骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辯證論治與體會(huì)

1、骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辯證論治體會(huì)三臺(tái)縣中醫(yī)院王祥雙概述骨關(guān)節(jié)炎亦稱退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一種中年以后多見(jiàn)的慢性進(jìn) 展性退行性疾病，常見(jiàn)于承重的大關(guān)節(jié)，如膝、髖關(guān)節(jié)和脊柱等。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨 變性破壞，軟骨下骨硬化或囊性變。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷 裂，有硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟 骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨和滑膜組織，導(dǎo) 致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，從而影響病人的活動(dòng)能力。主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān) 節(jié)疼痛、僵硬、腫大，伴活動(dòng)受限，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延難愈1-2本病的關(guān)節(jié)痛有以下

2、特點(diǎn)：多出現(xiàn)在負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖等；關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)關(guān)，在休 息后痛就緩解；在關(guān)節(jié)靜止過(guò)久后再活動(dòng)，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感，活動(dòng)后消失；病情嚴(yán) 重者即使在休息時(shí)都有關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)的受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性摩 擦音、少數(shù)患有畸形?；颊呖沙霈F(xiàn)不止一個(gè)部位的病變。骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多與遺傳和 體質(zhì)有關(guān)，確切病因不清，可能與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、遺傳和過(guò)度運(yùn)動(dòng)等因 素有關(guān)；多見(jiàn)于肥胖的老年人。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，在局部其他原因基 礎(chǔ)上繼發(fā)，包括：先天性發(fā)育異常，如先天性關(guān)節(jié)畸形，致關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)異常。長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，如某些職業(yè)或工種

3、致關(guān)節(jié)反復(fù)輕微機(jī)械性磨損刺激。損傷，可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、 關(guān)節(jié)韌帶損傷、股骨頭壞死。關(guān)節(jié)疾病使軟骨損傷，如關(guān)節(jié)感染、血友病等。醫(yī)源性因素，如長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)厥褂闷べ|(zhì)激素，造成包括全身性關(guān)節(jié)的損害，可 繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、股 骨頭壞死、先天畸形或關(guān)節(jié)感染等。中醫(yī)沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)疾病診療術(shù)語(yǔ)疾病部分將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”3 骨痹病名首見(jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)。素問(wèn)長(zhǎng)刺節(jié)論篇云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓 酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋龉潜缘?/p>

4、發(fā)病部位在骨，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主 要特點(diǎn)。素問(wèn)氣穴論：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨 痹”指出骨痹發(fā)病原因?yàn)楹熬昧b，氣血失調(diào)。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與年老體衰、長(zhǎng)期勞 損、外感風(fēng)寒濕有關(guān)。年老肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)：長(zhǎng)期勞損，血瘀氣滯；風(fēng)寒濕邪，痹阻 經(jīng)絡(luò)，三種因素雜至是本病發(fā)生發(fā)展的根本。其病機(jī)可概括為“本虛標(biāo)實(shí)”，以肝腎虧 虛、氣血不足為本；以風(fēng)寒濕邪內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。本文擬從以下幾個(gè)方面探討本病的 中醫(yī)認(rèn)識(shí)及本人的辯治體會(huì)。靈樞壽夭剛?cè)嵩唬骸肮时砸?，風(fēng)寒濕雜至，犯其經(jīng)絡(luò)之陰，合而為痹。痹者閉 也，三氣雜至，雍閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，故名為痹?！北灾纬桑嘤烧撚趦?nèi)，陽(yáng)

5、虛于外， 營(yíng)衛(wèi)虛于經(jīng)絡(luò)，風(fēng)借寒之肅殺之力，寒借風(fēng)之疏泄之能，濕得風(fēng)寒之助，參揉其中，得以 侵犯機(jī)體。初犯經(jīng)絡(luò)，繼入筋骨，波及血脈，流注關(guān)節(jié)。經(jīng)氣不暢，絡(luò)血不行，陽(yáng)氣不達(dá)， 則邪氣肆虐，而生疼痛。痹證初期多為風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵人體，氣血為病邪閉阻，以邪實(shí)為主；如反復(fù)發(fā) 作，或漸進(jìn)發(fā)展，脈絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，則多為正虛邪實(shí)；病邪入深，氣血虧耗，肝腎虛 損，筋骨失養(yǎng)，遂為正虛邪戀之證，以正虛為主。若患者先天不足，素體虧虛，陰精暗耗， 則不僅發(fā)病為正虛，且纏綿日久，不易治愈。痹證之病變部位在筋骨關(guān)節(jié)，筋骨有賴于肝腎中精血、陽(yáng)氣之充養(yǎng)溫煦，風(fēng)寒濕邪 侵襲關(guān)節(jié)，多表現(xiàn)為疼痛、酸楚、重著，得腎中陽(yáng)氣之振奮則能

6、化解。風(fēng)濕熱痹多化熱傷 陰，得腎中陰精滋潤(rùn)、濡養(yǎng)始能緩解。故本病與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲，痰 瘀凝滯等因素有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。是因氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體， 閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、筋骨失養(yǎng)的病證。二發(fā)病因素正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素(1)肝腎虧虛 骨痹雖為筋骨間病，但與肝腎關(guān)系密切。內(nèi)經(jīng)有云：“肝 主筋、腎主骨?！蹦I為先天之本，在體為骨，藏精生髓。精化髓，髓養(yǎng)骨。腎虛不能主骨 充髓，肝主筋，肝虛則無(wú)以養(yǎng)筋以束骨利機(jī)關(guān)。又腎為寒水之經(jīng)，寒濕之邪與之同氣相感， 深襲入骨，痹阻經(jīng)絡(luò)使氣血不行，關(guān)節(jié)閉塞，筋骨失養(yǎng)，漸至筋攣，關(guān)節(jié)變形，不得屈伸; 肝腎精虧，腎督陽(yáng)虛，不能充養(yǎng)溫

7、煦筋骨，使筋攣骨弱而留邪不去，痰濁瘀血逐漸形成， 必然造成痹證遷延不愈，最后關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限。(2)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛素問(wèn)痹論曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào) 于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍 氣也，其氣瘭疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹， 逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”?？梢?jiàn)人體氣血不足，因營(yíng)衛(wèi)虧 虛，腠理不密，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，致使氣血凝澀，筋脈骨骼失于濡養(yǎng)，容易導(dǎo)致痹 證的發(fā)生。(3)脾虛失運(yùn) 脾居中焦，主運(yùn)化、升清和統(tǒng)血，主四肢肌肉。脾為后天之 本，為氣血生化之源，故“五臟六腑皆稟氣于

8、胃”。脾虛運(yùn)化作用減弱后，不僅會(huì)影響腎 精肝血之補(bǔ)充，使筋骨血脈失于調(diào)養(yǎng)，還會(huì)造成水濕不化，濕濁內(nèi)聚，痰飲內(nèi)生，流于四 肢關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)疼痛、重著，晨僵，關(guān)節(jié)腫脹等病癥。而脾虛亦導(dǎo)致肌肉痿軟無(wú)力，直 接影響肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。外邪侵襲是發(fā)病的誘因 風(fēng)寒濕邪侵襲素問(wèn)痹論云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！?素問(wèn)痹論說(shuō)：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！蹦I氣旺于冬季，寒 為冬季主氣，冬季感受三邪，腎先應(yīng)之，故寒氣傷腎入骨，使骨重不舉，酸削疼痛，久而 關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限，形成骨痹。瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò) 痰瘀均為有形之陰邪。瘀血是血液運(yùn)行障礙，血 行不暢而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。類證治裁

9、痹證說(shuō)：“痹久必有瘀血”。醫(yī)林改錯(cuò) 也有“瘀血致痹”說(shuō)。故瘀血既是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物，也是其病因。脾喜燥而惡濕，脾 為濕困，水液輸布障礙，聚濕而成痰濁，脾為濕困，氣血生化無(wú)源，腎精肝血無(wú)以補(bǔ)充， 致使肝腎虧虛嚴(yán)重。痰濕阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受抑會(huì)加重瘀血。故痰濕既是骨關(guān)節(jié)炎的病 理產(chǎn)物，又是骨關(guān)節(jié)炎的致病因素。勞損及外傷致病素問(wèn)宣明五氣論：“久視傷血、久臥傷氣、久 坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋，是謂五勞所傷?！闭f(shuō)明長(zhǎng)期勞損及外傷可形成本病。由于 骨關(guān)節(jié)的扭、閃、挫傷致骨關(guān)節(jié)內(nèi)外組織損傷，脈絡(luò)受損，血溢于外，阻塞經(jīng)絡(luò)，致氣滯 血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，骨關(guān)節(jié)及周圍組織失養(yǎng)，致使傷部發(fā)生疼痛。故往往因病致虛，久則

10、肝 腎虧損，脈絡(luò)失和，漸成痹證。三病機(jī)探討（一）臟腑之虛重在肝腎，但以腎為主腎精虧虛是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病根由，本病病位在肝腎，以陰虛及陽(yáng)虛為本，夾風(fēng)、 寒、濕、熱、痰、瘀為其標(biāo)，久痹則邪傷氣血、陰陽(yáng)故臟腑之虛重在肝腎，就肝腎而言， 則以腎虛為主。腎為精血之海，腎主骨。肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。精生骨髓，骨 髓充實(shí)，骨骼強(qiáng)壯，運(yùn)動(dòng)捷健?！案文I同源”，腎精不足，則不能滋生肝陰、肝血，肝體 不足，則不能滋榮筋腱，以致筋攣節(jié)痛，腎氣虛則肝氣亦虛。腎精枯竭，肝造血無(wú)源，無(wú) 以榮筋束骨利關(guān)節(jié)，導(dǎo)致發(fā)生肝腎虧虛的骨痹。肝主筋，腎主骨，筋骨相連，是肝腎之外 合，肝血充盈，筋骨得養(yǎng)則關(guān)節(jié)功能正常。故肝虛血不榮

11、筋，則筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利。 肝腎不足，髓海空虛，腎虛則骨枯槁而不用，久之骨質(zhì)疏松，加速膝骨關(guān)節(jié)炎的病變。（二）病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜本病初期以邪實(shí)為主，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，邪閉經(jīng)脈氣血，累及肌肉、筋骨、 關(guān)節(jié)。較少見(jiàn)虛象。痹證日久，氣血虧虛，損及肝腎，病理性質(zhì)虛實(shí)相兼。故中期表現(xiàn)為 陰陽(yáng)偏虛、寒熱錯(cuò)雜、痰濁與瘀血并見(jiàn)，晚期則正氣大虧，處于陰陽(yáng)俱虛之中，或見(jiàn)虛中 夾實(shí)、寒中裹熱之證侯。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形或肌膚頑厚不仁等正虛邪實(shí)證。病緩者，病情 相對(duì)穩(wěn)定，證侯轉(zhuǎn)化較慢，病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜。（三）痰瘀是主要病理因素，相互因果為患痰與瘀都是津液的病變，兩者異中有同，它們都是病理性產(chǎn)物，又可成

12、為致病之因 素。氣虛、氣滯、血寒、血熱均可使氣血運(yùn)行不暢，凝滯而積存于體內(nèi)致瘀。氣虛則氣化 無(wú)力，或氣機(jī)郁滯不暢，氣化受阻，都可以引起體內(nèi)津液的輸布、排泄障礙，形成痰、濕、 水、飲。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，升清降濁無(wú)權(quán)，痰濕滯阻于血脈之中，與血相 結(jié)而為瘀濁，滯留于經(jīng)脈，注于關(guān)節(jié)，則骨關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，更加促病情的發(fā)展。久 病入絡(luò)，纏綿日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，經(jīng)脈凝滯不通，亦可致津液不布，聚而為 痰，痰留關(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫大。痰瘀互結(jié)，膠著不去，互為因果，由痰生瘀，由 瘀生痰，痰瘀水濕又可互相影響，痰瘀水濕互結(jié)，凝塞脈道，以致病情纏綿，頑固不愈。由此可見(jiàn)，感受寒濕雖是本病誘

13、因之一，痰瘀水濕瘀滯內(nèi)阻，也是重要之病機(jī)。臨證治法（一）扶正補(bǔ)虛，疏風(fēng)散寒除濕并重骨關(guān)節(jié)炎的形成與正氣虧虛相關(guān)，但風(fēng)寒濕邪侵襲貫穿于本病之中，正虛易致外邪入 侵，風(fēng)性數(shù)變，寒性凝滯，濕性粘滯，三邪侵襲造成經(jīng)絡(luò)壅塞、骨節(jié)不利。其治療原則為 寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之。即使初起，也要充分顧護(hù)正氣。如病初起或病程不長(zhǎng)， 患者整體狀況尚好者，風(fēng)寒濕痹當(dāng)以溫散、溫通為正治；濕熱痹則以清熱利濕為主。本病 久治不愈時(shí)，邪未去而正已傷，故有正虛，又有邪實(shí)。久病多虛，久痛多虛，久痛多痰瘀， 久痛入絡(luò)，邪正混淆，故治首當(dāng)以扶正治虛為主，補(bǔ)益氣血；兼顧祛邪，以散寒逐濕。扶 正除著眼于氣血外，尚要考慮督脈與腎，臨證

14、多用當(dāng)歸、熟地黃、黃芪、黨參等扶正；全 蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍等蟲蟻搜剔之品逐邪。寒濕痹流于經(jīng)絡(luò)，攣縮不得轉(zhuǎn)側(cè)，還可選 細(xì)辛、桂枝、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、威靈仙、白花蛇、烏蛇、海風(fēng)藤、千年健、尋風(fēng)骨、制 川烏、制草烏等散寒、祛風(fēng)、除濕藥物溫經(jīng)散寒、祛邪通痹。（二）補(bǔ)益肝腎為本，達(dá)強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)之效本病多發(fā)生在50歲以上中老年人，正氣漸衰，臟腑虛損，五臟中，肝藏血、主筋， 肝腎充盈，則筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)靈活；腎藏精，主骨生髓，腎精氣盛衰，可影響 骨骼的生成、發(fā)育及榮枯。素問(wèn)上古天真論“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，八八天癸竭、 精少、腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！备文I不足、精血虧損是發(fā)生本病的根本

15、原因。故 補(bǔ)益肝腎是治療本病之本，可選用大補(bǔ)元煎加減化裁治之，藥物多用熟地黃、淫羊藿、枸 杞子、杜仲、川斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、菟絲子、巴戟天、蘇木、鹿角膠等滋補(bǔ)肝腎的藥物。（三）健脾益氣、理脾化濕，培補(bǔ)氣血以杜痰源脾主肌肉，主營(yíng)四末。陽(yáng)明胃和太陰脾主四肢。脾胃為氣血生化之源，脾生化水谷 精氣對(duì)臟腑四肢起著滋養(yǎng)的作用，脾病不能為胃行其精液，則四肢不得稟水谷之氣， 脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生；痹證雖在經(jīng)絡(luò)，但治療要靠脾胃的運(yùn)化功能，藥力方 能到達(dá)病所?！拔迮K六腑皆稟氣于胃”，脾胃為后天之本，主運(yùn)化水液，脾陽(yáng)損傷，脾失 建運(yùn)，濕邪停聚而成痰，痰隨氣機(jī)升降而停留，內(nèi)達(dá)臟腑，外至皮肉、筋骨、關(guān)節(jié)。脾胃

16、失運(yùn)會(huì)出現(xiàn)乏力、氣短汗出、面色少華、關(guān)節(jié)酸楚乏力等癥狀。在治療上可用玉屏風(fēng)散補(bǔ) 衛(wèi)氣，固表斂汗；四君子湯、補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中氣，助健運(yùn)。常用藥物有人參、黨參、黃芪、 白術(shù)、山藥、甘草、蓮子、茯苓、意苡仁、麥芽、厚樸等。方如參苓白術(shù)散。痹證大多病 程長(zhǎng)，病人須長(zhǎng)期服藥，易致脾胃虛弱，如果不注重脾胃，損傷疊加，中焦無(wú)力將藥力達(dá) 到經(jīng)絡(luò)四肢，且由于胃部的不適，病人難以堅(jiān)持服藥?；钛隹梢允沽瓪庋魍?，正 是中醫(yī)“通補(bǔ)”之法。治療脾胃虛弱之證時(shí)，在調(diào)中健胃、補(bǔ)益脾土的同時(shí)，輔以活血化 瘀法，既可助補(bǔ)脾健胃之品，加強(qiáng)其補(bǔ)益之功，又可利用其流動(dòng)之性，防止滋補(bǔ)滯膩，并 能理脾化濕，以杜痰源。（四）活血化瘀，

17、疏通經(jīng)絡(luò)，通則不痛素問(wèn)至真要大論說(shuō)：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平?！苯?jīng)絡(luò)氣血瘀滯不 通是造成疼痛的根本的原因。痛證無(wú)論虛實(shí)，都與氣血瘀滯有關(guān)，因此活血化瘀、調(diào)暢氣 血是骨關(guān)節(jié)炎重要治則。在治氣血郁滯，肢體疼痛時(shí)，方選活絡(luò)效靈丹。腿疼加牛膝、意 苡仁，臂疼加桑枝、松節(jié)，婦人瘀血腹痛加桃仁、五靈脂。關(guān)節(jié)疏泄不利，痰瘀互結(jié)，使 骨節(jié)瘀滯，發(fā)而為痹。痰瘀互結(jié)是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，故多選藥桃仁、紅花、川芎、 當(dāng)歸、威靈仙加減，以化痰祛瘀通痹，疏利骨節(jié)，還可選三七、丹參、穿山甲、土鱉蟲、 姜黃、沒(méi)藥、川牛膝、白芥子、膽南星等活血祛瘀、化痰之藥物。僵蠶、全蟲、炮山甲、 土鱉蟲、蜂房、蜈蚣等藥物，均有化痰

18、祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)的作用，配合應(yīng)用可取得良好的效 果。由于化瘀之品大多有耗氣之弊，故治血瘀即使無(wú)氣虛征象，也可在化瘀之時(shí)佐以補(bǔ)氣 之品如黃芪、黨參之類，以防傷氣。行氣活血化瘀藥具有選擇性擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的 作用，使血液的濃、黏、凝、聚程度減輕或恢復(fù)：促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，防止血管損壞 的發(fā)生與發(fā)展：促進(jìn)增生性病變和轉(zhuǎn)化與吸收，并可抵制結(jié)締組織增生；對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥具 有良好的消腫、鎮(zhèn)痛作用。（五）年高病久，腎虛極者，虛多實(shí)少.應(yīng)扶正兼祛邪腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之。腎氣足，則精神充沛，百病不生。因久病 則體氣虧虛，傳變及腎，必然耗損腎之陰陽(yáng)。“腎藏精，主骨生髓。”素問(wèn)六節(jié)藏象 論：“腎者，

19、主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨肝者，罷極之本， 魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期，以腎虛精虧為本。 肝主筋，肝血虛不能滋榮筋腱，致使筋攣節(jié)痛，形體疲極，使骨關(guān)節(jié)退行性病變加劇。寒 凝瘀血為標(biāo)，終致骨失所養(yǎng)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮、腫脹、疼痛等癥狀。腎為胃之 關(guān)，脾胃之運(yùn)化腐熟，全賴腎陽(yáng)之溫煦，故腎陽(yáng)不足，可致脾陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛。腎為本， 脾為約，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，且痰濕內(nèi)生，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通，更使 病痛加重，亦可加促關(guān)節(jié)退變。脾腎陽(yáng)虛，虛實(shí)共見(jiàn)，應(yīng)扶正祛邪，扶正則以補(bǔ)益肝、腎、 脾為主，祛邪則以化痰祛瘀、通經(jīng)絡(luò)為輔。五臨證用藥（一）

20、祛風(fēng)除濕散寒藥骨關(guān)節(jié)炎致病的外因是衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，痹阻肌腠、筋骨而產(chǎn)生頑麻、 不仁、疼痛、腫脹等癥狀。治當(dāng)祛邪活絡(luò)，緩急止痛，而祛風(fēng)、散寒、除濕之藥物常隨癥 配伍運(yùn)用，以增強(qiáng)療效。臨床用藥：祛風(fēng)邪常選用防風(fēng)、荊芥、秦艽、烏梢蛇、桑枝等。 防風(fēng)辛溫發(fā)散，氣味俱升，以辛為用，善于發(fā)表散風(fēng)，祛經(jīng)絡(luò)及筋骨中的風(fēng)濕，為治痹痛 常用之藥。凡骨關(guān)節(jié)炎致肌肉關(guān)節(jié)疼痛，以風(fēng)邪偏勝者，可配羌活、桂枝、秦艽等除痹止 痛；秦艽為風(fēng)藥中的潤(rùn)劑，故能舒筋活絡(luò)，流利關(guān)節(jié)；烏梢蛇性味甘平，善于祛風(fēng)通絡(luò)， 治關(guān)節(jié)屈伸不利之行痹，常與防風(fēng)、白附子、天南星同用；桑枝功能祛風(fēng)除濕，利關(guān)節(jié)， 治風(fēng)濕痹痛，四肢拘攣。其性質(zhì)平

21、和，故寒、熱證常用，偏用于風(fēng)邪化熱的關(guān)節(jié)痹痛。祛 風(fēng)藥物多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止。祛濕邪常選用薏苡仁、茯苓， 木瓜、蒼術(shù)、松節(jié)、路路通、海桐皮，威靈仙等。意苡仁能利水除痹，又能舒筋脈，能消 除風(fēng)濕久痹之膝關(guān)節(jié)腫脹；茯苓性平作用緩和，健脾利水，為滲濕利痰之要藥：蒼術(shù)為祛 濕重要藥物，不論內(nèi)濕、外濕都可應(yīng)用。對(duì)濕邪偏重的骨性關(guān)節(jié)炎，常配麻黃、桂枝、意 苡仁、獨(dú)活、秦艽等藥，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用；木瓜能去濕除痹，舒筋活絡(luò)，對(duì)于膝關(guān)節(jié)不利， 筋脈攣急有效；威靈仙辛散溫通，性猛善走，通行十二經(jīng)脈，功能祛風(fēng)濕，通經(jīng)止痹痛； 松節(jié)氣溫性燥，善于祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛疏利關(guān)節(jié)，為痹證之良藥。凡足膝筋骨風(fēng)

22、濕酸痛， 痿弱無(wú)力或攣急不舒所致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不適，多有療效；本品不但能祛風(fēng)蠲痹，而且 有強(qiáng)壯補(bǔ)益之功效，偏用于關(guān)節(jié)屈伸不利或關(guān)節(jié)腫脹的的寒濕痹痛，可與牛膝、木瓜、海 桐皮等同用。寒濕較重者，可加制附片、肉桂、細(xì)辛等。關(guān)節(jié)腫脹，按之有積液者，可用 土茯苓、牛膝、益母草、黃芪、草薢等藥，以益氣化濕、利水消腫。散寒邪的藥物選用 桂枝、麻黃、獨(dú)活、羌活，干姜等。麻黃味辛發(fā)散，性溫，為發(fā)汗的主藥，于全身之臟腑 經(jīng)絡(luò)，莫不透達(dá)，為逐寒搜風(fēng)的要藥，能通過(guò)發(fā)汗解表以散風(fēng)寒：桂枝有溫通經(jīng)脈，散寒 止痛，消腫利濕之功效，能消除關(guān)節(jié)腫脹和積液，桂枝含揮發(fā)油，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。羌 活走竄全身，四肢關(guān)節(jié)和全身酸痛都

23、可使用，偏于治上半身風(fēng)寒、風(fēng)濕所致的各種表證； 獨(dú)活祛風(fēng)除濕，散寒通痹，風(fēng)寒濕痹均可使用。其性善下行，尤以腰膝、腿足關(guān)節(jié)疼痛寒 濕重者為佳。獨(dú)活、羌活同用對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸不利，筋脈拘攣有舒緩作用，能增強(qiáng)祛風(fēng)濕、 散寒止痛效果。干姜能溫中散寒，去臟腑沉寒痼冷，臨床用藥常配入干姜治療寒濕偏勝骨 關(guān)節(jié)炎，可加強(qiáng)其溫經(jīng)散寒療效。（二）活血化瘀藥活血化瘀藥具有擴(kuò)張血管，加促血流作用，改善血循環(huán)，有鎮(zhèn)痛及抗炎的作用。本 類藥物性較溫和，多屬平性或微寒、微溫之品，入心、肝、脾三經(jīng)。臨床常用藥物如桃仁、 紅花、當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、蘇木，延胡索、乳香、沒(méi)藥、牛膝等均有疏通血脈，祛 除瘀血，恢復(fù)氣血正常運(yùn)行而達(dá)到

24、”通則不痛”的治療目的。當(dāng)歸最能活血又能生血，內(nèi) 潤(rùn)臟腑、外達(dá)肌表；丹參善入血份，其去瘀生新，行而不破，故有“丹參一味，而與四物 同功”之說(shuō)，臨床用治瘀痹，多與當(dāng)歸、雞血藤相伍；川芎活血通經(jīng)，行氣開郁，祛風(fēng)除 濕，善行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，故能破瘀血，消瘀腫，止疼痛，臨床治療瘀血痹阻 膝關(guān)節(jié)疼痛，常配當(dāng)歸、雞血藤、丹參、白芍等；乳香、沒(méi)藥多用于瘀在經(jīng)絡(luò)，并以止痛 見(jiàn)長(zhǎng)，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心、胃、脅、腹、肢體、關(guān)節(jié)疼痛皆能治，其 通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂，活血止痛。紅花、丹參、川芎等 活血化瘀藥可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血液流變性，改善血液的“濃、粘、凝、聚”的

25、傾向，從 而達(dá)瘀去絡(luò)通的作用。此類藥物易耗血?jiǎng)友?，有出血傾向者當(dāng)慎用。（三）補(bǔ)虛藥“正氣存內(nèi)，邪不可侵”，正氣虛弱是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病先決條件，由于營(yíng)衛(wèi)功能低 下，肌膚失養(yǎng)，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪才乘虛雜至。而且中晚期患者，正氣受損，臟腑功能 衰退，氣血衰少，正虛邪戀，筋脈失養(yǎng)，而致關(guān)節(jié)肌肉酸痛，少短乏力、心悸、頭暈、面 黃少華等氣血兩虛證侯。故治療時(shí)宜用益氣健脾、滋陰養(yǎng)血的補(bǔ)虛藥物，使氣血流行，以 起到扶正祛邪的作用。臨床用藥：血虛常選用當(dāng)歸、生地、熟地、芍藥、何首烏等。本類 藥具有補(bǔ)血養(yǎng)肝功效，改善骨髓造血功能，適用于面色萎黃、心悸神疲乏力，手足麻木， 屈伸不利等癥狀。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血之要藥，

26、常配伍熟地、芍藥等同用，又兼能散寒 止痛，治風(fēng)濕痹痛肢麻木，常配伍羌活、桂枝、秦艽等；熟地能補(bǔ)血滋陰，益精填髓，用 于肝腎精血虧虛的腰膝酸軟，眩暈耳鳴；制何首烏功能補(bǔ)益精血，烏須發(fā)，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)血 益陰；補(bǔ)血藥物多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，脾虛便澹者，宜配 合健脾助運(yùn)藥物。補(bǔ)氣藥物常選用人參、黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、甘草、大棗、白扁豆 等。本類藥均有益氣健脾之功效，其中之人參能補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)抗病能力；黨參功能健脾 胃，益氣補(bǔ)血；黃芪是補(bǔ)氣之圣藥，能補(bǔ)氣生血、益衛(wèi)固表，兼能利水，有去瘀散結(jié)及消 水腫之效；白術(shù)能燥濕利水、補(bǔ)氣而偏于健脾，補(bǔ)中焦以生氣，治關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥常配伍威靈 仙，

27、防己、桑枝等藥，取其有健脾祛濕和鎮(zhèn)靜止痛功能；山藥能補(bǔ)益肺氣，健脾養(yǎng)腎，為 平補(bǔ)脾胃常用的要藥。氣血同源，補(bǔ)氣能生血和生津，故臨床治療骨關(guān)節(jié)炎，血虛兼見(jiàn)氣 虛者，要配伍補(bǔ)氣藥，使氣旺以生血。陽(yáng)虛則寒，致肌體溫煦失職，畏寒肢冷，宮冷不孕。 骨關(guān)節(jié)炎晚期患者多以腎陽(yáng)虛衰為主，腎陽(yáng)虛則精髓亦虛，致眩暈耳鳴，腰膝酸軟，尿頻 遺尿，須發(fā)早白等，治宜扶陽(yáng)益火。補(bǔ)陽(yáng)藥物常選用補(bǔ)骨脂、益智仁、胡桃仁、沙苑子等。補(bǔ)骨脂有溫補(bǔ)命門，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，壯陽(yáng)固精，縮尿、止瀉的功效。治腰膝冷痛，常配杜仲、 胡桃肉。用治脾腎陽(yáng)虛泄瀉，常配伍五昧子、肉豆蔻，吳茱萸。胡桃仁性溫昧甘，用于腎 陽(yáng)不足的腰膝冷痛，遺精尿頻，有補(bǔ)腎溫陽(yáng)，強(qiáng)

28、健腰膝之功效。因富含油脂，故能潤(rùn)燥滑 腸。沙苑子能補(bǔ)腎陽(yáng)，益腎陰，固精縮尿，養(yǎng)肝明目。益智仁有暖腎固精縮尿，溫脾止瀉 攝唾之功效。治脾胃虛寒泄瀉，常配白芥子、干姜等。痹證久治不愈，遷延日久，以致陰 虛，肝腎不足，陰虛內(nèi)熱，或長(zhǎng)期過(guò)用溫燥藥物，使病體傷陰過(guò)燥，而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證。 治當(dāng)滋陰潤(rùn)燥，滋陰藥常用麥冬、石斛、知母、沙參、女貞子、墨旱蓮、玄參等。正氣虛 則陰陽(yáng)氣血失調(diào)，氣屬陽(yáng)，血屬陰，補(bǔ)氣可補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)血即可滋陰。補(bǔ)虛藥可增補(bǔ)氣血陰陽(yáng) 之不足，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血充盈，則筋脈得養(yǎng)，可改善膝關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，肌膚麻木等 癥狀。（三）溫?zé)崴庩?yáng)虛則陰盛，陰盛則內(nèi)寒。因寒性凝滯，主收引，寒邪內(nèi)阻于氣血經(jīng)脈，

29、則致關(guān)節(jié)、 肌肉疼痛，筋脈攣縮肢體屈伸不利或冷厥不仁，遇寒加劇得溫稍舒，臨床多見(jiàn)于痛痹。 寒邪在里，須用溫?zé)崴幹委?，以解寒凝，即?nèi)經(jīng)所謂“寒者熱之”。溫?zé)崴幬锒辔缎?而性溫?zé)?，以其辛散溫通，偏走臟腑而能溫里散寒，宣痹止痛。臨床常選用藥物有制附子、 制川烏、制草烏、細(xì)辛、肉桂。附子性大熱，走而不守，通行十二經(jīng)，能內(nèi)達(dá)外徹，能升 能降。凡凝寒痼冷，痹結(jié)于臟腑、筋骨、經(jīng)絡(luò)、血脈者，都能以之開、通、溫、散。膝關(guān) 節(jié)冷痛者，可用之溫通血脈，散寒止痛。與溫?zé)崴幫每蛇_(dá)下焦，以祛在里之寒濕。風(fēng)寒 濕相兼為痹，癥情偏寒濕者，而致氣血凝滯、閉阻經(jīng)脈而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，筋骨麻 木，膝肘屈伸不利，遇寒即發(fā)，得溫

30、則解，畏寒肢冷，陰天或下雨時(shí)則疼痛加劇等癥，可 用制附子配合肉桂、細(xì)辛、白術(shù)、烏藥、生姜等溫經(jīng)散寒除濕。川烏昧辛，性大熱，有大 毒。具祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛、麻醉功能治骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、寒邪較輕而體弱者用烏藥， 寒邪較重者用生川烏，其溫經(jīng)定痛之力較強(qiáng)。草烏辛熱氣銳，善于通絡(luò)，引導(dǎo)諸藥直抵病 所，本品有搜風(fēng)勝濕，除寒開痹，祛頑痰、且有顯著的麻醉鎮(zhèn)痛作用，臨床治療風(fēng)寒，痰 濕瘀阻經(jīng)絡(luò)的肢體麻木疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利 日久不愈者，常與地龍乳香、沒(méi)藥等配伍， 以增強(qiáng)散寒止痛、活血通經(jīng)的療效。細(xì)辛氣味辛溫，有竄透開滯的功效，主要是搜風(fēng)、寒、 濕邪，滯于肝腎而致的筋骨疼痛，對(duì)經(jīng)久不愈的風(fēng)寒痹痛，在應(yīng)證湯藥中加入本

31、品，常能 加強(qiáng)逐冷，通痹止痛的療效。細(xì)辛因能辛通肺氣，故亦有“利水道”的作用。肉桂甘溫助 陽(yáng)補(bǔ)火，為治命門火衰之要藥。其性渾厚凝降，守而不走，偏暖下焦，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常配 伍制附子、熟地、山茱萸、山藥同用。肉桂性熱峻烈，散寒止痛力強(qiáng)，如氣血虛弱，寒邪 阻滯，氣血不暢而致膝骨關(guān)節(jié)疼痛者，可用之溫通血脈。溫?zé)崴幎辔缎炼詼責(zé)?，故臨床 與其他藥物配伍應(yīng)用時(shí)，用量不宣過(guò)大，亦不宜久用、濫用，病中即止，以免陰血暗耗。（四）補(bǔ)腎壯骨藥痹證日久，肝腎虧虛，邪氣深襲筋骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)，漸致關(guān)節(jié)酸僵麻木， 屈伸不利，腰膝酸軟乏力，治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨。臨床用藥：腎陽(yáng)虛常選用鹿茸、鹿角 霜、杜仲、巴戟、川續(xù)斷

32、、仙茅、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉等。本類藥有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)壯 筋骨的功效，起到益腎壯督蠲痹的作用。滋補(bǔ)腎陽(yáng)藥物多甘溫或咸溫或辛熱，能溫補(bǔ)人體 的陽(yáng)氣，因腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，乃諸陽(yáng)之本，腎陽(yáng)之虛得補(bǔ)，就能溫煦其他臟腑。且腎主 骨生髓，補(bǔ)腎陽(yáng)則可益精血、強(qiáng)筋骨。其中鹿茸為溫腎壯陽(yáng)、益精血、強(qiáng)筋骨的要藥，用 于肝腎精血不足的筋骨萎軟；鹿角霜為益腎補(bǔ)骨藥，不但對(duì)改善酸痛癥狀有效，而且可以 保護(hù)骨質(zhì)，是治療骨質(zhì)疏松的最佳藥物；巴戟天既可補(bǔ)陽(yáng)益精而強(qiáng)筋骨，又兼辛溫除風(fēng)濕， 為強(qiáng)陰益精之品，治肝腎不足的筋骨痿軟，腰膝疼痛；杜仲功能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，暖下元， 治肝腎不足的腰膝酸痛，下肢萎軟最為適宜；川續(xù)斷能補(bǔ)養(yǎng)肝腎而

33、強(qiáng)筋骨，為專益筋骨之 品，又味兼苦辛，有行血脈，消腫止痛之效；肉蓯蓉能補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，暖腰膝；菟絲子 有強(qiáng)腰膝、固下元的作用。藥性論記載：“治男女虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷 ” 本品性味較平，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，對(duì)于肝腎不足所致的腰膝疼痛、尿頻等癥，皆能重 用、久用。至于久病陰虛，肝腎不足則筋骨痿軟，足膝乏力，則需滋補(bǔ)腎陰。臨床用藥： 腎陰虛常選用山茱萸、枸杞子、懷牛膝、龜版、鱉甲、生地、熟地等。枸杞子補(bǔ)肝腎，益 精血；龜版味甘、咸，性寒，能益腎健骨，補(bǔ)血滋陰，常配牛膝、生地、熟地、鎖陽(yáng)等同 用；山茱萸性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能補(bǔ)陰，又能補(bǔ)陽(yáng)，為補(bǔ)益肝腎之要藥，治肝腎陰 虛，頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴者