一例T管引流術(shù)后護理查房

1、關(guān)于一例T管引流術(shù)后護理查房第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 目錄1概念2病因3臨床表現(xiàn)4疾病預(yù)防5一例急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后護理查房6查房總結(jié)及問題思考第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月相 關(guān) 概 念1第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性梗阻化膿性膽管炎概念 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重表現(xiàn)形式。1983年，中華外科學會在重慶召開的膽石癥專題討論會上，建議將此種情況稱之為急性重癥膽管炎

2、（AFC）。第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置在膽 管內(nèi)的一根T型橡皮管T型引流管（T-shape drainage tube ）第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因2第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病因 本病的特點是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細菌內(nèi)毒素進入血液，導(dǎo)致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于20

3、22年6月臨 床 表 現(xiàn)3第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn).1 23 4 多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。 由于嚴重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內(nèi)毒素血癥、膿毒敗血癥，患者表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。 病情向嚴重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，患者表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器發(fā)生功能障礙。 主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血

4、等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴重的組合。如果病情進一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。 依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，AFC的診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征，臨床也不能完全除外本病的可能。第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1 夏科氏三聯(lián)征是指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀需此順序出現(xiàn)）。為肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀。Charcot三聯(lián)征2是指急性梗阻性化膿性膽管炎時，病人出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。Reynold五聯(lián)征名詞解釋第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月疾 病 預(yù)

5、 防4第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一級預(yù)防 該病的一級預(yù)防主要是針對肝膽管結(jié)石及膽道蛔蟲的防治。二級預(yù)防該病的二級預(yù)防主要是早期診斷、早期治療。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結(jié)合B超檢查，診斷不難。一旦確診，就應(yīng)積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、補充血容量、糾正酸中毒，防治膽源性敗血癥，同時準備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流，力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者，可先行PTCD或經(jīng)鼻膽管引流，待一般情況改善后再行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。三級預(yù)防 AFC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血

6、癥，應(yīng)及時治療，否則病死率極高。疾病預(yù)防第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一例T管引流術(shù)后第2天護理查房5第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一例急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后第2天護理查房查房內(nèi)容：急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后的觀察和護理查房形式：三級護理查房查房地點：病房參加人員：護士長、護理組長、責任護士、護師、護士第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史匯報姓名年齡診斷主要病情治療護理措施心理睡眠飲食陽性體征第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月患者一般資料姓名：黃愛林性別：女年齡：60歲婚姻狀況：已婚民族：漢族病史陳述者：患者本人出生地：浙江溫

7、州職業(yè)：務(wù)工文化程度：小學住院號：195126入院日期：2017年2月13日14時地址：溫州市永嘉縣橋頭第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴與診斷主訴：膽道結(jié)石術(shù)后30余年，腹痛伴畏寒、寒戰(zhàn)、高熱1周余。診斷： 1.急性梗阻化膿性膽管炎 2.膽總管結(jié)石 3.左肝內(nèi)膽管結(jié)石 4.膽囊切除術(shù)后 5.膽道結(jié)石術(shù)后 6.陳舊性腦梗塞 7.糖尿病 8.腰椎退行性改變第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院查體 T:36.6 P:98次/min R:20次/min BP:153/73mmHg，壓瘡危險評估分值為：23分，跌倒危險評估分值為：1分，疼痛評估分值為：3分，暫無危險。

8、 一般情況好，心肺無明顯異常，皮膚、鞏膜無明顯黃染，腹部平坦，右側(cè)中上腹見一長約18cm的陳舊性術(shù)后疤痕，右側(cè)伏筆外側(cè)見2個引流口疤痕，全腹壓之軟，右上腹壓痛明顯。以劍突下為著。第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查診腹部B超提示：膽總管上段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管上段內(nèi)徑約16mm，肝左葉膽管多發(fā)結(jié)石伴擴張，膽囊切除術(shù)后頭顱、腰椎MRI報告：兩側(cè)大腦半卵圓中心、側(cè)腦室旁散發(fā)腔隙性腦白質(zhì)缺血變形；腰椎退行性改變查血：血常規(guī)：WBC3.7109/L、N51.9%、RBC4.491012/L、HB133.0g/L、PLT270109/L；凝血功能無明顯異常；CRP：17.4m

9、g/L；肝功能顯示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35.9IU/L，余項正常；電解質(zhì)均正常；空腹血糖8.32mmol/L；腎功能正常；尿常規(guī)：淡黃色、微混、酮體+、蛋白+，余項正常第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療計劃1.完善有關(guān)術(shù)前檢查及準備2.禁食水、聯(lián)合抗感染（開林5g靜滴2次/日、噻嗎靈2g靜滴1次/日）、增強免疫力、營養(yǎng)心肌、解痙、保肝、護胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、支持監(jiān)控血壓、對癥等治療3.限期手術(shù)4.根據(jù)病情變化，隨之調(diào)整治療方案第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療 患者在2月14號上午9:30進手術(shù)室，在連續(xù)硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤

10、痕切除、腸黏連松解、肝膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)”，于11:30安返病房，術(shù)后主要治療遵醫(yī)囑給予腹帶加壓、補液、抗炎、止血等對癥處理術(shù)后引流管的護理（T管、腹腔引流管、右頸部深靜脈置管、胃腸減壓管、尿管、靜脈鎮(zhèn)痛泵）記24小時尿量第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題原因：與手術(shù)切口有關(guān)理護理措施：向病人解釋疼痛原因?qū)Σ∪诉M行疼痛評分采取合適體位1第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題原因：促進切口的愈合理護理措施：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染保持切口敷料干凈整潔，被污染及時更換注意觀察病人生命體

11、征，特別是體溫2第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 自我形象 紊亂術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題原因：排便、排尿方式改變護理措施：向病人解釋床上排便的原因保護病人隱私心理疏導(dǎo)、提供幫助3第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 引流管護理術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題原因：術(shù)中放置引流管理護理措施：施：防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過日常護理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。4第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月T型引流管（T-shape drainage tube ）主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置在膽

12、 管內(nèi)的一根T型橡皮管第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、引流的目的（Drainage Purpose）1.引流膽汁和減壓2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道4.預(yù)留通道：造影、取石第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、護理目標（Nursing Objective）1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2.通過日常護理保證引流的有效性。3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、護理要點（Nursing key points）1.向患者及家屬說明T管引流的意義，宣教妥善固定，勿打折、受壓、及自行拔出，防止牽拉致引流管脫落。第二十九張，P

13、PT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.保持有效引流：活動時引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時不高于腋中線，保持通暢，避免打折、受壓，術(shù)后24小時每30min擠壓引流管一次，以后每1-2小時擠壓一次。第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.每日更換引流袋，注意嚴格無菌操作，防止逆行感染（Retrograde infection）。第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.觀察色、質(zhì)、量：正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml，呈黃褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術(shù)后1-2天，顏色可呈淡黃色混濁液，以后逐漸恢復(fù)正常顏色。術(shù)后24小時引流量約300-500ml，

14、恢復(fù)飲食后，逐漸減少至每日約200ml。若引流量突然減少，提示引流管阻塞、受壓、打折、扭曲或脫出。若引流量過多，提示膽管下端梗阻。發(fā)現(xiàn)上述問題，應(yīng)及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施。第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5.膽汁還納 膽汁引流過多會丟失大量膽酸、膽鹽，致消化力下降，遵醫(yī)囑可選擇無膿無感染的膽汁，煮沸過濾后口服或經(jīng)胃管注入。若病人食欲增加無腹瀉，說明效果好：若出現(xiàn)腹瀉，說明膽汁消毒不徹底，應(yīng)增加煮沸時間和濾過次數(shù)。第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.拔管的護理：若T管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-30

15、0ml ，術(shù)后10-14天，可考慮拔管。對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者，應(yīng)延遲拔管第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時，觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現(xiàn)，1-2日后全日夾管，觀察患者反應(yīng)，拔管前行T管造影，若膽道通暢、無殘留結(jié)石，開放引流充分排出造影劑，1-2天后拔管。造影發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔出T管經(jīng)竇道膽道鏡取石。第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管后：觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現(xiàn)； 殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日可自行閉合； 如管口局部有膽汁流出，應(yīng)右側(cè)臥位，及時更換敷料，周圍皮膚涂氧化鋅保護。第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、注意事項（Announcements）1.無菌操作，保持引流通暢2.妥善固定，勿牽拉，防脫出3.保護引流口周圍皮膚（氧化鋅）第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月查房總結(jié)及問題思考6第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)（Brief Summary）1.引流目的2.護理目的3.護理要點(拔管指征)4.注意事項第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月問題思考（Question）攜帶T管引流出院的患者如何指導(dǎo)其進行自我護理？第