糖尿病臨床管理精品ppt

1、糖尿病臨床管理目錄糖尿病的流行趨勢(shì)及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級(jí)預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素的管理糖尿病特殊情況的處理目錄糖尿病的流行趨勢(shì)及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級(jí)預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素的管理糖尿病特殊情況的處理中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀1、發(fā)病率增高在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者2、診斷率低我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育3、達(dá)標(biāo)率低據(jù)我國(guó)2003年、2004年、2006年大中城市門(mén)診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病

2、患者HbA1c達(dá)標(biāo)（90%），T1DM約占5；其它類型糖尿病僅占0.7；GDM患病率接近5%(城市)。2、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)3、未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素5、表型特點(diǎn)：我國(guó)T2DM患者的平均BMI約在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。6、國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高 心血管疾病中風(fēng)下肢血管病變神經(jīng)病變腎臟病變眼睛病變 微血管病變 大血管病變糖尿病足糖尿病大血管并發(fā)

3、癥的流行情況糖尿病伴發(fā)冠心病中國(guó)冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者 糖尿病伴發(fā)下肢血管病變糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%23.80%糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人失明的主要原因在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40

4、%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失2001年中國(guó)大城市住院2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升 糖尿病伴發(fā)腎病糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)原因在亞太地區(qū)的患病率較高2001年國(guó)內(nèi)住院2型糖尿病患者并發(fā)腎病的患病率為34.7% 糖尿病伴發(fā)神經(jīng)病變糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀2001年住院2型糖尿病患者61.8%的并發(fā)神經(jīng)病變?cè)谖鼰?、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高 目錄糖尿病的流行趨勢(shì)及危害糖尿病的

5、診斷和分型糖尿病的三級(jí)預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素的管理糖尿病特殊情況的處理WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG 正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-220mg/dl)； IGT：2小時(shí)8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次3

6、0分鐘。如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善30。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣及時(shí)病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙 吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。口服降糖藥物磺脲類藥物可導(dǎo)致低血糖體重增

7、加格列奈類藥物二甲雙胍單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)合使用時(shí)注意低血糖主要副作用：胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重副作用：誘發(fā)乳酸酸中毒注意適應(yīng)癥噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)合使用時(shí)注意低血糖增加骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)注意適應(yīng)癥-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分及餐后高血糖者不增加體重可聯(lián)合使用新的降糖藥物在中國(guó)的上市 GLP-1受體激動(dòng)劑 DPP-抑制劑 長(zhǎng)效胰島素類似物胰島素治療胰島素的起始治療T1DM發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生替代治療T2DM一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療。新發(fā)且與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為

8、一線治療藥物。病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。手術(shù)治療對(duì)肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過(guò)了各種藥物目前我國(guó)也已經(jīng)開(kāi)展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問(wèn)題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化手術(shù)治療的適應(yīng)癥BMI35kg/m2，伴2型糖尿??；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c7%；年齡在18-60歲之間；2型糖尿病病程5年；胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。 術(shù)式

9、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)：屬限制性手術(shù)。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。胃旁路術(shù)：曠置遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/

10、肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療 或目錄糖尿病的流行趨勢(shì)及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級(jí)預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素的管理糖尿病特殊情況的處理防止糖尿病高血壓的主要任務(wù)：提高“知曉率、治療率、控制率” 控制血壓的主要目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn) 血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，不宜過(guò)低（115/75mmHg） 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI 或ARB 為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、

11、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑。高血壓T2DM血脂異常特點(diǎn)：TG升高，HDL-C降低ASCOT-LLA，CARDS等研究證明他汀類藥物通過(guò)降低TC和LDL-C水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等。血脂異常CVD+DM無(wú)論血脂水平如何，需使用他汀類藥物，以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%-40% 40yr，CVD(-)如果LDL-C2.5mmol/

12、L或TC4.5mmol/L，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥4.5mmol/L（400mg/dL）先用降低TG為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性?？寡“逯委熤饕薷牡膬?nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。 老年糖尿病的特點(diǎn)1. 絕大多數(shù)為T(mén)2DM2. 常伴有明顯的慢性并發(fā)癥3.部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)4.少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退。5.部分存在潛在的伴隨疾病

13、。 老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥為高血糖高滲狀態(tài)，死亡率高。 老年糖尿病慢性并發(fā)癥（1）心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因，約80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。（2）老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。（3）老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多。（4） 部分老年糖尿病患者存在明顯認(rèn)知功能障礙和活動(dòng)受限。注意事項(xiàng)老年糖尿病多屬于2型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運(yùn)動(dòng)治療達(dá)不到要求者，在選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般成人。老年糖尿病的篩查和預(yù)防對(duì)45歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查。保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。