護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案 護(hù)理質(zhì)量管理小組 護(hù)理質(zhì)量管理制度 護(hù)理安全管理制度護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度 護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度 護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理質(zhì)量管理方案 護(hù)理質(zhì)量控制方案 護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度 護(hù)理缺陷防范措施 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、護(hù)理質(zhì)量管理小組 一、組織： 組 長：耿浴塵副組長：張麗華組 員：全院護(hù)士長及責(zé)護(hù)工作任務(wù) （一）、護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)，保證護(hù)理安全，

2、嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （二）、負(fù)責(zé)制定定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。制定和修訂護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （三）建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查和評(píng)價(jià)。 （四）掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 （五）對(duì)重大護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 三、工作制度： （一）、經(jīng)常深入科室，督促護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。 （二）、對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量，定期進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。 （三）、根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （四）、每季度召開一次全體組員例會(huì)，特殊情況可

3、臨時(shí)召開會(huì)議，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。 （五）、小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立由主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)士長及責(zé)護(hù)組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 二、成立由護(hù)理管理小組組長、質(zhì)量檢查小組組長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。 三、質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。 病房的質(zhì)量檢查小組對(duì)本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)士長，分析原因并

4、制定整改措施。 醫(yī)院質(zhì)量管理小組對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次。護(hù)理管理小組，每月隨機(jī)抽查兩次；檢查結(jié)果在護(hù)士例會(huì)上反饋，同時(shí)將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。 三、護(hù)理安全管理制度一、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。 二、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。 三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。 四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 五、觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。六、對(duì)開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)

5、理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。七、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 八、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。 九、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。 十、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。 十一、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。 十二、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。 十三、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。 十四、做

6、好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。 十五、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生。 十六、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度 一、目的： 檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對(duì)不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。 二、適用范圍 護(hù)理質(zhì)量管理小組成員檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。 三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成 組 長：耿浴塵 副組長：張麗華 組 員：齊俊麗 付 放 史琳娜 楊冬梅 李 紅 張俊明 劉 威 鄧淇豐 趙曉麗 王玉芝 李 靜 牛紅新 于麗瑩 薛 輝 伊麗輝 蘇紅艷 吳 偉 劉 菲 王 敏

7、田秀華 薛麗芝 王桂玲 李亞靜 周 麗 張露露 武新香 燕紅梅 張 威 李亞萍 郭忠玲 馮 健 孫 丹 孫冬梅 閆 白 四、檢查方法 護(hù)理質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對(duì)應(yīng)過程相符。對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)項(xiàng)目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時(shí)分析、總結(jié)、反饋。職責(zé) 消毒隔離質(zhì)控小組組成： 組長：楊冬梅 組員：王敏 薛麗芝 張露露 閆白 每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。 急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成： 組長：蘇紅艷 組員：田秀華 李亞靜 周麗 每月對(duì)急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：吳偉 組員：王桂玲 李亞萍

8、郭忠玲 史琳娜 每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 （四）危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：牛紅新 組員：王玉芝 于麗瑩 劉菲 孫丹 每月對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組： 組長：齊俊麗 組員：楊春 張秀坤 徐術(shù)坤 朱玉梅 每月對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 技術(shù)考核小組組成： 組長：付放 組員：鄧淇豐 薛輝 孫冬梅 馮健 要每月對(duì)技術(shù)操作進(jìn)行考核、分析、總結(jié)及反饋。 病房管理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：張俊明 組員：趙曉麗 李靜 武新香 燕紅梅 每月對(duì)病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 組

9、長：齊俊麗 組員：劉威 李紅 伊麗輝 張威 要每月對(duì)整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 六、工作程序 、消毒隔離質(zhì)量檢查 1、護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、病房的檢查項(xiàng)目包括：無菌技術(shù)、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。 3、質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。 4、對(duì)檢查中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （二）、急救藥品器械檢查 1、由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量

10、檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項(xiàng)目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對(duì)搶救制度、程序的熟練程度。 3、急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。 4、急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （三）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查 護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 檢查項(xiàng)目包括：新入院患者的護(hù)理，按級(jí)別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否

11、及時(shí)、準(zhǔn)確。 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （四）危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查 1、由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項(xiàng)目包括:特級(jí)護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了解程度，是否做到了“七知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。 3、危重患者質(zhì)量檢查小組每

12、月對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。4、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。（五）護(hù)理文書質(zhì)量檢查 1、由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士交班報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。3、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。 4、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時(shí)間、內(nèi)容，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理

13、小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。 （六）技術(shù)考核 1、技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理基本技能操作流程及評(píng)分細(xì)則。 2、技術(shù)考核小組每月對(duì)工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對(duì)考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （七）病房管理質(zhì)量檢查 1、由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士長管理、病房環(huán)境、責(zé)護(hù)工作，服務(wù)質(zhì)量。 3、病房管理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。 4、病房管理質(zhì)量檢查小組

14、對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （八）整體護(hù)理質(zhì)量檢查 1、由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項(xiàng)目包括：入院接待、護(hù)理評(píng)估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。 3、整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對(duì)上月檢查結(jié)果突出重點(diǎn)。 4、整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)整體護(hù)理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （九）護(hù)理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護(hù)理

15、質(zhì)量檢查討論會(huì)，由各檢查小組匯報(bào)檢查結(jié)果，指出問題、提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會(huì)議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。 五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度一、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)工作由護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。 二、對(duì)護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 三、護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開展活動(dòng)，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，定期對(duì)病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 四、護(hù)理質(zhì)理管理小組成員不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查。 五、考評(píng)成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。 六、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向護(hù)理部匯報(bào)。 七、定期召開護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出

16、存在問題，制定出改進(jìn)措施。 六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 一、護(hù)理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護(hù)理質(zhì)量管理小組有年度工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。 2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。 3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。 4、對(duì)科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。 5、 護(hù)理訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施，護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100。 二、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。 2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理

17、常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等。 3、護(hù)理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)： (1)注意恰當(dāng)稱謂，實(shí)行首診、首問負(fù)責(zé)制。 (2)將護(hù)患溝通和健康教育融入各項(xiàng)護(hù)理操作過程中。 (3)及時(shí)滿足病人需求。 4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率90。 三、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、新入院的病人，由責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)宣教。 2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。 3、病人床單位，物品擺放整齊。床單被褥平整干燥，無碎屑。床下無雜物，無便器。 4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔

18、：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時(shí)：巡視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種引流管清潔通暢，定時(shí)更換，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。 5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。 6、護(hù)士知道內(nèi)容：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、心理、檢查結(jié)果。 7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率95。 四、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控方法，有疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育方案。 2、患者入院后作入院宣教。 3、護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施有效的治療、護(hù)理、預(yù)防和保健措施。 4、護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人熟練

19、掌握(床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率95。 5、護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。 6、病入住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時(shí)向患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。 五、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn) 1、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。 2、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。 3、科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。 4、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)及反饋。 5、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率90。 六、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) (一)、一般標(biāo)準(zhǔn)

20、 1、護(hù)士進(jìn)行無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、無菌物品必須放置于無菌物品專用柜儲(chǔ)存，無菌物品無過期失效。 存放無菌物品的容器清潔，定期滅菌。 4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，啟封的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。 5、實(shí)行一人一針一管一帶一消毒。 6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時(shí)間更換消毒。 (二)治療室、處置室、換藥室 1、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。 2、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)及污染區(qū)。 3、對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)

21、行細(xì)菌檢測(cè)，有報(bào)告單。 (三)病床單位 1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。 2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。 3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。 (四)常規(guī)滅菌物品管理合格率100。 (五)常規(guī)物品滅菌合格率100。 七、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn) 1、明確責(zé)任。實(shí)行“護(hù)理部主任護(hù)士長”二級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量安全管理小組。 2、建立護(hù)理安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案。 3、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。 4、把好

22、物品采購關(guān)。在采購護(hù)理用品時(shí)，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。 5、在醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級(jí)匯報(bào)。 6、科室有護(hù)理過失和缺陷登記本，對(duì)發(fā)生的過失或缺陷進(jìn)行登記。 7、每月對(duì)出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。 八、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn) 1、明確責(zé)任，實(shí)行護(hù)理部和科室二級(jí)管理。 2、建立健全護(hù)理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。 3、護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)基礎(chǔ)教育。 4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。 5、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 不

23、同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。 八、護(hù)理質(zhì)量管理方案 護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)，護(hù)理管理水平，護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志，為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定我院護(hù)理質(zhì)量管理方案。 （一）、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護(hù)理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護(hù)理工作。 （二）、質(zhì)量控制內(nèi)容、質(zhì)控內(nèi)容包括：病房管理，特殊科室（供應(yīng)室）的護(hù)理管理，護(hù)理操作技術(shù)，護(hù)理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。 （三）、質(zhì)量控制工作安排 護(hù)理部對(duì)全院各病房每月至少檢查一次。 護(hù)理部對(duì)一些特殊科室：手術(shù)室、供應(yīng)室每季度綜合檢查一次。 科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，

24、每周綜合檢查一次，并記錄。 護(hù)理質(zhì)量管理小組每月對(duì)科室質(zhì)控記錄檢查一次。 護(hù)理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。 護(hù)士晨會(huì)上講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進(jìn)措施。九、護(hù)理質(zhì)量控制方案（一）指導(dǎo)思想 為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實(shí)抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例頒布后，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對(duì)如何抓好護(hù)理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實(shí)可行的方案。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨

25、、目標(biāo)和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)理專業(yè)人才。 質(zhì)量控制指標(biāo) 1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分90分） 2、特別護(hù)理質(zhì)量合格率90%（合格分80分） 3、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率90%（合格分80分） 4、急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100% 5、毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊(cè)、鑰匙隨身攜帶） 6、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格分80分） 7、護(hù)理人員三基理論考試合格率100% 8、一人一針一管執(zhí)行率100% 9、常規(guī)器械滅菌合格率100% 10、一次性物品用后毀形無害化處理率達(dá)100% 11、四種護(hù)理表格合格率90%（合格

26、分80分） 12、護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0 13、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善。 （三）、護(hù)理質(zhì)量控制與管理試行 1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，健全和不斷完善各種護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。 2、建立二級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護(hù)理質(zhì)量控制組：護(hù)理質(zhì)量管理小組組長擔(dān)任組長；科室成立護(hù)理質(zhì)控小組，護(hù)士長擔(dān)任小組長，護(hù)理骨干任組員。落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護(hù)理質(zhì)量管理檢查制度、護(hù)理質(zhì)量管理方法。 3、依法加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動(dòng)的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。 4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、一甲標(biāo)準(zhǔn)為主。 5、督查形

27、式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查若干次。 6、每月召開護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)議，對(duì)存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。 7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與崗位工資掛鉤，并進(jìn)行質(zhì)量教育。 十、護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度 1、病室差錯(cuò)事故登記報(bào)告由護(hù)士長或指定專人負(fù)責(zé)，各科室備有差錯(cuò)事故登記本，認(rèn)真作好登記報(bào)告工作。 2、發(fā)生一般差錯(cuò)，當(dāng)事人及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果。 3、由護(hù)士長立即通知醫(yī)生采取積極的補(bǔ)救措施，并在當(dāng)月填寫護(hù)理差錯(cuò)登記報(bào)表交醫(yī)務(wù)科。 4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故，當(dāng)事人及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果，護(hù)士長立即向科主任做口頭報(bào)告，采取積極的補(bǔ)救措施，護(hù)士長、科主任核實(shí)后，及時(shí)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。 5

28、、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯(cuò)事故造成對(duì)病人的損害降至最低限度。 6、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，有關(guān)該病人的標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果、藥品、器械、病史記錄等，應(yīng)妥善保管，不得銷毀或涂改。對(duì)疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由科內(nèi)保管。 7、對(duì)護(hù)理差錯(cuò)做到五個(gè)不放過：（1）未查清原因不放過。（2）未查清事情經(jīng)過不放過 。（3）沒有處理結(jié)果不放過。（4）當(dāng)事人、科室護(hù)士未吸取教訓(xùn)不放過。（5）未訂立防范措施不放過。 8、根據(jù)差錯(cuò)事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。 9、實(shí)習(xí)護(hù)士一旦發(fā)生差錯(cuò)，按差錯(cuò)的性質(zhì)、發(fā)生原因及經(jīng)過，帶

29、教老師和實(shí)習(xí)護(hù)士酌情分別承擔(dān)一定的責(zé)任。 10、發(fā)生重大差錯(cuò)事故，科室對(duì)當(dāng)事人必須進(jìn)行分析差錯(cuò)原因分析，提出整改措施，強(qiáng)化護(hù)理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。護(hù)理缺陷防范措施1、常見的護(hù)理缺陷 （1）違反護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 （2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。 （3）工作不認(rèn)真，缺乏責(zé)任感。 （4）護(hù)理管理不善造成的缺陷。 2、防范措施 （1）對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。 （2）發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 （3）嚴(yán)格貫徹操作規(guī)程和各項(xiàng)查對(duì)制度。 （4）提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)。 （5）抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 （6）保證臨床

30、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷。 （7）完善護(hù)理記錄書寫，加強(qiáng)病案保管。 （8）建立護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度，發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。 （9）發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 （10）護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時(shí)處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實(shí)事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。十二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理

31、專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)查對(duì)制度、消毒隔離制度等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問題及時(shí)整改并備案。 2. 進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)等方式讓全

32、體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況；健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。 3. 完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50。 進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作；加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。 5. 規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理小組在對(duì)護(hù)理質(zhì)量

33、進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 6. 科室要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。 7. 護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均90%；對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施

34、健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施 8. 進(jìn)一步加強(qiáng)供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測(cè)評(píng)；定期召開供應(yīng)室質(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。 護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組織管理 （一）建立規(guī)章制度1、健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級(jí)護(hù)

35、理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等。 2、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實(shí)計(jì)劃的措施。 3、護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，做好記錄。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)分析和反饋，體現(xiàn)可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 （二）護(hù)理人力資源管理1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨(dú)立值班護(hù)理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊(cè)。規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度。 2制定各級(jí)各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。 3對(duì)各級(jí)各類護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。 4各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理

36、的人員梯隊(duì)；護(hù)理人員的班次安排實(shí)現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實(shí)施分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。 5健全各級(jí)各類護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。 6. 制定各級(jí)各類護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。建立和發(fā)展專業(yè)護(hù)士。 7. 建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。 （三）護(hù)士長工作要求1、熟知病房各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度。 2、有年護(hù)理管理目標(biāo)及工作計(jì)劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點(diǎn)與小結(jié)、周計(jì)劃，按時(shí)完成，有記錄。 3、按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，組織落實(shí)，有記錄。 4、指導(dǎo)疑難、危

37、重病人護(hù)理。掌握危重病人的病情。組織危重病人的搶救。 5、按周計(jì)劃組織科質(zhì)控組質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。 7、組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月4次，有記錄。對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。 8、組織科內(nèi)護(hù)理查房每月1次，有記錄。 9、及時(shí)完成護(hù)士長手冊(cè)。 按時(shí)完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄10、定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會(huì)記錄。 11、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，認(rèn)真組織科室護(hù)理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。 12、有皮膚壓瘡防治措施及上報(bào)記錄。 二、病人護(hù)理質(zhì)量（一）?？谱o(hù)理 1、病情掌握 （1）護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、心理需要。 （2）

38、護(hù)士了解病人各項(xiàng)主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。 （3）護(hù)士知道病情觀察的要點(diǎn)，病情觀察到位。 （4）護(hù)士了解病人各項(xiàng)治療護(hù)理措施。 （5）護(hù)士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項(xiàng)。 （6）護(hù)士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。 （7）護(hù)士了解病人心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理。 （8）護(hù)士了解病人及家屬需求，及時(shí)滿足病人需要。 （9）根據(jù)病情變化及分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護(hù)理記錄、出入量記錄等）。 （10）嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。 2、護(hù)理措施 （1）及時(shí)、準(zhǔn)確

39、執(zhí)行醫(yī)囑 （2）執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。 （3）各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)及時(shí)到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。 （4）各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時(shí)擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。 （5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時(shí)間。 （6）按時(shí)服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。 （7）無護(hù)理并發(fā)癥。 （8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進(jìn)食。 3、專業(yè)知識(shí)及急救技術(shù) （1）熟練掌握?？评碚撝R(shí)。 （2）護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。 （3）搶救技術(shù)操作熟練。 （4）有搶救意識(shí)。 （5）熟知搶救藥物的作用。 4、護(hù)理標(biāo)識(shí) （1）藥物過敏標(biāo)識(shí)做

40、到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)做到一覽牌與醫(yī)囑相符。 （二）基礎(chǔ)護(hù)理 1、六潔四無 新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時(shí)內(nèi)完成）并有記錄。 （2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。 （3）指（趾）甲清潔不過長。 （4）腳清潔無異味。 （5）外陰清潔無異味。 （6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。 （7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時(shí)做口腔護(hù)理）。 （8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時(shí)翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時(shí)記錄并采取有效處理措施。 （9）無墜床：昏迷及躁動(dòng)病人使用床檔、約束帶等保護(hù)措施。

41、2、床單位 （1）床單位物品齊全，床上用品舒適。 （2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。 （3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。 （4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時(shí)隨時(shí)更換。 （5）出院病人床單位終末消毒符合要求。 （三）健康教育 1科室開展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 2健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。 3入科介紹及時(shí)恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。 4病人了解疾病的康復(fù)常識(shí)、各項(xiàng)診療護(hù)理的目的及結(jié)果。 5執(zhí)行各項(xiàng)操作均向病人進(jìn)行告知，并 告知，并與病人保持有效溝通。 6出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。 7病人掌握疾病康復(fù)知識(shí)及技能。

42、 護(hù)理服務(wù)流程 1、熱情接待 （1）護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。 （2）新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動(dòng)幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。 （3）分管護(hù)士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。 （4）護(hù)士長在半小時(shí)內(nèi)至病人床前做自我介紹。 （5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護(hù)士辦公室，護(hù)士面帶微笑、主動(dòng)詢問并提供適當(dāng)幫助。 2、耐心講解 （1）護(hù)理人員實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。 （2）主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)

43、。 （3）尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對(duì)住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。 （4）對(duì)病人提出的問題及時(shí)給予詳細(xì)的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。 3、細(xì)心觀察、護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，細(xì)心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生，適時(shí)采取措施，確保病人安全。 主動(dòng)幫助 （1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。 （2）對(duì)行動(dòng)不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護(hù)送。 （3）對(duì)日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便的病人，加強(qiáng)生活護(hù)

44、理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。 （4）在院內(nèi)遇有行動(dòng)不便的病人主動(dòng)提供幫助。 5、親切送出 （1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。 （2）出院病人由護(hù)士長或分管護(hù)士護(hù)送至病房門口，目送其出院。 四、消毒隔離 無菌技術(shù) 1護(hù)士進(jìn)行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2進(jìn)入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。 3各種注射執(zhí)行一人一針一管。 4靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。 5止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。 6進(jìn)行2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。 （二）無菌物品無菌物品無菌物品無菌物品 1專柜放置，層次

45、清楚，定期檢查，無過期物品。 2滅菌后物品包標(biāo)識(shí)明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。 3各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。 4未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。 5無菌物品開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間24小時(shí)。 （三）治療室及換藥室 1分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識(shí)清楚。 2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺(tái)及物體表面。 3治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 4治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。 5治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。 7擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。 8重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。 9靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時(shí)）。 10盤布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。 11碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟