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2PAGE 4沈 陽 藥 科 大學(xué) 2011 年碩博連讀生報(bào)名登記表申 請(qǐng) 人 姓 名 （學(xué)號(hào)： ）現(xiàn)碩士學(xué)科專業(yè) 指 導(dǎo) 教 師 擬攻博學(xué)科專業(yè) 指 導(dǎo) 教 師 碩士階段是否為理科基地保研學(xué)生 是； 否年 月 日填寫姓 名性 別籍 貫照片出生日期民 族工資級(jí)別任何職務(wù)婚 否何時(shí)、何地參加工作何時(shí)、何地入黨、入團(tuán)何時(shí)、何地、何原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)和處分本科畢業(yè)學(xué)校和所學(xué)專業(yè)入學(xué)日期畢業(yè)日期學(xué)歷與經(jīng)歷（從中學(xué)開始）起 止 年 月學(xué) 習(xí) 或 工 作 單 位任何職務(wù)證明人家 庭 成 員 和 主 要 社 會(huì) 關(guān) 系姓 名與本人關(guān)系政治面貌現(xiàn)在何單位任何職務(wù)有何聯(lián)系參加過哪些科研工作，寫過哪些學(xué)術(shù)論文或優(yōu)秀綜述，有何譯著（碩士學(xué)位論文提要詳后）掌握哪國語種，程度如何？指導(dǎo)教師對(duì)申請(qǐng)人的鑒定意見（包括思想品德、科研能力、外語水平、論文工作情況） 指導(dǎo)教師簽字： 年 月 日論文題目論文工作起止日期指導(dǎo)教師主要內(nèi)容提要：學(xué)院研究生秘書對(duì)申請(qǐng)人的鑒定意見（包括思想品德、日常表現(xiàn)等情況） 學(xué)院研究生秘書簽字： 年 月 日學(xué)院意見：學(xué)院蓋章 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日分科評(píng)定委員會(huì)審查意見：參加會(huì)議人數(shù) 人；同意 人；不同意 人；棄權(quán) 人結(jié)論：主席簽字：年 月 日校學(xué)位評(píng)定委員會(huì)意見：參加會(huì)議人數(shù) 人；同意 人；不同意 人；棄權(quán) 人結(jié)論：公章： 主席

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