新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)新生兒黃疸干預(yù)推薦方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組新生兒黃疸是指未結(jié)合膽紅素為主的新生兒黃疸。新生兒血清膽紅素對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境多種因素的影響。首先，在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疽標(biāo)準(zhǔn)也有形成膽紅素腦病的可能，而超過(guò)生理性黃疸范圍的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。第二，新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大。所以，不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的干

2、預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線。新生兒黃疸的干預(yù)方案應(yīng)建立在病史、病程、體檢和權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上。推薦適合我國(guó)國(guó)情的新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)、，并作以下說(shuō)明。1在使用推薦方案前，首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。2 24h以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療措施。3 2472h，出院前出現(xiàn)黃疸者至少要檢查1次血清膽紅素，出院后48h應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測(cè)膽紅素水平。4

3、出生后7d內(nèi)(尤其是出生后3d內(nèi))接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療。無(wú)監(jiān)測(cè)條件的地區(qū)和單位可適當(dāng)放寬干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。5 “考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6 “光療失敗”是指光療46h后，血清膽紅素仍上升8.6umol(Lh)0.5mg(dLh)，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。表1 不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)時(shí)齡（h)血清總膽紅素水平(umolL)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9

4、)205(12)291 (17)342 (19) 72205 (12)257(15)342 (20)428 (25) 72257 (15)291(17)376 (22)428 (25)注：括號(hào)內(nèi)數(shù)位為mg/dL值，lmg/dL = 17.1umol/L 一、干預(yù)方法(一) 光照治療1光源：藍(lán)光最好(主峰波長(zhǎng)為425475nm)，也可選擇白光波長(zhǎng)550600nm)或綠光(波長(zhǎng)510530nm)。2方法：?jiǎn)蚊婀獐煼?、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。3時(shí)間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照1012h，間歇1421h。不論何法，應(yīng)視病情而定。4，光療期間需密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度，一般1

5、224h測(cè)定1次，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每46h測(cè)定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積比。光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測(cè)2d，以觀察有無(wú)反跳現(xiàn)象。當(dāng)反跳值超過(guò)光療前水平時(shí)，需再次光療。(二) 光療注意事項(xiàng)1燈管連續(xù)使用20002500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時(shí)，應(yīng)更換新燈管。2光療箱要預(yù)熱，待燈下溫度在30左右時(shí)才放患兒入內(nèi)。3用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器。4由于光療時(shí)不顯性失水增加，因此光療時(shí)液體入量需增加1520以ml(kgd)計(jì)(三) 光療的副作用 目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，基本無(wú)明顯并發(fā)癥。有一些相對(duì)較輕和一過(guò)性的并發(fā)癥。常見(jiàn)表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、

6、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。表2 不同胎齡出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) (總膽紅素界值，umolL)胎齡/出生體重出生24h48h72h光 療換血光療換血光療換血 28周 1000g1786 ( 15 )86120( 57 )86120 ( 57 )120154( 79 )120( 7 )154171( 910 )283l周10001500g17103( 16 )86154( 59 )103154( 813 )137222( 813 )154( 9 )188257( 1115 )3234周15002000g17103( 16 )86171( 510 )103171( 810 )17

7、1257( 1015 )171205 ( 1012 )257291( 1517 )3536周20002500g17120( 17 )86188( 511 )120205( 712 )205291( 1217 )205239( 1214 )274308( 1618 )注：括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mgdL值，1mgdL=17.1umolL。早產(chǎn)兒膽紅素增長(zhǎng)速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，干預(yù)方案應(yīng)有別于足月兒。早產(chǎn)兒黃疸治療標(biāo)準(zhǔn)按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動(dòng)態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)予以更早期的預(yù)防性光療。二、換血療法(一) 血液的選擇1Rh血型不合時(shí)，采用Rh血型與母同型，AB

8、O血型與新生兒同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D(IgG)的Rh陽(yáng)性血。2ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。3對(duì)有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血來(lái)糾正貧血和心力衰竭。4血液首選新鮮血，在無(wú)新鮮血的情況下可使用深低溫保存的冷凍血。換血前先將血液在室內(nèi)預(yù)熱使之與體溫接近。(二) 抗凝劑每lOOmL血加肝素34mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100ml血應(yīng)緩注10葡萄糖酸鈣lmL，換血結(jié)束時(shí)再緩注2 3mL。(三) 換血方法1換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血、

9、臍靜脈和臍動(dòng)脈同步換血及周圍血管同步換血法。2換血量和換血速度：換血總量按150180mLkg，總量約400600mL，每次抽輸血量35mLkg。輸注速度要均勻，每分鐘約lOmL。3換血后處理：繼續(xù)光療，重點(diǎn)護(hù)理，每4h測(cè)心率呼吸，注意黃疽程度及嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預(yù)防感染，拆線后改為一般護(hù)理，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。血常規(guī)每13d檢測(cè)1次，膽紅素每天1次。出院后每2周復(fù)查1次紅細(xì)胞和血紅蛋白直至生后2個(gè)月。 1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時(shí)可按指征考慮再次換血。三、藥物治療1一般治療：如存在引起膽紅素腦病的高危因素，應(yīng)給予對(duì)癥治療。2酶誘導(dǎo)劑：

10、苯巴比妥5mg(kgd)，分23次服；尼可剎米lOOmg(kgd)，分3次口服。3抑制溶血過(guò)程：大劑量丙種球蛋白一般用于重癥溶血病的早期，用量為lgkg，46h內(nèi)靜脈滴注。4減少游離的未結(jié)合膽紅素：白蛋白一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/kg加葡萄糖液1020mL靜脈滴注；也可用血漿25mL次靜脈滴注，每日12次。在換血前12h應(yīng)輸注1次白蛋白。 新生兒溶血病的治療(1)Rh溶血病 胎兒期重度受累者出生時(shí)有水腫、腹水、貧血、心肺功能不全者，如不及時(shí)處理常生后不久死亡。應(yīng)保持有效的通氣、抽腹水、控制心衰，盡快換血(換人濃縮血)。 出生后一旦明確診斷為Rh血型不合溶血病，可給靜脈滴注

11、丙種球蛋白，按1mg/kg，于46h內(nèi)滴人。 出生時(shí)一般情況尚正常，但生后很快出現(xiàn)黃疽，應(yīng)采取措施降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生。主要采用光療、換血、輸注白蛋白治療，具體方法見(jiàn)前述。 糾正貧血：早期重度貧血者可采用濃縮血液換血；晚期貧血若程度不重者可觀察；但當(dāng)血紅蛋白明顯下降同時(shí)出現(xiàn)心率加快、氣急或體重不增等癥狀時(shí)，可少量多次輸血，輸入的血Rh血型最好沒(méi)有引起發(fā)病的血型抗原。(2)ABO溶血病 治療原則同Rh溶血病，重點(diǎn)是降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病。絕大多數(shù)患幾經(jīng)光療即能達(dá)到治療目的，但少數(shù)黃疽出現(xiàn)早，膽紅素上升快、血清膽紅素達(dá)到換血指征者仍需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。母乳性黃

12、疸的治療母乳性黃疽分為早發(fā)型(母乳喂養(yǎng)性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疽)。(1) 早發(fā)型母乳性黃疽的預(yù)防和處理鼓勵(lì)頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。監(jiān)測(cè)膽紅素濃度。血清膽紅素達(dá)到光療指征時(shí)可光療。(2) 晚發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素 257umolL ( 257umolL 時(shí)暫停母乳3d；在停母乳期間，母親需定時(shí)吸奶。 342umolL ( 20mgdL )時(shí)則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。本文轉(zhuǎn)載于：中華兒科雜志 2001年 第39卷 第3期 第185187頁(yè)新生兒危重病例評(píng)分法(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組當(dāng)前我國(guó)新生兒急

13、診醫(yī)學(xué)正在迅速發(fā)展，無(wú)論在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(N1CU)的臨床診治過(guò)程中，還是在院前高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，都急需制定一個(gè)國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的危重新生兒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為此，我們提出新生兒危重病例評(píng)分法(草案)，內(nèi)容包括兩部分：(1) 新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)；(2) 新生兒危重病例評(píng)分法(討論稿)。此評(píng)分法已在國(guó)內(nèi)幾個(gè)NICU試行多年，并在中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)和兒科學(xué)分會(huì)組織的幾次學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行了討論和修改，現(xiàn)予公布，請(qǐng)廣大兒科醫(yī)師進(jìn)行臨床試用，以進(jìn)一步檢驗(yàn)其臨床實(shí)用性。1新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo) 凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例：(1) 需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者。(2)

14、 嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯(度型以上)、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(雙束支以上)。(3) 彌漫性血管內(nèi)凝血者。(4) 昏迷患兒，彈足底5次無(wú)反應(yīng)。(6) 體溫30 或 41。(7) 硬腫面積70。(8) 血糖 1.1mmol/L (20mgdl)。(9) 有換血指征的高膽紅素血癥。(10) 出生體重1000g。2新生兒危重病例評(píng)分法(討論稿) ()表l 新生兒危重病例評(píng)分法(討論稿)檢查項(xiàng)目測(cè) 定 值入院分值病情1病情2出 院月日月日月日月日心率(次/min)180444480100或1601806666其余10

15、101010血壓：收縮壓(mmHg)10044444050或901006666其余10101010呼吸(次min)10044442025或601006666其余10101010Pa02(mmHg)50444450606666其余10101010pH值7.5544447.257.30或7.507.556666其余10101010Na+(mmolL)1604444120130或1501606666其余10101010K+(mmolL)9或132.64444114132.6或14.344447.114.36666其余10101010紅細(xì)胞壓積比 90為非危重；7090為危重； 72為非危重，5672

16、為危重， 2449 36 7.25無(wú)1 2449 36 7.252 1449 30 7.155機(jī)械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣，可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)()，分值2分者可觀察；35分者應(yīng)使用機(jī)械通氣；6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)3545次min，最大吸氣峰壓(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，氣體流量(FL)812Lmin。早期每30min至60min測(cè)血?dú)?次，作調(diào)整呼吸

17、機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP40cmH20時(shí)仍有發(fā)紺，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。6止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20m

18、in后以同樣方法和劑量再注人，共用藥23次。或用1:10000腎上腺素0.10.3mlkg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)23次，注意監(jiān)測(cè)心率。7糾正凝血機(jī)制障礙：根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80 x109L，為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U(kg.h)或6Ukg靜脈注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.262.5U(0.250.5 mgkg)靜脈滴注，每46h 1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。五、預(yù)防 目前主要針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，包括預(yù)防早產(chǎn)及低體溫，早期治療窒息缺氧、感染、高粘滯血綜合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免發(fā)

19、生輸液過(guò)量或呼吸機(jī)使用不當(dāng)。 本文轉(zhuǎn)載于：中華兒科雜志2001年 第39卷 第4期 第248頁(yè)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 中華兒科雜志編委會(huì)新生兒學(xué)組新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。本病多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。 一、與PPHN發(fā)生的相關(guān)因素 1宮內(nèi)慢性缺氧或圍產(chǎn)期窒息。 2肺實(shí)

20、質(zhì)性疾病，如呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征等。3肺發(fā)育不良，包括肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良。4心功能不全，病因包括圍產(chǎn)期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉等。5肺炎或敗血癥時(shí)由于細(xì)菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滯度增高，肺血管痙攣等。二、診斷依據(jù)在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行并除外氣胸及紫紺型先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)者均應(yīng)考慮PPHN的可能。1臨床表現(xiàn)多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常。然后，在生后12 h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟。

21、2體檢及輔助檢查可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重低氧，二氧化碳分壓相對(duì)正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對(duì)于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X線特征如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見(jiàn)右室占優(yōu)勢(shì)，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。 3診斷試驗(yàn)(1) 高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100氧氣510min，如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)脈氧分壓10%，又同時(shí)能排除先心病時(shí)，提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(3) 高氧高通氣試驗(yàn)對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100150次

22、min，使二氧化碳分壓下降“臨界點(diǎn)”(30-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力( 40 cmH2O )才能使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)，則提示PPHN患兒預(yù)后不良。4超聲多普勒檢查用該方法能排除先心病的存在，并能評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，建議選用。(1) 肺動(dòng)脈高壓的間接征象 可用M超或多普勒方法測(cè)定右室收縮前期與右室收縮期時(shí)間的比值(PEPRVET)，正常一般為0.35左右， 0.5時(shí)肺動(dòng)脈高壓機(jī)會(huì)極大。 多普勒方法測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)及加速時(shí)間右室射血時(shí)間比值(AT/RVET)，其值縮小，提示肺動(dòng)脈高壓。 用多普勒測(cè)

23、定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。上述指標(biāo)的正常值變異較大，但系列動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估PPHN的治療效果有一定的意義。(2) 肺動(dòng)脈高壓的直接征象 以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開放的動(dòng)脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點(diǎn)置于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以簡(jiǎn)化柏努利(Bemoulli)方程( 壓力差 = 4 X 速度2 )計(jì)算肺動(dòng)脈壓力。 利用肺動(dòng)脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測(cè)定返流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓=4x返流血流速度2+CVP(假設(shè)CVP為5 mmHg)。

24、當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓75體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。 以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用23m1生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注，如同時(shí)見(jiàn)雪花狀影由右房進(jìn)人左房，即可證實(shí)右向左分流。三、治療PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。1人工呼吸機(jī)治療(1) 采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC023035 mmHg。當(dāng)患兒經(jīng)12-48 h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在，90，為盡量減少肺氣壓傷，此時(shí)可允許PaC02稍升高。(2) 如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于6080次min，

25、吸氣峰壓25cmH20左右，呼氣末正壓24cmH20，吸氣時(shí)間0.20.4s，呼吸機(jī)流量2030 Lmin。(3) 當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，呼氣末正壓可設(shè)置為46cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。2糾正酸中毒及堿化血液可通過(guò)高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.407.55。3維持體循環(huán)壓力(1) 維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時(shí)，可輸注5的白蛋白、血漿或全血。(2) 使用正性肌力藥物：可用多巴胺210ug(kgmin)和(或)多巴酚丁胺210ug(kgmin)。4藥物降低肺動(dòng)脈壓力可試用下

26、列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用。(1) 硫酸鎂：負(fù)荷量為200mgkg，20min靜脈滴人；維持量為20150mg(kgh)，持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用13 d，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.55.5mmolL。(2) 前列腺素El：常用維持量為0.010.4ug(kgmin)。(3) 前列環(huán)素(prostacyclin，PGI2)：開始劑量為0.02ug(kgmin)，在412h內(nèi)逐漸增加到0.06ug(kgmin)，并維持，可用34d。(4) 妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PPHN。5保持患兒鎮(zhèn)靜嗎啡：每次0

27、.10.3 mgkg或以0.1mg(kgh)維持；或用芬太尼：38ug(kgh)維持。必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1 mgkg，維持量為0.040.1 mg/kg，每14h 1次。6一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide，iNO)(1) 常用治療PPHN的iNO劑量開始用20 x106濃度，可在4h后降為(56)x 106維持；一般持續(xù)24 h，也可以用數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。(2) 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸人氣NO和N02濃度，間歇測(cè)定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12 h測(cè)定1次)，使其水平不超過(guò)7。(3) 早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。四、PPHN

28、的病情估計(jì)及療效評(píng)價(jià)常用指標(biāo)1肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aD02)： A-aD02=(713 mmHg X Fi02)-(PaC020.8)十Pa022氧合指數(shù)(oxygenation index，0I)：OI=Fi02 X 平均氣道壓(cmH20) X 100Pa02轉(zhuǎn)載于：中華兒科雜志2001年2002年7月 第40卷 第7期 第438439頁(yè) TOC o 1-3 h z u 早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南近10余年來(lái)，隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救

29、存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國(guó)家出現(xiàn)的問(wèn)題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國(guó)的發(fā)病有上升趨勢(shì)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（以下稱ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見(jiàn)原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國(guó)新生兒搶救水平的提高，使原來(lái)不能成活的早產(chǎn)兒存活下來(lái)，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。在發(fā)達(dá)國(guó)家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周+出

30、生后周數(shù)）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問(wèn)題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)特制定早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南，供臨床應(yīng)用。早產(chǎn)兒治療用氧一、 給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。2. 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力26cmH2O，流量35L/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入

31、。3. 機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） 0.5時(shí)，PaO260mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。三、注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格掌握氧療指征，對(duì)臨床上無(wú)紫紺、無(wú)呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)間斷吸氧。2. 在氧療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪螅皶r(shí)降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過(guò)大。 3. 如患兒對(duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無(wú)改善，

32、應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。4. 對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。5. 凡是經(jīng)過(guò)氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后46周或矯正胎齡3234周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。6. 進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)一、臨床體征1. ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻

33、側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。2. 病變嚴(yán)重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（3240周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（3243周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無(wú)脫離又分為A和B ，A無(wú)黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）?！癙lus”病指后極部視

34、網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“Plus”病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫“”，如3期?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期，3期，3期。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，是必須治療的病變。3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。 二、診斷要點(diǎn)病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。三、篩查標(biāo)準(zhǔn)1. 對(duì)出生體重2000g的早產(chǎn)兒

35、和低體重兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；2. 對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；3. 首次檢查應(yīng)在生后46周或矯正胎齡32周開始。檢查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。四、治療原則1. 對(duì)3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；2. 對(duì)閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期，3期，3期）密切觀察病情；3. 對(duì)閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；4. 對(duì)4期和5期病變可以進(jìn)行手術(shù)治療新生兒敗血癥診療常規(guī)新生兒敗血癥（neonatal septicemia）是指病原菌侵入嬰兒血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生毒素，由此

36、造成全身各系統(tǒng)的嚴(yán)重病變，并需排除引起這種異常病理生理狀態(tài)的非感染因素。生后3天內(nèi)發(fā)病者常為胎內(nèi)或產(chǎn)程中感染，以大腸桿菌和B組溶血性鏈球菌多見(jiàn)；3天以后發(fā)病則往往與環(huán)境污染有關(guān)，除金黃色葡萄球菌外，其他有克雷白桿菌，變形桿菌等。診斷一、病史 母親多有產(chǎn)前或臨產(chǎn)感染、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)程延長(zhǎng)等病史?；純撼Ｓ心毑扛腥净蚱つw粘膜破損史。二、臨床表現(xiàn) 癥狀常不典型，一般表現(xiàn)為反應(yīng)低下，嗜睡、不哭、不動(dòng)、體溫不穩(wěn)、體重不增等；足月兒體溫正?；蛏?，早產(chǎn)兒體溫不升，以下特殊表現(xiàn)常提示敗血癥的可能性：黃疸常見(jiàn)，在生理性黃疸期間黃疸加重或消退后復(fù)現(xiàn)，常伴有肝腫大，嚴(yán)重者有核黃疸表現(xiàn)；皮膚表現(xiàn)：有時(shí)可見(jiàn)蜂窩

37、織炎、膿腫，瘀點(diǎn)，紅斑等，紫羅蘭色皮損且中心有壞死者常為綠膿桿菌感染，嚴(yán)重時(shí)有出血傾向，如抽血后針孔滲血、嘔血、便血及肺出血等；休克表現(xiàn)：重癥患兒有心動(dòng)過(guò)速，心律失常和外周循環(huán)灌注不良，脈細(xì)速，皮膚呈大理石花紋狀，尿少或尿閉，低血壓，如出現(xiàn)硬皮癥為不良預(yù)兆；其他：胃腸功能紊亂，有厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹，重癥可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，呼吸窘迫表現(xiàn)為氣急、青紫、呼吸不規(guī)則或暫停；易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和深部膿腫等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）以下五項(xiàng)化驗(yàn)中，有2或3項(xiàng)以上陽(yáng)性則提示感染可能性大。桿狀核/中性粒細(xì)胞之比值0.2；白細(xì)胞計(jì)數(shù)5109/L；C反應(yīng)蛋白升高（15mg/ml，微量法+），第1小

38、時(shí)血沉15mm；乳膠親血色球蛋白陽(yáng)性（25mg/dl）。（二）周圍血象，多數(shù)有白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高，核左移及中毒顆粒。嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少。血小板計(jì)數(shù)常降低。血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常下降。（三）血培養(yǎng)，抽血時(shí)須嚴(yán)格消毒，有條件者可在不同部位抽取兩份血樣本送培養(yǎng)，或一份血注入2個(gè)培養(yǎng)瓶，同時(shí)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行腦脊液及尿培養(yǎng)。（四）局部病灶細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢查有參考意義。尤以在2或3處找到同一病原時(shí)有意義。治療一、抗生素治療當(dāng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示有細(xì)菌感染時(shí)，需在抽血送血培養(yǎng)后立即開始應(yīng)用殺菌性抗生素。在病細(xì)菌不明確時(shí)，一般采用聯(lián)合用藥。如在1周內(nèi)發(fā)病，尤其是3天內(nèi)

39、發(fā)病者，可選用氨芐青霉素50mg/kg次，每日2次靜滴+氨基糖甙類（如尼泰欣4-8mg/kg.d.每日1次靜滴）或者選用第三代頭孢菌素，如頭孢氨噻肟50mg/kg.次，每日2次靜滴，或頭孢三嗪，50100mg/kg.d.每日1次靜點(diǎn)。1 周以后發(fā)病者，以葡葡球菌感染可能性大，可用萬(wàn)古霉素1015mg/kg.次，一日2次靜點(diǎn)；綠膿桿菌首選頭孢他定50mg/kg.次，一日2次靜滴；厭氧菌首選甲硝唑，每次15mg/kg，一日次，2448小時(shí)后每次7.5mg/kg，靜滴。泰能為新型內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)絕大多數(shù)G（+）及G（-）需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用，每次20mg/kg（36周）或每次2030mg/

40、kg（36周），每日2次靜滴。二、支持療法保暖、供氧、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。少量多次輸血或血漿，丙種球蛋白500mg/kg，每日1次，共35次。三、對(duì)癥治療有心功不全加用地高辛，有高膽紅素血癥及時(shí)光療或換血，有休克者用腎上腺皮質(zhì)激素及多巴胺等；合并DIC者可應(yīng)用肝素。新生兒敗血癥診療方案(2003年昆明)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)編者按自1986年杭州新生兒會(huì)制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”以來(lái),病原學(xué)及耐藥性已發(fā)生了很大的變化,診斷技術(shù)也不斷提高,因此有必要對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂,并對(duì)其治療的規(guī)范化提出建議。對(duì)新生兒敗血癥的定義,以往一直是指致

41、病菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長(zhǎng)繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。但第15版及2000年出版的16版教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內(nèi),全國(guó)高等醫(yī)藥院校5年制、7年制兒科學(xué)教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥(或)仍是指新生兒細(xì)菌性敗血癥(),故本診療方案只討論這部分內(nèi)容。一、診斷(一)易感因素1.母親的病史:母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史(如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等),母親產(chǎn)道特殊細(xì)菌的定植,如組溶血性鏈球菌()、淋球菌等。2.產(chǎn)科因素:胎膜早破,產(chǎn)程延長(zhǎng),羊水混濁或發(fā)臭,分娩環(huán)境不清潔或接生時(shí)消毒不嚴(yán),產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵入性檢查等。3.胎兒或新生兒因素:多胎,宮內(nèi)窘迫,早產(chǎn)兒、小于胎齡兒,長(zhǎng)期動(dòng)靜

42、脈置管,氣管插管,外科手術(shù),對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等,新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見(jiàn)病因。(二)病原菌我國(guó)以葡萄球菌和大腸埃希菌為主,凝固酶陰性葡萄球菌()主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒,尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見(jiàn)于皮膚化膿性感染;產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性(-)菌較常見(jiàn)。氣管插管機(jī)械通氣患兒以-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見(jiàn)。(三)臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn):(1)體溫改變:可有發(fā)熱或低體溫。(2)少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長(zhǎng)緩慢。(3)黃疸:有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。(

43、4)休克表現(xiàn):四肢冰涼,伴花斑,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),血壓降低,嚴(yán)重時(shí)可有彌漫性血管內(nèi)凝血()。2.各系統(tǒng)表現(xiàn):(1)皮膚、粘膜:硬腫癥,皮下壞疽,膿皰瘡,臍周或其他部位蜂窩織炎,甲床感染,皮膚燒灼傷,瘀斑、瘀點(diǎn),口腔粘膜有挑割損傷。(2)消化系統(tǒng):厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎(),后期可出現(xiàn)肝脾腫大。(3)呼吸系統(tǒng):氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng):易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。(5)心血管系統(tǒng):感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克。(6)血液系統(tǒng):可合并血小板減少、出血傾向。(7)泌尿

44、系統(tǒng)感染。(8)其他:骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查:(1)細(xì)菌培養(yǎng):盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng),疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng),有較長(zhǎng)時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗生素者應(yīng)做型細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者,生后1內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng),或涂片革蘭染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌。必要時(shí)可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。(2)病原菌抗原及檢測(cè):用已知抗體測(cè)體液中未知的抗原,對(duì)和大腸桿菌1抗原可采用對(duì)流免疫電泳,乳膠凝集試驗(yàn)及酶鏈免疫吸附試驗(yàn)()等方法,對(duì)已使用抗生素者更有診斷價(jià)值;采用16基因的聚合酶鏈反應(yīng)()

45、分型、探針等分子生物學(xué)技術(shù),以協(xié)助早期診斷。2.非特異性檢查:(1)白細(xì)胞()計(jì)數(shù):出生12以后采血結(jié)果較為可靠。減少(25109/;3者20109/)。(2)白細(xì)胞分類:桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞(/,/)0.16。(3) 反應(yīng)蛋白():為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項(xiàng)目,炎癥發(fā)生68后即可升高,8/(末梢血方法)。有條件的單位可作血清前降鈣素()或白細(xì)胞介素6( 6)測(cè)定。(4)血小板100109/。(5)微量血沉15/1。(五)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確定診斷:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條:(1)血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;(2)如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次(份)血、或無(wú)菌體腔

46、內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。2.臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條:(1)非特異性檢查2條。(2)血標(biāo)本病原菌抗原或檢測(cè)陽(yáng)性。二、治療(一)抗菌藥物應(yīng)用(表1)1.一般原則:(1)臨床診斷敗血癥,在使用抗生素前收集各種標(biāo)本,不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。(2)根據(jù)病原菌可能來(lái)源初步判斷病原菌種,病原菌未明確前可選擇既針對(duì)革蘭陽(yáng)性(+)菌又針對(duì)革蘭陰性(-)菌的抗生素,可先用兩種抗生素,但應(yīng)掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不同優(yōu)勢(shì)致病菌及耐藥譜,經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。(3)一旦有藥敏結(jié)果,應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整,盡量選用一種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;如臨床療效好,雖藥敏結(jié)果不敏感,亦可暫不換藥。(4)一般

47、采用靜脈注射,療程1014。合并及-菌所致化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱化腦)者,療程1421。2.主要針對(duì)+菌的抗生素:(1)青霉素與青霉素類:如為鏈球菌屬(包括、肺炎鏈球菌、組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染,首選青霉素。對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和,青霉素普遍耐藥,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等。(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種,主要針對(duì)+菌,對(duì)-菌有部分作用,但不易進(jìn)入腦脊液;頭孢拉定對(duì)+和-球菌作用好,對(duì)-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛,對(duì)+菌比第一代稍弱,但對(duì)-及 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng),故對(duì)-菌更有效。(3)萬(wàn)古霉素:作為二線抗+菌抗生素,主要針對(duì)耐甲

48、氧西林葡萄球菌()。3.主要針對(duì)-菌的抗生素:(1)第三代頭孢菌素:優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低,極易進(jìn)入腦脊液,常用于-菌引起的敗血癥和化腦,但不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類抗生素,因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱,對(duì)腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進(jìn)入腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸時(shí)慎用)。(2)哌拉西林:對(duì)-菌及均敏感,易進(jìn)入腦脊液。(3)氨芐西林:雖為廣譜青霉素,但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高,建議對(duì)該菌選用其他抗生素。(4)氨基糖苷類:主要針對(duì)-菌,對(duì)葡萄球菌滅菌作用亦較好,但進(jìn)入腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂?/p>

49、造成耳毒性、腎毒性,如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度的單位可以慎用,不作為首選,并注意臨床監(jiān)護(hù)。奈替米星的耳腎毒性較小。(5)氨曲南:為單環(huán) 內(nèi)酰胺類抗生素,對(duì)-菌的作用強(qiáng), 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,不良反應(yīng)少。4.針對(duì)厭氧菌:用甲硝唑。5.其他廣譜抗生素:(1)亞胺培南+西司他丁:為新型內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類),對(duì)絕大多數(shù)+及-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用,對(duì)產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性,常作為第二、三線抗生素。但不易通過(guò)血腦屏障,且有引起驚厥的副作用,故不推薦用于化膿性腦膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆:為另一種新型碳青霉烯類抗生素,抗菌譜與亞胺培南+西司他丁相同。(3)環(huán)丙沙星

50、:作為第三代喹諾酮藥物,對(duì)-桿菌作用超過(guò)第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素,對(duì)、支原體、厭氧菌均有抗菌活性,是作為同類藥物的首選。當(dāng)其他藥物無(wú)效并有藥敏依據(jù)時(shí)可用該藥。(4)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素,抗菌譜廣,對(duì)+及-均敏感,對(duì) 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,且不易發(fā)生耐藥基因突變,但對(duì)不敏感。(二)清除感染灶臍炎局部用3%過(guò)氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒,每日23次,皮膚感染灶可涂抗菌軟膏。口腔粘膜亦可用3%過(guò)氧化氫或0.1%0.3%雷佛爾液洗口腔,每日2次。(三)保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào),維持營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。(四)增加免疫功能及其他療法早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用

51、靜注免疫球蛋白()200600/,每日1次,35天。嚴(yán)重感染者尚可行換血療法。(余加林吳仕孝執(zhí)筆)新生兒皮下壞疽診療常規(guī)一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、高熱、可達(dá)3839。2、食欲不佳，拒乳，哭鬧不安，可出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐。3、如合并敗血癥時(shí)表現(xiàn)為嗜睡，呼吸困難，口唇發(fā)紺，腹脹，引起溶血時(shí)可出現(xiàn)黃疸。4、晚期可出現(xiàn)中毒性休克，因呼吸和腎功衰竭而死亡。（二）體征1、皮下壞疽病變部位多在頸背、臀、腰骶骨及會(huì)陰部。2、典型表現(xiàn)為炎癥局部皮膚廣泛紅腫、邊界不清、觸之有硬腫感，中央部位皮膚色暗紅、質(zhì)軟、觸之有皮膚與皮下分離的感覺(jué)，或漂浮感。如病變繼續(xù)發(fā)展，漂浮感也不斷擴(kuò)大。當(dāng)晚期時(shí)，因皮下組織廣泛壞死，皮膚

52、呈黑紫色，壞死嚴(yán)重者中央皮膚呈黑色焦痂，與健康皮膚形成分界線，脫落，使局部形成大面積的潰瘍。3、少數(shù)病例，紅腫范圍較大，炎癥浸潤(rùn)重，呈現(xiàn)蜂窩組織炎而無(wú)中央軟化區(qū)。4、在體質(zhì)較好，免疫力強(qiáng)的患兒，能使病變局限，形成膿腫，預(yù)后較好。5、炎癥面積按燒傷面積計(jì)算方法計(jì)算，超過(guò)10以上者，屬重癥患兒。二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血液檢查：血常規(guī)可見(jiàn)血紅蛋白降低，白細(xì)胞總數(shù)升高，出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。（二）細(xì)菌培養(yǎng)：局部分泌物和血細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或大腸桿菌生長(zhǎng)，需測(cè)藥物敏感試驗(yàn)。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)上述局部典型病變，診斷一般不困難。每當(dāng)新生兒有發(fā)熱、哭鬧、拒乳時(shí)，應(yīng)作全身檢查

53、，注意好發(fā)部位皮膚有無(wú)病變。（二）鑒別診斷1、尿布疹：局部紅而不腫，全身無(wú)感染現(xiàn)象。2、新生兒硬腫癥：皮膚腫而不紅，也無(wú)感染現(xiàn)象，但應(yīng)注意有時(shí)可與硬腫癥同時(shí)合并皮下壞疽。3、新生兒丹毒：皮膚皮紋變粗，境界十分清楚，中央無(wú)漂浮感。四、治療治療原則：包括早期多處小口切開引流，抗生素，輸血等治療。（一）常規(guī)治療1、抗生素：一般選用二種抗生素聯(lián)合靜滴（根據(jù)病原菌及藥物敏感性）。2、支持療法：少量多次輸血或血漿，注意熱量和維生素的補(bǔ)充，必要時(shí)可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。（二）切開引流1、當(dāng)皮膚出現(xiàn)暗紅及漂浮感時(shí)，應(yīng)早期切開引流。2、每個(gè)切口長(zhǎng)約1-1.5cm，間距不能小于2cm，以免皮膚血運(yùn)不佳壞死；切口要多，可遍

54、及炎癥病區(qū)，切至炎癥和健康皮膚交界處，邊切邊填塞凡士林紗條以止血，外加紗布和棉墊壓迫包扎。3、切開后應(yīng)每日換藥一次，室溫在25以上，可用40-42生理鹽水浸浴清洗傷口內(nèi)膿汁，改善局部血運(yùn)，促使肉芽生長(zhǎng)。4、如壞死皮膚已脫落，浸浴后可用紫外線照射局部創(chuàng)面。（四）植皮治療：如有大片皮膚壞死留有較大創(chuàng)面時(shí)，可行植皮以縮短愈合時(shí)間，防止敗血癥和晚期瘢痕攣縮的發(fā)生。新生兒顱內(nèi)出血診療常規(guī)新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重疾患，主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室周圍一腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、小腦出血及混合性出血。臨床可分為缺氧性及產(chǎn)傷性，前者多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，后者多見(jiàn)于足月兒及異常分娩（以臀位居多）新

55、生兒。近年來(lái)由于產(chǎn)前監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，因產(chǎn)傷所致的硬腦膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血已較少見(jiàn)；由缺氧引起的室管膜下出血腦室內(nèi)出血（SEHIVH）已成為新生兒顱內(nèi)出血的主要病理類型。在孕齡不足 32周或體重 1500g的低出生體重兒中，其發(fā)病率可達(dá)4050，病死率約為50。一、診斷（一）病史：母親有異常分娩史、患兒有產(chǎn)傷或窒息史。（二）癥狀：可以無(wú)臨床癥狀或體征，或可急劇惡化，患兒可出現(xiàn)不安、腦性尖叫和顱內(nèi)壓增高癥狀。危重病兒常表現(xiàn)為：1急劇惡化型：在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸暫停，光反射消失，凝視，肌張力嚴(yán)重低下或周身強(qiáng)直性抽風(fēng)，前囟緊張或隆起，可致突死。2斷續(xù)進(jìn)展型：癥狀在數(shù)小

56、時(shí)至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進(jìn)展，表現(xiàn)為神態(tài)異常，四肢張力低下，但不昏迷，可存活或進(jìn)一步惡化死亡。部分幸存者可有腦性癱瘓、癲癇或腦積水等后遺癥。（三）輔助檢查1腦脊液檢查：腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦脊液可呈血樣或黃色，新鮮腦脊液發(fā)現(xiàn)皺縮紅細(xì)胞有診斷意義。其他類型出血腦脊液往往正常。2計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）及B型超聲檢查：可精確診斷病變類型、部位及程度，并可對(duì)預(yù)后作出估價(jià)。一般按Papile分級(jí)：I級(jí)為單純室管膜下出血，可為單側(cè)或雙側(cè)；級(jí)為室管膜下出血破入腦室，但無(wú)腦室擴(kuò)大；級(jí)為兩側(cè)腦室均有出血伴腦室擴(kuò)張；級(jí)為腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)血腫。3顱透照試驗(yàn)有助于硬膜下血腫、腦穿透畸形或腦積水的診斷。4連續(xù)觀察頭圍變化有

57、助于監(jiān)測(cè)腦室作體積的變化。二、鑒別診斷（一）新生兒敗血癥：有臍部或其他部位感染史，伴黃疽、感染中毒癥狀。血培養(yǎng)或血常規(guī)等化驗(yàn)檢查有助于鑒別。（二）腦膜炎：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及顱內(nèi)壓增高體征，但發(fā)病較晚，中毒癥狀明顯，腦脊液中有白細(xì)胞增加，細(xì)菌培養(yǎng)和涂片可助診斷。（三）呼吸系統(tǒng)病變?nèi)绶瓮该髂げ?、肺炎等多有呼吸增快等呼吸系統(tǒng)癥狀，而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征較少，病史與胸部攝片可鑒別。三、治療（一）加強(qiáng)護(hù)理：保持安靜，減少干擾，保證液體及熱卡供給。注意保暖及呼吸道通暢。（二）對(duì)癥治療：有凝血障礙時(shí)，肌肉或靜脈注射維生素K1510mg，并輸新鮮血或血漿每次10ml/kg。有驚厥時(shí)給予苯巴比妥或安定等鎮(zhèn)靜藥。有腦

58、水腫癥狀者可給地塞米松，首劑l2mg靜脈注射，以后按 0.20.4mg/kg給予；必要時(shí)慎用甘露醇。有硬腦膜下血腫時(shí)，可行硬膜下穿刺，一般放液量不宜超過(guò)15ml。反復(fù)腰穿放腦脊液可降低顱內(nèi)壓、維持腦的血流灌注，但對(duì)此法尚存在爭(zhēng)議。四、預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，避免窒息。（二）有凝血障礙患兒，及早應(yīng)用維生素K。（三）防止快速過(guò)量擴(kuò)容。（四）藥物預(yù)防，如苯巴比妥、止血敏、消炎痛、維生素E、納絡(luò)酮及激素類藥物等的防治作用，尚有待深入探討。新生兒呼吸暫停診療常規(guī)呼吸暫停是新生兒期常見(jiàn)癥狀之一，反復(fù)發(fā)作可致顱腦損傷或新生兒猝死，應(yīng)引起重視。診斷1呼吸暫停：是指呼吸停止20s，同時(shí)伴有心率減慢（100

59、次/min），及（或）紫紺、肌張力低下等。心肺監(jiān)護(hù)儀或呼吸心動(dòng)描記儀可協(xié)助診斷。lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作23次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。2新生兒呼吸暫?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停。（1）原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡34周或出生體重1750g的早產(chǎn)兒。一般發(fā)生在出生后27日?；純撼怀墒焱獠o(wú)其他疾病征象。（2）繼發(fā)性呼吸暫停多見(jiàn)于足月兒，但也可發(fā)生于早產(chǎn)兒，常繼發(fā)于下述情況：低氧血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重感染。代謝紊亂等，也可因?qū)Ч芪瓷?、環(huán)境溫度過(guò)高、胃食管返流等引起。因此，對(duì)任何呼吸暫停患兒均應(yīng)作相應(yīng)的輔助檢查以尋找原因。排除繼發(fā)性呼吸暫停的多種病因后才能診斷為原發(fā)性呼吸暫停。治療（一

60、）心肺監(jiān)護(hù)患兒發(fā)生呼吸暫停，均應(yīng)監(jiān)護(hù)呼吸和心率，有條件時(shí)使用呼吸或心肺監(jiān)護(hù)儀。（二）去除誘因根據(jù)機(jī)體狀況予以糾正代謝紊亂、控制感染等。（三）促使呼吸恢復(fù)呼吸暫停發(fā)生時(shí)可先用物理刺激，促使呼吸恢復(fù)，如面罩加壓呼吸、托背、拍打足底等。（四）藥物治療反復(fù)或長(zhǎng)期的呼吸暫停，可用藥物興奮呼吸中樞。1首選氨茶堿，負(fù)荷量5 mg/kg，20min內(nèi)靜滴，12h后用維持量，每次2-2.5mg/kg，8-12h1次。2枸櫞酸咖啡因，負(fù)荷量20mg/kg，靜滴，12h后用維持量，每次5mg/kg，每日1次。國(guó)內(nèi)制劑為苯甲酸鈉咖啡因，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，黃疸程度較重的早產(chǎn)兒應(yīng)該慎用。3多沙普倫（doxapram）