降鈣素原在臨床感染中應用

1、關于降鈣素原在臨床感染中的應用第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）降鈣素原的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原 PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及 促炎癥細胞因子第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在一次內毒素

2、刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產生的-干擾素抑制第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(二）細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷老年女性，高熱，長期機械通氣，留置PICC導管，WBC 5000/ul，N 93%,CRP 156mg/L

3、,PCT 0.23ug/L。血培養(yǎng)示白念。老年女性，熱射病，入院后第一天 WBC 9000/ul，N 70.1%,PLT 3.4萬/ul,CRP 3mg/L,PCT 22.19ug/L；入院后第二天CRP 5mg/L,PCT 16.44ug/L。青壯年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS, 第一天 WBC 11000/ul，N 93.2%,CRP 7mg/L,PCT 37.36ug/L；入院后第二天CRP 204mg/L,PCT 41.63ug/L。第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997

4、PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術后常見的發(fā)熱，是機體本能的應急反應？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準確決策 是否啟用抗生素？在鑒別外科術后感染中的應用第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1、72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下 降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染 癥狀，建議每隔12天可進行PCT監(jiān)

5、測。外科術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,?Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou,M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, MAnesthesiology 2007; 107:2328評估PCT診斷心臟外科術后感染的準確性第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月感

6、染組對照組PCTWBCCRP第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9 非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P30或40，或者更高，臨床在經驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。 第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PCT與真菌感染念珠菌 念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血

7、癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細菌感染膿毒癥第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論參考文

8、獻侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志 2007第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）細菌感染/膿

9、毒癥嚴重程度判斷及預后判斷第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.對膿毒血癥的診斷、預后及治療監(jiān)測診斷預后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫進瑞典關

10、于膿毒血癥的 診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德國關于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據證實：提高細菌感染/膿毒血癥的診斷質量第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌感染嚴重程度判斷 在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程

11、發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預后監(jiān)測(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估（ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范

12、圍（ng/mL） 全身性細菌感染 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評估 不可能 低風險 確定低PCT值6-24小時后可能 較有可能 非常有可能 中度風險 高風險 非常高的風險 在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用0.1PCT參考范圍（ng/mL） 細菌病因學的解釋 抗生素治療的推薦意見 臨床評估 非常不可能 強烈反對 6-24小時后監(jiān)控PCT 不可能 反對 6-24小時后監(jiān)控PCT可能 推薦考慮PCT過程 非常有可能 強烈推薦考慮PC

13、T過程 第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜炎患者，差的預后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度 可以更好的評估患者的預后第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度 可以更好的評估患者的預后第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PCT預測患者死亡風險死亡患者存活患者第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）PCT在管理使用抗生素中的應用第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022

14、年6月在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一個多中心隨機對照試驗 Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 5所大學附屬醫(yī)院的7個（5個內科，2個外科）重癥監(jiān)護室 1所綜合醫(yī)院的內外科重癥監(jiān)護室 共計630名的疑似細菌感染的患者。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于

15、2022年6月 本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。 對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Lancet 2004; 363, 600-607 懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應用抗生素最常見的指征目前臨

16、床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?) ，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內科醫(yī)師管理抗生素的使用第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標準組119例采用臨床經驗性方法進行診斷及治療PCT指導組124例將PCT納入診斷及治療流程第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素應用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（0.25ng/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PC

17、T值（0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少50（8344）p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Outcome is the Same死亡率、臨床預后、住院天數(shù)、住院期間預后相同Christ-Crain M et al, Lancet 04第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非特異性PCT誘因-可能的假陽性結果包括:手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天出生48小時以內的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑P