腱鞘囊腫臨床路徑

1、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科腱鞘囊腫切除臨床路徑一、手足外科腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1，腱鞘囊腫或引起局部不適、壓迫神經(jīng)者。位于手指近節(jié)掌側(cè)影響患指握物者。采用其他方法未能治愈或治療復(fù)發(fā)者。行 囊腫切除伴軟組織修補(bǔ)術(shù)（ ICD-9:727.403 ）（二） 入院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù) 臨床診療指南-手外科學(xué)分冊(cè)（第 1 版， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 手外科學(xué)（第二版，人民衛(wèi)生出版社，王澍寰著） ， 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第 11 版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）病史：多見于中青年人，女性為多。發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘，常見部位為：（ 1 ）腕背橈側(cè)，位于食指伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱之間，此處

2、最常見。（ 2）腕掌部橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱之間。（ 3）掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)指骨掌側(cè)屈指腱鞘上，米粒至黃豆大小，質(zhì)地堅(jiān)硬。（ 4）足背伸趾肌腱周圍及其跗骨關(guān)節(jié)囊。腕背側(cè)囊腫可引起腕關(guān)節(jié)無(wú)力與壓痛；腕掌側(cè)囊腫可壓迫正中神經(jīng)或尺神經(jīng)引起手部麻木等；足背側(cè)囊腫可引起踝關(guān)節(jié)酸脹不適。查體：囊腫邊界清楚，多活動(dòng)，質(zhì)軟或韌，呈圓形或分頁(yè)狀，大小不等，時(shí)有多發(fā)。輔助檢查：超聲檢查，可見完整包膜內(nèi)有液體，有時(shí)與關(guān)節(jié)腔相通。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-手外科學(xué)分冊(cè)（第 1 版， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 手外科手術(shù)學(xué)（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，顧玉東等著） ， 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（

3、第 11 版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）腱鞘囊腫的治療方法有：（ 1）囊腫壓迫；（ 2）注射硬化劑或激素；（ 3）抽吸；（ 4）皮下刺破；（ 5）囊腫切除。腱鞘囊腫切除術(shù)適應(yīng)癥：腫物較大引起局部疼痛不適者，位于手指近節(jié)掌側(cè)而影響患者抓物者，位于特殊神經(jīng)部位引起神經(jīng)壓迫綜合征，采用其他方法未能治愈或治療后復(fù)發(fā)者均應(yīng)手術(shù)切除。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:M67.401腱鞘囊腫疾病編碼。當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3 天。必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

4、規(guī)；（ 2）肝腎功能、血糖、血脂；3）凝血功能；4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）5）胸片、心電圖、腫物彩超；（ 6）患處X線檢查。根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時(shí)行腫物CT或MRI 檢查；（ 2）血?dú)夥治龊头喂δ?；?3）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）執(zhí)行。一般不用抗生素。腫物較大，局部跗骨間關(guān)節(jié)融合時(shí)可考慮應(yīng)用抗生素，首選頭孢唑啉，（如有特殊情況根據(jù)具體情況選擇）；（八）手術(shù)日為入院72小時(shí)內(nèi)。麻醉方式：臂叢神經(jīng)麻醉或硬膜外麻醉，特殊情況全麻。手術(shù)方式：腱鞘囊腫切除術(shù)。手術(shù)內(nèi)植物：如囊腫來(lái)源于

5、跗骨間，行局部關(guān)節(jié)融合，可應(yīng)用克氏針或加壓螺釘固定。操作注意事項(xiàng)：（ 1 ）分離腫瘤時(shí)注意勿損傷周圍的重要組織。（ 2）要將腫瘤完整切除，并切除部分關(guān)節(jié)囊和滑膜。（ 3）如術(shù)中囊腫破裂，應(yīng)注意將囊壁全部切除，以免復(fù)發(fā)。（ 4）對(duì)于來(lái)源于足背跗骨之間的囊腫，必要時(shí)刮除關(guān)節(jié)面，植骨融合。（ 5）切除的組織送病理檢查。（ 6）術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3 天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：X 線片。必要時(shí)查血常規(guī)。術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；一般不用抗生素。腫物較大，局部跗骨間關(guān)節(jié)融合時(shí)可考慮應(yīng)用抗生素，首選頭孢唑啉（如有特殊情況根據(jù)具

6、體情況選擇）；（ 2）術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況用一次止血藥物或者不用；應(yīng)用消腫藥物七葉皂甙鈉2-3 天。有神經(jīng)壓迫者應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺。（ 3）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后早期下床任意活動(dòng)，一般當(dāng)天就要下床。（ 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：萘普生鈉或氨酚曲馬多片。參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常，無(wú)明顯疼痛，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（主要是血常規(guī)）。傷口愈合良好：傷口無(wú)感染征象，無(wú)皮瓣壞死，無(wú)明顯滲出，引流條拔出后。無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病, 如：糖尿病、高血壓、冠心病等，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需

7、延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫壓迫神經(jīng)、侵蝕血管、骨關(guān)節(jié)損傷，行血管移植修復(fù)、骨關(guān)節(jié)融合者，術(shù)后需要石膏固定，延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3. 其他出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院二、手足外科腱鞘囊腫（ICD-10:M67.401） 切除術(shù)臨床路徑適用對(duì)象：手足腱鞘囊腫行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD-9:727.403）患者姓名性別年齡住院號(hào)住院日第1 天 年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨床路徑管理手足科護(hù)理常規(guī)普通飲食二級(jí)整體護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿液干化學(xué)分析、尿沉渣、大便常規(guī)血生化、乙肝五項(xiàng)、

8、三抗體、血型、凝血常規(guī)、 肝功能、血糖、腎功能心電圖、胸部正側(cè)位、手足正斜位片 淺表腫物彩超選項(xiàng)醫(yī)囑老年人或既往有相關(guān)病史者酌情行心臟彩超、肺功能等進(jìn)一步檢查住院日第2 天年 月 日 年 月 日臨時(shí)醫(yī)囑通知手術(shù)室手術(shù)方式：腫物切除術(shù)麻醉方式（硬膜外、或臂叢）苯巴比妥鈉、硫酸阿托品術(shù)前30 分頭孢皮試必要時(shí)手術(shù)側(cè)手術(shù)部位標(biāo)示住院日第 3 天（手術(shù)日）年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑停手足科護(hù)理常規(guī)停二級(jí)整體護(hù)理手足外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)硬膜外、臂叢術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后監(jiān)護(hù) 6 小時(shí)持續(xù)吸氧，心臟監(jiān)護(hù)自由體位注意術(shù)側(cè)傷口滲血普通飲食靜脈止痛藥物 萘普生鈉（0.9%的生理鹽水+萘普生鈉0.275g，緩慢注射，注射

9、時(shí)間不少于3 分鐘、每日 1-2 次，應(yīng)用1-2 天）臨時(shí)醫(yī)囑囊腫切除，關(guān)節(jié)融合術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用抗生素選項(xiàng)醫(yī)囑必要時(shí)石膏外固定必要時(shí)：氨酚曲馬多口服；鹽酸曲馬多100mg 或鹽酸哌替定75mg 肌肉注射。住院日第4 天（術(shù)后第1 天）年月日長(zhǎng)期醫(yī)囑注意術(shù)側(cè)傷口血運(yùn)及傷口滲血術(shù)后功能鍛煉停監(jiān)護(hù)、吸氧選項(xiàng)醫(yī)囑必要時(shí)氨酚曲馬多口服，鹽酸曲馬多100mg 或鹽酸哌替定75mg 肌肉注射住院日第5 天（術(shù)后第2 天）年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑注意術(shù)側(cè)傷口敷料臨時(shí)醫(yī)囑 傷口換藥拔引流條選項(xiàng)醫(yī)囑出院醫(yī)囑規(guī)律飲食功能鍛煉2 天換藥一次，術(shù)后14 天拆線，半月后門診復(fù)查。三、臨床路徑質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用對(duì)象

10、：第一診斷為腱鞘囊腫（ ICD-10:M67.401 行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD-9-CM:727.403）質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控要點(diǎn)1、實(shí)施手術(shù)前的評(píng) 估與術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估；確認(rèn)是首次、復(fù)發(fā)、需要行局部關(guān)節(jié)融合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（足背腱鞘囊腫皮膚菲薄或破潰者）。2、預(yù)防性抗菌藥物 選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)一般不用。如行皮瓣轉(zhuǎn)移或關(guān)節(jié)部分融合，術(shù)前30 分鐘使用，術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)停用。3、預(yù)防手術(shù)后深靜 脈血栓形成術(shù)后早起下床，或24 小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防深靜脈栓塞藥物治療。4、內(nèi)科原有疾病評(píng) 估與治療對(duì)伴隨需同時(shí)治療的原有內(nèi)科疾病有評(píng)估、治療、 記錄6、疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛執(zhí)行手足外科鎮(zhèn)痛方案7、手術(shù)后并發(fā)癥治 療術(shù)后是否出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、生理和 代謝紊亂等并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥診療結(jié)果8、非計(jì)劃重返手術(shù) 室是否在同一次住院期間患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手 術(shù)9、負(fù)性事件是否有壓瘡、