老年性癡呆診斷和藥物治療定稿

1、關于老年性癡呆的診斷與藥物治療定稿第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄一、概述二、癡呆的識別與診斷三、癡呆的治療第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述1、什么是癡呆2、什么是老年性癡呆3、老年性癡呆有何危害4、老年性癡呆的流行病學5、老年性癡呆的病理變化第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 什么是癡呆 癡呆(dementia)， 又稱癡呆綜合征，是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒有意識障礙。第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 所謂后天獲得，是指大腦發(fā)育成熟以后，由各種有害因素導致大腦病變而出現(xiàn)的智力、記憶和人格的損害。 并非癡呆

2、患者從來也不出現(xiàn)意識障礙，在疾病過程中，可以出現(xiàn)短暫的意識障礙，如癡呆患者出現(xiàn)譫妄，但是在譫妄消失后構成癡呆的智力、記憶和人格損害仍然存在。 其臨床特征具體表現(xiàn)為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維多種認知功能減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變。不同程度的影響工作、生活和社交能力。第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年性癡呆，即阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD) 是一種病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病程一般10-20年。2. 什么是老年性癡呆第六張，PP

3、T共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的癡呆原因可見阿爾茨海默病占據(jù)1/2以上第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年性癡呆是老人健康的“第四大殺手”老年性癡呆是由于腦細胞受損害所致，而腦細胞負責人的正常思維、記憶等功能，所以疾病最終的結果是使患者失去日常生活和活動能力。目前，老年性癡呆已成為導致成年人死亡的第四位主要原因，僅次于心臟病、癌癥、中風。3. 老年性癡呆有何危害第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年性癡呆對家人影響重大由于病人的智力衰退越來越重，大多數(shù)患者存在自理能力缺陷，需要依賴他人照顧。 80%以上的患者有

4、精神問題，50%有攻擊他人的行為。給照料者帶來很多的困難和壓力，嚴重影響照料者的身心健康。整個家庭除了需要面對經(jīng)濟問題外，還要兼顧精神壓力以及照料者身心健康等各種問題。第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2010年全球癡呆病人達3560萬。預計每20年全球患病人數(shù)將翻倍，2030年達6570萬，2050年達11540萬。癡呆的發(fā)病率為770萬/年，即每4秒新發(fā)一例癡呆。4. 老年性癡呆的流行病學全球每4秒新增一例癡呆1. Alzheimer Report 20102.2012年WHO和ADI發(fā)表報告“癡呆：一項公共衛(wèi)生重點”第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中國癡呆患者

5、超過600萬，占全球25%中國“未富先老”，老年化問題日益凸顯，65歲以上老人已超過1.2億。張振馨教授對北京、上海、西安、成都的34,807名55歲以上的人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1% 。中國阿爾茨海默病患者已達600萬，占全球25%中國癡呆老年人群發(fā)生精神殘疾占43.5，并主要引起一級精神殘疾。第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月美國總統(tǒng)巴拉克-奧巴馬在2011年1月4日簽署通過全美阿爾茨海默氏癥計劃法案 ，要求在美國開發(fā)一個全國性戰(zhàn)略計劃來解決阿爾茨海默氏癥的危機并調(diào)整聯(lián)邦政府工作。- 2011年1月4日在剛結束的2011ICAD

6、會議上，法國總統(tǒng)薩科齊發(fā)表專題演講，法國政府將撥款2億歐元用于AD的專項研究，并重申防治老年癡呆癥是他的一項優(yōu)先目標 -2011年7月ICAD/巴黎哈佛公共衛(wèi)生學院 2011年公布的調(diào)查報告顯示，在歐美主要城市人群中，AD成為僅次于癌癥的第二大憂患，引起各國政府的高度重視第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月在黃手帕銀色關愛行動啟動會上，全國人大原副委員長何魯麗為我國AD患者家庭頒布“桑榆晚晴獎”，呼吁全社會提高對AD的關注與重視。 2011年9月/北京第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月大體病理 可見大腦半球皮質彌漫性萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，以顳葉、頂葉和前額葉最明顯

7、，枕葉、運動和感覺皮質受累較少。大腦切面皮質厚度減小，腦室擴大，尤以側腦室顳角明顯。5. 老年性癡呆的病理變化第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顯而易見左，側大腦腦回變窄腦溝增寬第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下病理 可見大量神經(jīng)元脫失，皮質突出顯著減少，皮質內(nèi)神經(jīng)元脂褐質聚集，特征性病理改變：1.細胞外的淀粉樣蛋白(A)沉積形成老年斑，2.細胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結，3.神經(jīng)元顆?？张葑冃裕?.血管壁淀粉樣蛋白變性。第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張

8、，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AD疾病進展自然史Delrieu J, et al. CNS Drugs. 2011 Mar;25(3):213-26.第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、老年性癡呆的識別與診斷1、老年性癡呆的臨床表2、標準診斷流程3、ICD-10診斷標準4、鑒別診斷5、早期發(fā)現(xiàn)與識別第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AD疾病進展自然史 皮質淀粉樣變突觸功能障礙&樹突分枝早期中期晚期神經(jīng)細胞胞體和軸突減少進入癡呆期癥狀前期癡呆前期淀粉樣沉積增加：正?；颊叩脑缙跈z測神經(jīng)推行性病變級聯(lián)變化，tau蛋白增加和p-tau蛋白纏結腦萎縮：癡呆癡呆

9、年認知功能Delrieu J, et al. CNS Drugs. 2011 Mar;25(3):213-26.腦萎縮：癡呆第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月A日常生活能力下降Activity of daily livingB精神與行為異常 Behavioral and psychological symptoms of dementiaC認知功能減退 Cognition1. 老年性癡呆的臨床表現(xiàn)第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月行為癥狀情感癥狀 精 神 病 性 癥 狀幻覺妄想身份識別障礙抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制異常運動行為易激惹激越/攻擊性睡眠紊亂刻板食

10、欲增強進食障礙性欲增強記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認癥失用癥人格改變認知功能減退 vs. 精神與行為異常第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月123456789MMSE年遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損認知障礙進展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙基本日常生活能力受損照料形式變換隨病情進展癥狀逐漸加重051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月近記憶障礙-遺失物品，忘記約會、許諾的事情、記不住新東西

11、定向障礙，時間計算能力減退思維遲緩存在一定的自知力，力求彌補或掩飾可伴有輕度焦慮、抑郁人格改變：缺乏主動性，活動減少、孤獨、自私、對周圍環(huán)境興趣減少，對周圍人冷淡，對親人漠不關心、情緒不穩(wěn)、易激惹，對新環(huán)境適應困難個人生活基本能自理，對較復雜工作不能勝任，如：管理錢財、為家人準備膳食輕度：第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月記憶障礙更加嚴重，日常用品丟三落四、隨手即忘，遺失貴重物品、忘記剛發(fā)生的事情，家庭住址，親友名字，但能記憶自己名字，可出現(xiàn)錯構和虛構。遠記憶也受損，不能回憶自己工作經(jīng)歷、出生日月。地點定向也出現(xiàn)障礙言語功能障礙，講話無序，內(nèi)容空洞，不能列車同類物品名字，繼而出

12、現(xiàn)命名不能失認，面容認識不能最常見，不能認識親人、朋友，甚至鏡子中自己；失用，難以完成有目的的復雜活動，如刷牙、穿衣等精神行為障礙比較突出，情緒波動不穩(wěn)定。妄想、幻覺、睡眠障礙、行為紊亂基本日常活動困難，需要幫助中度：第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月記憶障礙更加嚴重-忘記自己名字、年齡、不認識親人言語功能障礙加重，只有自發(fā)言語，不可理解，最終喪失語言功能患者活動減少，逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，終日臥床，大小便失禁，晚期可出現(xiàn)原始反射，如強握、吸允反射神經(jīng)系統(tǒng)體征，肌張力增高，肢體屈曲生活完全依賴他人重度：第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史和體檢危險因

13、素識別神經(jīng)心理學量表測查神經(jīng)影像學檢查其他輔助檢查癡呆隨訪、反饋、完善診斷認知功能正常認知功能損害輕度認知損害遺忘型輕度認知功能損害非遺忘型輕度認知功能損害混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森氏癡呆起病隱匿 進行性皮質性特征起病突發(fā) 階梯性皮質性特征起病緩慢 運動障礙特征排除其它器質性疾病2. 老年性癡呆的標準診斷流程中國防治認知功能障礙專家共識, 2005年10月第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月存在癡呆，表現(xiàn)為智力、記憶和人格的全面損害； 潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在。疾病進展過程中會出現(xiàn)明顯的高臺期； 3. ICD-10診斷標準

14、第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月c. 無臨床依據(jù)或特殊檢查的結果能夠提示精神障礙是由其它可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）； d. 缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會在疾病晚期出現(xiàn)）。第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)心理測驗：了解患者認知障礙程度頭顱CT或MRI：了解大腦結構、形態(tài)的變化，并排除其他疾病導致的癡呆PET：可以顯示病變區(qū)葡萄糖代謝下降實驗室檢查：腦脊液檢查、甲狀

15、腺功能、葉酸及維生素B12水平、梅毒等 輔助檢查第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月典型AD患者 MRI：腦室擴大, 腦溝和腦池增寬第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月與帕金森病、Pick病及亨廷頓舞蹈病等引起的癡呆、血管性癡呆等鑒別與抑郁癥鑒別與良性老年性遺忘鑒別4. 老年性癡呆的鑒別診斷第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 記憶流是由每天發(fā)生的各類事件組合而成的。遺忘事件的一部分阿爾茨海默病事件整體遺忘年齡增長 記憶流：年齡增長Vs.AD癡呆第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 家屬最早察覺的日常生活變化（按發(fā)生頻率排序）家屬最

16、早察覺的日常生活變化重復同樣的話，問同樣的問題想不起物品的名字忘記物品放在哪里的現(xiàn)象明顯以前感興趣的事現(xiàn)在不感興趣了以前每天習慣做的事不做了變得懶散對時間地點感覺不確定會說錢包被偷了容易因很小的事而發(fā)怒癡呆診療的實踐，Clinical Conference Seminar，2012，日本老年人醫(yī)療研究機構，衛(wèi)材日本，輝瑞日本通過詢問家屬，觀察受檢者的變化；易誤認為是正常年齡增長導致的遺忘，性格改變；經(jīng)提示后可以追溯第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月測查患者定向/計算/判斷力及造成的相應功能下降個人性格變化，喪失主動性重復語言、言語空洞乏義時間定向障礙學習/工具性日常生活能力受損

17、處理個人財務困難、工具性日常生活能力受損記憶障礙影響日常生活，并造成日常生活能力下降能力認知功能障礙癥狀是不 是 無法判斷判斷力出現(xiàn)問題（在解決日常生活問題、經(jīng)濟問題有困難，如不會算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏興趣、愛好了，活動減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動，無精打采。3.不斷重復同一件事：比如：總是提相同的問題，一句話重復多遍等；4.學習使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難5.記不清當前的月份或者年份6.處理個人財務困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定

18、：如忘記和家人已約好的聚會，拜訪親朋好友的計劃8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題。比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視,報紙，書籍的主要內(nèi)容；與別人談話時，無法表達自己的意思等等；總體得分 認知障礙自評表判斷標準：8個問題采用回答“是/否”的方式：如果2項或2項以上回答“是”，則高度提示癡呆，建議去記憶障礙門診咨詢就診。編譯自Galvin JE et al, The AD8, a brief informant interview to detect dementia, Neurology 2005:65:559-564.第三十八張，PPT共

19、六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、老年性癡呆的治療1、治療目標2、治療原則3、主要治療方法4、藥物治療策略5、治療藥物介紹6、預后第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于老年性癡呆，目前尚無治愈的方法。治療的目的是： 改善認知功能； 延緩或阻止癡呆的進展； 抑制和逆轉癡呆早期部分關鍵性病理過程； 提高患者的日常生活能力和改善生活質量； 減少并發(fā)癥，延長生存期； 減少看護者的照料負擔。1.老年性癡呆的治療目標第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 癡呆患者的臨床癥狀涉及認知缺損、精神行為紊亂等多個方面，因此，對于癡呆患者的治療，應遵循個體化和多方位的原則：全面評估病情，

20、選擇合適治療方案疾病不同階段，治療方案各有側重動態(tài)觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案關注日后可能出現(xiàn)的癥狀，幫助家屬和患者了解準備多種治療方法并用時，每次只調(diào)整其中一種特別關注老年人的特點，注意安全治療2. 老年性癡呆的治療原則第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 老年性癡呆的治療方法老年性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療旨在改善患者認知和功能缺損和精神行為癥狀。非藥物治療主要是最大程度地保留患者的功能，并確保患者及其家人存應對癡呆這一棘手問題時的安全性和減少照料負擔。本章重點講解藥物治療。第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)阿爾茨海默病的自然進程和

21、階 段進行特異性干預美金剛 、AChEI非典型抗精神病藥美金剛 、AChEI非典型抗精神病藥AChEI 美金剛抗抑郁藥 AChEI認知訓練疾病的嚴重程度正常老齡遺忘M C I喪失某些功能 獨立性 精神行為癥狀養(yǎng)老院居住死亡 1 2 3 4 5 6 7 8診斷為AD時間（年）控制危險因素 4. 藥物治療策略第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月早期聯(lián)合應用多種抗癡呆藥物，多靶點全面治療受到推薦。早期治療可以延緩疾病進展，維持更高的認知功能，改善照料者負擔，并具有良好的藥物經(jīng)濟學效益。盡量聯(lián)合應用一線抗癡呆藥物：AChEI 和美金剛。早期-全面-系統(tǒng)-長期的防治策略第四十四張，PPT共

22、六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不治療早治療時間認知功能癡呆的早期干預晚治療不治療第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對AD 精神行為癥狀患者，如抑郁、淡漠、焦慮、煩躁、退縮等應用SSRI 類藥物，對在應用一線治療及SSRI 藥物基礎上，仍出現(xiàn)精神癥狀帶來痛苦者，可短期、小劑量應用非典型抗精神病藥，效果差者可試用卡馬西平，對在此基礎上仍有睡眠障礙者可應用非苯二氮類睡眠藥物或短期應用苯二氮類第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月控制危險因素：包括血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營養(yǎng)狀態(tài)等。對AD的防治應當是包含對危險因素的控制、早期診斷、以及治療在內(nèi)的系統(tǒng)化的方案。長

23、期治療可以延長患者生活自理時間，而未能堅持全面治療，或治療途中終止，再次就診時，病情加重明顯。第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗老年性癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑其他治療藥物5. 常用治療藥物第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對精神行為癥狀治療藥物抗抑郁藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿酯酶抑制劑膽堿脂酶抑制劑是目前治療老年性癡呆的主要藥物。抑制突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿的降解，增進膽堿能神經(jīng)元的功能。可以用于輕、中、重度AD，可以改善認知和非認知癥狀。第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多奈哌齊:

24、起始2.5mg-5mg QD；4-8周漸增至10mg QD卡巴拉?。?起始1.5mg BID；耐受情況下2周后增至3mg BID；依此，最大6mg BID加蘭他敏： 8mg QD 餐中服藥治療4周，之后升至16mg QD，如果耐受再升至 24mg QD第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿酯酶抑制劑不良反應胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食。 心血管：心動過緩、昏厥（注意病竇綜合征）神經(jīng)肌肉：痙攣 。中樞神經(jīng)：失眠、REM 睡眠行為障礙、抑郁加重。泌尿系: 排尿增多。第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月谷氨酸受體拮抗劑目前該類藥物僅有美金剛。非競爭性谷氨酸NMDA受體

25、拮抗劑，其作用機制可能是其抑制NMDA受體的過度激活、抑制興奮性毒性、保護神經(jīng)元，同時不影響認知所需要的NMDA受體的生理性活化。美金剛主要用于中、重度AD患者，能夠改善其認知功能、整體功能、生活能力。美金剛：起始5mg QD；每周遞增5mg；第4周開始服用推薦的維持劑量20mg/天。可能出現(xiàn)意識不清、困倦、頭痛、失眠、幻覺等。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月復方海蛇膠囊，有研究證實其聯(lián)合多奈哌齊較單藥治療有效。單獨應用NSAIDs，如阿司匹林，其臨床研究未顯示其有治療AD 的依據(jù)?？寡趸瘎﹩为毷褂脽o治療AD 的有效依據(jù)。對維生素E 臨床試驗安全性的薈萃分析發(fā)現(xiàn)有提高劑量依賴

26、的死亡率，建議維生素E 不應用于AD 治療。其他治療藥物第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月促智藥物，包括腦代謝活化劑（甲磺酰麥角堿混合物，如腦通、二氫麥角堿、尼麥角林等）及吡咯烷酮衍生物（吡拉西坦、茴拉西坦、奈非西坦、奧拉西坦)治療AD的有效性和安全性還不確定。改善腦血液循環(huán)，從機制上可減少繼發(fā)性腦缺血導致的神經(jīng)細胞功能損害，尚需臨床驗證研究。第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 BPSD的定義 BPSD （Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）又稱癡呆的精神行為癥狀， 是癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀。 有超過90%的AD患者在病程中至少會經(jīng)歷其中的一項癥狀 國際老年精神病協(xié)會（IPA），1996第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月BPSD概念的產(chǎn)生Rosen等（1985）指出，AD的特征性功能障礙可 能有兩種類型：一為認知功能損害；二為非認知的行為異常，包括幻覺、妄想、焦慮、抑郁及各種行為障礙和社會功能障礙有些學者將這些行為異常稱之為“精神病性癥狀”有的稱為“非認知的行為癥狀”IPA（1996）制定了新的疾病現(xiàn)象學術語即癡呆的行為和心理癥狀（the behav