下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范

1、關(guān)于下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 下腔靜脈濾器（IVCF）是為了預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。 肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與紫紺，嚴重者出現(xiàn)休克，病死率30%。急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。在美國肺動脈栓塞的年發(fā)病率60萬，病死率25%-30%（15-20萬）。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病的增加，肺動脈栓塞的發(fā)生率也不斷上升。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查證實，肺段以上肺動脈栓塞占心血管病的11%。第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 肺動脈栓子75%-90%來原于下肢深

2、靜脈和盆腔靜脈縱內(nèi)的血栓。既往為了預防和減少肺栓塞的發(fā)生常用結(jié)扎下腔靜脈或縫線在下腔靜脈（IVC）內(nèi)編織下腔內(nèi)濾網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng)，需要切開靜脈方可置入。經(jīng)過40多年的不斷改進，濾器的品種不斷增多，濾過效果顯著，明顯降低了肺動脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于下腔靜脈濾器長期置入而導致下腔靜脈第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述方面，由于下腔靜脈濾器長期置入而導致下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥也逐漸引起臨床的關(guān)注。目前濾分為臨時濾器、永久性濾器和可取出濾器3類。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第

3、五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、IVCF置入、取出的適應證與禁忌癥（一）、IVCF置入的適應證 1、絕對適應證：（1）已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔靜脈、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下列情況之一者。（A）存在抗凝治療禁忌證者。（B）在抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥者。（C）經(jīng)充分抗凝治療后仍復發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。（2）肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。（3）髂、股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓。（4）、診斷為易栓癥且反復發(fā)生肺動脈栓塞者。（5）急性下肢深靜脈血栓形成，欲行導管溶栓或血栓清除者。2、相對適應證：主要為預防性濾器置入，需第六張，PPT共三十頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月一、IVCF置入、取出的適應證 要謹慎（1）嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。包括：A、閉合性顱腦損傷。B、脊髓損傷。C、下肢多發(fā)性長骨骨折。（2）臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。（3）慢性肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)。（4）高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。（5）高齡、長期臥床伴高凝狀態(tài)。（二）、IVCF置入禁忌證 1、絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、IVCF置入、取出的適應證與禁忌癥 2、相對禁忌證：（1）嚴重大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者。（2）伴有菌血癥或毒血癥者。（3）

5、未成年人。（4）下腔靜脈直徑大于或等于備用濾器的最大直徑者。（三）、IVCF取出適應證 1、臨時性濾器或可取出濾器。 2、濾器置入術(shù)后時間未超過說明書規(guī)定的期限。 3、造影證實腘、股、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、IVCF置入、取出的適應證與禁忌癥 4、預防性置入濾器后，經(jīng)過其它治療已經(jīng)不需要濾器保護的患者。（四）、IVCF取出的禁忌證 1、永久性濾器置入術(shù)后 2、可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定期限。 3、造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓和較多新鮮血栓。 4、已有肺動脈栓塞或肺動

6、脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY）。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準備 1、患肢超聲或（和）血管造影檢查：了解DVT的范圍、程度的性質(zhì)。必要時做增強CT和CTA檢查以明確肺動脈栓塞的情況。 2、凝血功能和肝腎功能的測定 ：包括凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部份凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體檢測（0-0.256ng/L）、肝功能、腎功能和血常規(guī)檢查。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、簽署知情同意書 向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)或取出術(shù)的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書。 4、準備好手術(shù)

7、所需的器材和藥品 備好IVCF和輸送裝置或濾器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液（12500U/支）1-2支，對比劑50-100ml，溶栓藥如尿激酶20萬-100萬U及各種急需藥品。準備并調(diào)試好心電監(jiān)護議、氧氣、吸引器備用。第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月體位平臥于介入床上第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF種類和選擇 因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。 1、目前常用的IVCF （1）臨時性IVCF：LGTTempofilter（LGT-TF），通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀的錨索相連。 LGT-TF設(shè)計置入時

8、間為6周，需要取出濾器時，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撒出即可。（2）永久性IVCF：A、Simon Nitinol Filter（西蒙型濾波器）(SNF):可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及肘前靜脈置入。B、Trap Ease Filter（安逸陷阱濾波器）（TEF)：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月濾器第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)靜脈置入。C、LP-Vena Tech FilterL（集總電路濾波器）(P-VTF)：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。（3）可取出IVCF：本類濾器置入后

9、可在規(guī)定的時間內(nèi)取出，也可以不取出成為永久性濾器。A、Gunther Tulip Filter（岡瑟郁金香濾波器） (GTF) ：可以經(jīng)兩側(cè)股靜脈及頸內(nèi)靜脈置入，作為臨時濾器在置入后12天內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專用回收器取出。B、Opt Ease Filter（選擇易過濾器）(OEF):置入方法同TEF，置入后12天可一側(cè)股靜脈用鵝頸或其它圈套器結(jié)合導引管取出。C、ZQL型可取出腔靜脈濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈及右側(cè)頸第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 內(nèi)靜脈置入，置入方法類似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈取出。D、Aegisy(腔靜脈濾器）可取出濾器，可經(jīng)

10、兩側(cè)股靜脈置入，置入后兩周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出，取出方法同OEF。 2、IVCF置入的步驟（1）選擇入路：IVCF一般經(jīng)健側(cè)股靜脈置入，但當雙側(cè)髂靜脈內(nèi)均有血栓或IVC內(nèi)存在血栓時，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。（2）IVC造影：所有IVCF置入前均需作IVC造影，了解IVC的形態(tài)、管徑、有無血管迂曲、腔第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 內(nèi)血栓、解剖變異（重復IVC或左側(cè)IVC）等。（3）確定雙側(cè)腎靜脈開口的位置：濾器一般放于腎靜脈開口下緣以下的IVC內(nèi)，但造影時腎靜脈水平或其下4cm內(nèi)的IVC內(nèi)有血栓時，濾器應置于腎靜脈水平以上。（4）選擇濾器：濾器的

11、選擇應根據(jù)患者年齡、病程、IVC的形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年青者和新鮮或較短的血栓推薦使用臨時性濾器或可取出濾器。長度超過20cm推薦選用可取出濾器或永久性濾器。（5）置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后經(jīng)輸送鞘將濾器緩緩送入，X線第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 下反復核對腎靜脈位置無誤后，緩緩后撤輸送鞘直到彈開、釋放。（6）IVC造影復查：濾器置入后，行血管造影復查觀察濾器形態(tài)、有無傾斜及傾斜程度、濾器頂點與腎靜脈之間的距離。對于可取出濾器應仔細觀察分析濾器取出鉤與IVC壁的距離，以距離5mm較為理想，提示取出成功率高。 3、IVCF取出步

12、驟（1）確定濾器取出途徑：可取出濾器需根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。（2）IVC造影：臨時性或可第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 取出濾器在取出前需行下肢靜脈和IVC超聲或造影，評估濾器取出的風險，如下肢靜脈和或IVC內(nèi)仍有較多游離血栓，對臨時性濾器而言可適當延長濾器置入時間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。（3）取出濾器 :對于臨時濾器，直接將與濾器相連留置管拉出體外即可，對于可取出濾器需經(jīng)專用回收鞘、導引管、鵝頸圈套器或三

13、葉圈套器取出。（4）檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無斷折；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時留取標第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 本送病理檢查。（5）IVC造影：取出濾器后血管造影復查觀察IVC管壁是否光滑、血流是否通暢、對比劑有無滯留，評詁IVC壁有無損傷。（三）注意事項： 1、在選擇濾器時應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入而引起IVC阻塞的概率。 2、可取出濾器取出前行超聲或造影檢查如果發(fā)現(xiàn)IVC內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應放棄濾器取出第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 的計劃，以避免取出過程中

14、發(fā)生致命性肺栓塞。 3、可取出濾器置入時間如超過規(guī)定期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋IVCF的親生內(nèi)皮而導致IVC內(nèi)膜的損傷。 4、可取出濾器的取出鉤如嵌頓在IVC內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難。術(shù)前造影評詁尤為重要，必要時可作多角度IVC造影。 5、任何情況下均不能強行拽出濾器，以避免IVC管壁撕裂傷引起大出血。第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法四、術(shù)后處理 1、IVCF置入后宜進行抗凝、溶栓、機械清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面可以防止或減少IVC阻塞的發(fā)生。 2、對已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞的患者，在置入IVCF后，應

15、對肺動脈栓塞進行積極治療，以期開通肺動脈，緩解患者癥狀，防止肺動脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。 3、對于永久性濾器置入（含可取出濾器未取第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、IVCF置入和取出的方法 出）者，若無抗凝禁忌，推薦長期口服抗并、凝劑如華法林，定期復查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使PT的INR值維持在2.0-3.0。 4、分別在濾器置入術(shù)后1、3、6個月各隨訪1次，攝腹部平片，并在濾器置入后6個月作順流IVC造影和（或）超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及IVC血流狀況。第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、并發(fā)癥及其防治1、IVC阻

16、塞 常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能 為濾器引發(fā)的IVC血栓形成、血液回流受阻，臨床表現(xiàn)為IVC阻塞綜合征。對于高凝狀態(tài)患，濾器置入后需加強抗凝。對有癥狀的IVC阻塞的處理方法同下肢DVT介入治療。2、肺動脈栓塞再發(fā)生 肺動脈栓塞再發(fā)生可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、并發(fā)癥及其防治 器頂部血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾過效果下降所致。堅持抗凝可能會避免或減少肺栓塞的再發(fā)生。肺動脈栓塞再發(fā)的處理方法同肺動脈栓塞的治療。3、濾器移位 濾器向下移位大多無臨床意義。移位到髂靜脈或誤放入髂靜脈的濾器偶爾可引

17、起髂靜脈的阻塞。濾器稱位到右心時，可引起嚴重心率失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、并發(fā)癥及其防治 位的發(fā)生。發(fā)生可引起臨床癥狀的濾器移位時，可采用介入方法將濾器取出或重新調(diào)整位置，如無效則需外科取出。4、濾器斷折 濾器斷折較少見。若濾器斷折后不會引起構(gòu)件脫落與游走、濾器位置穩(wěn)定不會出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥，可在規(guī)范化抗凝前提下嚴密定期觀察，否則應設(shè)法介入或外科手術(shù)取出濾器。5、濾器支腳穿透血管壁第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、并發(fā)癥及其防治 這種情況常因腹主動脈搏動所致。慢性IVC穿孔，一般不會引起大出血，堂上常無需處理。伴有腹膜后出血時，可視出血程度分別給予保守或外科手術(shù)治療；如引起腹主動脈穿孔、腸壁損傷時，通常需外科手術(shù)治療。第二十八張，PPT共