血液透析的護(hù)理常規(guī)

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日血液透析護(hù)理慣例 之助阻及廣創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日一、透析前護(hù)理慣例二、透析中護(hù)理慣例三、透析后護(hù)理慣例四、靜態(tài)脈內(nèi)痿的使用及護(hù)理慣例五、深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理慣例六、血液灌流的護(hù)理慣例七、血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理慣例透析前護(hù)理.在開始血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn) 檢查，如是否有透析指征，根據(jù)分歧病情選擇分歧的透析器、透 析液及分歧的的透析方式.告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng).解除患者顧慮，同時(shí)需經(jīng)患者及家屬簽字同意.做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測(cè)透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，丈量患者透 析前的血壓、心率， 呼吸、體溫. 血液

2、透析中的監(jiān)測(cè)和護(hù)理觀察要點(diǎn)：.密切觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、 脈搏、呼吸創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日.及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，陳說醫(yī)生 及時(shí)處置.觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血 ，管路有無扭曲、受壓， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置.處置透析機(jī)各種報(bào)警.護(hù)理辦法：血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，血管通路的監(jiān)測(cè)，體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)和透析液路（又稱水路）的監(jiān)測(cè)4個(gè)方面：患者病情觀察與監(jiān)測(cè)體溫一般在透析前和透析結(jié)束前各丈量體溫1次，并記錄于血液透析護(hù)理記錄單上.脈搏、血壓和呼吸在監(jiān)測(cè)生命體征變動(dòng)中，血

3、壓監(jiān)測(cè)尤為重要.了解引起低血壓原因，應(yīng)盡量防止，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置.患者呈現(xiàn)高 血壓時(shí)遵醫(yī)囑給藥.收縮壓超越 200mmHg, 口服降壓藥無效者可使 用硝普鈉繼續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重的患者要終止透析.神志患者呈現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失常或心血管意外等并發(fā)癥有關(guān).另外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況 應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好護(hù)理記錄.血管通路的監(jiān)護(hù).上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位.每3060分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹 ，一旦發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日要立即關(guān)閉血泵，重新

4、穿刺后繼續(xù)透析.重癥患者神志不清、躁動(dòng)不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束或夾板固定，防止脫出造成年夜出血.向患者做好宣教工作，說明堅(jiān)持肢體制動(dòng)的重要性.體外循環(huán)血 路的監(jiān)護(hù).引血到體外循環(huán)血路時(shí)觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象.每3060分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫招致年夜量出血.當(dāng)呈現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸 增高，應(yīng)立即夾住動(dòng)脈管路始端，用0、9 %氯化鈉注射液快速從 泵前側(cè)管沖刷透析器和管路，并輕輕敲打，需要時(shí)更換透析器和 管路.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)對(duì)各種機(jī)器報(bào)警，能立即判斷報(bào)警原 因并及時(shí)處置，撫慰患者，防止緊張恐懼心理.透析液路的監(jiān)測(cè).準(zhǔn)確配置

5、濃縮液，充沛搖勻，兩人核對(duì).正確連接A、B液管路 接頭.每3060分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲， 濾網(wǎng)是否阻塞，觀察濃縮液吸管是否有效吸液.正確預(yù)沖透析器和管路，按把持規(guī)程復(fù)用透析器，呈現(xiàn)透析器 漏血報(bào)警，立即將“透析治療”狀態(tài)調(diào)到“旁路”狀態(tài) .漏血嚴(yán)重 時(shí)，應(yīng)廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路.透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日5,檢查脫水量、透析時(shí)間、透析模式、肝素用量.檢查基礎(chǔ)鈉濃度設(shè)置是否正確.6.檢查透析機(jī)透析液溫度及流量,觀察動(dòng)、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時(shí)記錄一次.透析后護(hù)理1

6、.遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效.2,下機(jī)后復(fù)測(cè)患者體重并記錄，檢查實(shí)際脫水量.3.指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)卵白、低鹽低鉀飲食 ，控制飲水量，兩次透 析之間的體重變動(dòng)不超越23 kg ,防止透析時(shí)加重心臟負(fù)荷.4,交待好患者透析后注意事項(xiàng)： TOC o 1-5 h z 1）直接動(dòng)、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫30 6 0分鐘或以上.2）深靜脈留置導(dǎo)管患者：堅(jiān)持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時(shí)防止弄濕敷料.密切觀察敷料有無滲血、滲液.患者切勿自行將包扎敷料的膠布撕開防止手碰觸置管處股靜脈插管的患者應(yīng)防止久坐,如長時(shí)間堅(jiān)持危坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量.3）內(nèi)痿穿刺透析的患

7、者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌 紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，防止形成血腫或滲血，影響內(nèi)痿壽命,壓迫3 0-60分鐘后視情況松解止血紗布或棉球4）告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)接受透析，不成隨意停止透析，以免加創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日重病情.5 ） 指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物副作用.6）注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力.靜態(tài)脈 內(nèi) 痿 的 使 用 及 護(hù) 理 靜態(tài)脈內(nèi)痿是指動(dòng)、靜脈在皮下吻合建立的血管通道，他的呈現(xiàn)推動(dòng)了血液凈化的發(fā)展，延長了患者的生命.故稱之為透析患者的“生命 線”.（一）內(nèi)痿的穿刺穿刺力求準(zhǔn)確，爭(zhēng)取一次勝利.并盡量不用止血帶.

8、穿刺點(diǎn)離吻合口 3 cm以上，靜態(tài)脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)年夜于68 cm ,以減少血液再循環(huán)提高透析效果 .首次使用靜 態(tài)脈內(nèi)痿應(yīng)慎重，最好由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士把持 ，以確?！耙会?見血”.穿刺部位忌定點(diǎn)穿刺，宜選用繩梯式或線式穿刺，使整條 痿管受力均勻，血管粗細(xì)均勻.嚴(yán)格無菌技術(shù)把持規(guī)程，防止靜態(tài)脈 內(nèi) 痿 醫(yī) 源 性 感 染.正 確 的 指 壓 止 血 方 法 透析結(jié)束后，以拇指用無菌紗布團(tuán)或棉球輕輕壓迫皮膚穿刺點(diǎn)及 血管進(jìn)針點(diǎn)，用彈力繃帶包扎.加壓止血力度及繃帶包扎以不滲血 且能捫及震顫或聽到血管雜音為宜.日常護(hù)理1.透析完畢當(dāng)日穿刺部位不沾水.密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹，發(fā)現(xiàn)滲血、腫脹應(yīng)立即

9、壓迫止血，力度以不再滲血又能捫及 震顫或聽到血管雜音為宜 .有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷，24小時(shí)內(nèi)忌熱敷，24 小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫.靜態(tài)脈內(nèi)痿處如有創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日硬結(jié)或血管硬化，可局部每日熱敷數(shù)次或涂搽喜療妥2次并推拿15分鐘.2,堅(jiān)持痿側(cè)肢體清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚.有動(dòng)脈瘤者，可采 納彈性繃帶或護(hù)腕加以呵護(hù)，防止繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊 應(yīng)適度，以堅(jiān)持痿管通暢.3血液透析間期體重不宜過度增加 ，以23 kg為宜，防止血液 透析時(shí)年夜量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生 低血壓造成靜態(tài)脈內(nèi)痿閉塞.嚴(yán)禁在痿側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血、靜脈

10、注射、輸血等把持，以免造成內(nèi)痿閉塞.囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，不要從事過重的體力勞動(dòng)，睡眠時(shí) 避免有痿肢體受損傷.深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理密切觀察：注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象,檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊.防止感染：嚴(yán)格無菌把持，按期換藥，一般23次/周，如發(fā) 現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不關(guān)閉，防止與空氣長時(shí)間接觸；遇到血流量缺乏時(shí) ,應(yīng) 消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃 性分泌物時(shí)應(yīng)拔管.防止導(dǎo)管血栓形成：每次血液透析完畢均應(yīng)在靜態(tài)脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0、9 %氯化鈉注射液 510毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再

11、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日正壓封管.目前慣例采納尿激酶 2萬U溶于0、9 %氯化鈉注射液4毫升注入動(dòng)、靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率.防止導(dǎo)管脫落：置管勝利后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚 上，發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應(yīng)及時(shí)給予縫合，以防導(dǎo)管脫出.血流量缺乏的處置：關(guān)閉血泵 ，泵前輸入0、9 %氯化鈉注射液2030毫升，解除因血流量缺乏抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù).雙腔導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)引血缺乏時(shí),可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血.不能將動(dòng)、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行交換反接，否則再循環(huán)將到達(dá)6

12、0 %以上.專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血 等.如必需使用時(shí),應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封 管.自我護(hù)理指導(dǎo)：1）留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣.堅(jiān)持導(dǎo)管周圍清潔干燥，防止污染.淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用 3M膠布密封.2）每日丈量體溫，有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛 等導(dǎo)管感染跡象時(shí),應(yīng)及時(shí)就診.3）觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部30分鐘，若 仍然不止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī).4）妥善呵護(hù)導(dǎo)管，囑患者不抓扯導(dǎo)管.頸部留置導(dǎo)管的患者睡創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日眠

13、時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；防止頸部過度活動(dòng)；應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出.股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動(dòng)穿脫褲子時(shí)防止將導(dǎo)管拉出.一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員.血液灌流的護(hù)理慣例血液灌流（H?是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者到達(dá)血液凈化的目的的一種治療方法.觀察要點(diǎn)：1.嚴(yán)密觀察生命體征情況.觀察灌流器及管路有無凝血傾向. 觀 察 和 處 置 出 血 征 象護(hù)理辦法.生命體征的監(jiān)護(hù)：在灌流治療過程中應(yīng)密切觀察患者的血 壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度 堅(jiān)持患者頭

14、低腳高位，擴(kuò)充血容量，需要時(shí)加用升壓藥.對(duì)由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處置沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng) 及時(shí)停止灌流，改用其他方法治療.堅(jiān)持體外循環(huán)通暢：導(dǎo)管加以固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)當(dāng)給予約束，需要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動(dòng)使留置導(dǎo)管受擠 壓變形、折斷、脫出.管道的各個(gè)接頭須緊密連接，防止滑脫出血 或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞.嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌 流器內(nèi)血色變暗、動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊 ，則應(yīng)調(diào)整肝素用量 需要時(shí)更換灌流器及管路.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日.系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：對(duì)用機(jī)器進(jìn)行 HP的患者，應(yīng)注意管路動(dòng)脈壓和靜 脈壓的觀察.對(duì)沒有監(jiān)護(hù)裝置的

15、 HP,更應(yīng)密切觀察是否有血流量 缺乏和灌流器凝血.另外，氣泡的監(jiān)測(cè)也非常重要.4,并發(fā)癥的處置：在灌流治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無寒 戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的呈現(xiàn),灌流前及開始后1小時(shí)最好對(duì)患者進(jìn)行一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查,如在開始治療后0.51.0小時(shí)患者呈現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反應(yīng)的呈現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反應(yīng)很重，呈現(xiàn)低血壓、休克,如患者呈現(xiàn) 明顯 胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮到是否有炭粒栓塞的可能,一旦呈現(xiàn)栓塞，應(yīng)立即停止灌流，并給患者吸氧及采用其他一些相應(yīng)的 搶救辦法.維持性血液透析：患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血

16、液透 析和血液灌流時(shí),灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水 后血液濃縮，使血液灌流阻力增年夜，致灌流器凝血,另外有利于 血液的加溫.觀察和處置出血征象 ：患者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT和ACT時(shí)間延 長限制在20 %以內(nèi),若患者血小板 70X 10/ L,可先輸新鮮血或 濃縮血小板.觀察反跳現(xiàn)象： 血液灌流只是清除血中的毒物 ，而脂肪、肌 肉等組織已吸收的毒物的不竭釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日城市使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷.因此，對(duì)脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)屢

17、次灌流，直至病情穩(wěn)定為止.如有 條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測(cè)定 .使用特異性解毒藥：血液灌流只能清除毒物自己 ，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒藥.根據(jù)病情采用相應(yīng)的治療辦法：如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮藥、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等.心理護(hù)理：大都藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭 成員、同事發(fā)生矛盾而服藥 ，故當(dāng)患者神志清醒時(shí),護(hù)士要耐心 勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療.健康宣教：.呈現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知 醫(yī)務(wù)人員. 進(jìn)食清淡、易消化食物，臥床休息. 血液濾過及血液透析濾過的護(hù)

18、理慣例血液濾過（HF）是一種分歧于血液透析的血液凈化技術(shù) .它模擬正凡人腎小球的濾過原理，以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水份和尿毒癥毒素.在血液濾過對(duì)流清除中分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，為結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過（HDF .觀察要點(diǎn)：.嚴(yán)密觀察生命體征的變動(dòng).創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日, 正 確 配 置 置 換 液. 護(hù)理辦法：1、治療前準(zhǔn)備1）患者準(zhǔn)備：了解患者病情 ，稱體重、丈量生命體征，了 解是否有出血傾向.若首次接受血液濾過或血液透析濾過治療 ， 應(yīng)向患者解釋治療的目的，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療2）置換液準(zhǔn)備：分歧品牌及分

19、歧型號(hào)的血液濾過機(jī)器有分 歧透析液配方，在開機(jī)前和患者上機(jī)前，必需經(jīng)過兩個(gè)人核對(duì) 以免發(fā)生毛病.3）濾過器的選擇：濾過清除溶質(zhì)的效果取決于血流量、濾 過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量 因此濾過器選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必需符合要求，以到達(dá)理想效果.2、治療中的護(hù)理 1）機(jī)器監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動(dòng)脈 壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變動(dòng).血液濾過時(shí)需彌補(bǔ)年夜量置換液，如果液體平衡有誤，則會(huì)招致患者發(fā)生危及生命的容 量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機(jī)器液體收支量的靜態(tài)顯示是 否正常，確?；颊咭后w收支量的平衡.所有的治療參數(shù)與臨床情 況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次.2）生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫 的變動(dòng).生命體征的擺蕩與變動(dòng)往往是急性并發(fā)癥的先兆，護(hù)士在巡 視中要密切注意患者的臨床反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等癥狀.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日并發(fā)癥的處置1）發(fā)熱反應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌把持.置換液的貯存與搬運(yùn)過程需小