主動脈瓣膜植入介入護(hù)理

1、關(guān)于主動脈瓣膜植入介入護(hù)理第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言我院心血管內(nèi)科于2011年2月23日在全軍率先開展2例經(jīng)皮導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予治療，手術(shù)獲得成功目前一名患者恢復(fù)后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)狀及前景全球開展TAVI 技術(shù)1萬多例國內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成9例TAVI死亡率：12-15%不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會 占有舉足輕重的地位向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出 強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)第三張，PP

2、T共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月疾 病 簡 介第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣主動脈瓣：由 3個半月瓣組成 ，每個瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動脈 ，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室 ；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心 正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄（AS）發(fā)病機(jī)制 硬化的主動脈竇壁順應(yīng)性下降 主動脈瓣葉的舒張期壓力負(fù)荷過高 瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴(yán)重第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月主動脈瓣第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄（AS）分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。 老年性AS ：與年齡相關(guān)的主動脈瓣退行性鈣化性狹窄；75歲的人群中，AS的發(fā)病率大于4%危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄-病理生理瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積 1cm2左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)性下降，后期引起左心功能不全 。左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）第十張，PPT共四十二

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄（AS）第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈瓣狹窄-臨床表現(xiàn) 有較長潛伏期，代償期可無癥狀 后期主要癥狀：呼吸困難 心 絞 痛 暈 厥 活動后氣急 心力衰竭一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥平均生存時間1-3年第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手 術(shù) 方 法第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TAVI適應(yīng)癥手術(shù)指征有：年齡70歲瓣口面積64 mm Hg心功能級 無外科手術(shù)指征時采用TAVI手段是解決心衰的有效方法 第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥(1)介入器材相關(guān)并發(fā)癥： 瓣周漏(最為常見) 支架瓣膜脫落

5、冠狀動脈口堵塞等(2)介入操作相關(guān)并發(fā)癥： 瓣膜損傷 血管損傷主動脈破裂出血 腦卒中 心包填塞 心律失常第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟平臥位，常規(guī)消毒鋪巾全麻穿刺左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調(diào)試工作正常；穿刺左側(cè)股動脈，插入6動脈鞘，置入黃金標(biāo)豬尾切開右股動脈，置入18F動脈鞘，分別換用J型導(dǎo)絲、直頭J型及supper stiff導(dǎo)絲等進(jìn)入左心室沿導(dǎo)絲送入20*40mmNUMED 球囊，成功擴(kuò)張主動脈瓣沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve測量左室到主動脈壓力階差消失手術(shù)后縫合右側(cè)股動脈，帶左側(cè)鞘管及臨時起搏器回病房第十六張，PPT共四十二

6、頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)鍵點同時也是關(guān)注點擴(kuò)張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，170220 次/min，停止前向血流注意血壓保持80 mm Hg以上，以免血流動力學(xué)惡化將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退出球囊，釋放瓣膜第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手 術(shù) 步驟COREVALVE VIDEOsCoreValve.exe第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CoreValve 植入步驟Before annular contactAfter annular contactBefore devicerelease第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Full Val

7、ve Function Prior to Final Release Enables Evaluation and AdjustmentNormal blood pressure before annular contactReduced blood pressure only between 1/3 & 2/3 of the deployment At 2/3 point, BP returns to normal and valve is still repositionable第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月介紹瓣膜支架的

8、準(zhǔn)備CoreValve生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘管固定只能逆行法經(jīng)鞘管置入 是第三代帶瓣膜主動脈支架第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈支架及裝置預(yù)裝瓣膜Loading_Nov11.wmv第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1回顧患者，女性，70歲主訴：間斷性胸悶6年，加重4個月主動脈瓣嚴(yán)重狹窄支氣管哮喘30年高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高達(dá)180/60mmHg，糖尿病病史20余年 第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1回顧 心臟超聲檢查提示：主動脈瓣重度狹窄伴 輕度關(guān)閉不全左室舒張功能輕度減低 第二十五張，PPT共

9、四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療診斷 心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓2級（極高危） 2型糖尿病 支氣管哮喘第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TAVI手術(shù)成功2-18入院2-23行TAVI手術(shù)3-09出院第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2回顧患者，女性，83歲入院原因：休息時自覺胸悶，數(shù)分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往心絞痛癥狀不同 。2010-12-13日行冠狀造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于右冠植入支架一枚。 第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2回顧 既往史： 高血壓病史30余年，最高 18

10、0/100mmHg，血壓控制尚可； 高血脂病史30余年； 2型糖尿病8年 查體：心尖部可聞及收縮早期級雜音，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫 第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2回顧-術(shù)前心臟超聲 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 左房擴(kuò)大 二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流 肺動脈壓中度升高 左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療診斷1、心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不 全 肺動脈壓中度升高 心功能級2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 右冠狀動脈支架植入術(shù)后3、慢性腎功能不全 4、高血壓病3級（極高危） 5、心律失常（房

11、性早搏）6、2型糖尿病 7、高甘油三酯血癥8、貧血第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中情況 術(shù)中心跳驟停，給予CPR、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液300ml，病人生命體征平穩(wěn)，測量左室到主動脈壓力階差消失。G:CreaLifeDicomViewer.exe 第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TAVI 并發(fā)癥 急性左心衰 瓣膜損傷 冠狀動脈損傷 心包壓塞 外周血管夾層、穿孔、破裂 嚴(yán)重心律失常 栓塞 中風(fēng)

12、或短暫性腦缺血 術(shù)后30 d主要不良事件 心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理魅力體現(xiàn)準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解，從中撲捉護(hù)理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多的主動脈病變等知識術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺上臺下可能發(fā)生的情況經(jīng)皮主動脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）.xls經(jīng)皮介入主動脈瓣膜置換術(shù)臺上物品準(zhǔn)備及手術(shù)配合.doc第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù) 前 準(zhǔn) 備召集護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：洗手護(hù)士一名負(fù)責(zé)準(zhǔn)備臺上物品和意外

13、時需要的急救器械，巡回護(hù)士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進(jìn)行準(zhǔn)備臺下供應(yīng)所需的物品讓外籍專家對所準(zhǔn)備的各種物品一一進(jìn)行過目，檢查，并讓專家提前了解手術(shù)的環(huán)境第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手 術(shù) 配 合術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺與常規(guī)的不同點，環(huán)境布置的要求病人的準(zhǔn)備麻醉的配合橈動脈有創(chuàng)的建立、連接；導(dǎo)尿消毒鋪單食道超聲第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中過程-股動脈切開-臨時起搏器植入-升主動脈造影-預(yù)裝的方法第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體 會具備手術(shù)室護(hù)士的能力、搶救能力周密細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備對突發(fā)和并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理措施： 球囊擴(kuò)張后等血

14、壓回升時，血壓不但未升，反而變低，40/20mmHg,影像看到心臟收縮無力，判斷有穿孔和填塞的可能，外科醫(yī)生上臺后切開心包引流出血液，心臟收縮逐漸恢復(fù)，血壓逐漸回升，專用的胸前閉式引流，用藥：多巴胺、腎上腺素急搶救用藥、急救車、IABP植入等措施。第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臺上IABP插管快臺下護(hù)士準(zhǔn)備機(jī)器快，只用了2分鐘時間，IABP泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護(hù)士就位快；引流及時快：切開后出血很快得到引流，避免危險發(fā)生多學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺上、臺下、手術(shù)臺、預(yù)裝臺、各管路的管理第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月展 望尚缺乏長期預(yù)后的臨床隨訪結(jié)果操作難度大、并發(fā)癥多需要對SAVR與PAVR的相對風(fēng)險TAVI產(chǎn)生的種種并發(fā)癥需要外科