血粘度、組織氧化、過氧化物、TNF-、ILS鈣通道阻斷劑Nimodipine/Nisoldipine：肝微循環(huán)改善，Ku