下消化道出血伴失血性休克護理查房

1、關于下消化道出血伴失血性休克護理查房第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 一、疾病相關知識 二、病史介紹及病史演變 三、輔助檢查 四、護理體檢 五、護理診斷及措施 六、小結(jié)第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識消化道第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識定義：下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類：急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血

2、或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識下消化道出血的主要病因： 結(jié)腸癌、 息肉、 血管?。òㄖ毯脱芑?形）、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、 潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等 結(jié)腸段的腫塊有潰瘍第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復消化道出血或消化道大出血而就診。可呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常

3、規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術治療 。第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識臨床表現(xiàn)：血便 根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至暈厥、四肢冰冷、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識伴隨癥狀：里急后重

4、(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關。 腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識輔助檢查：1、常規(guī)實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術，血管內(nèi)注入造影劑

5、觀察造影劑外溢的部位。第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疾病相關知識治療 1 、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、 止血治療： 血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病史介紹及病史演變患者 史丹，女，21歲?；颊咭颉氨阊?0余天，加重一天”入院?；颊呦?0天前無明

6、顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術+部分小腸切除術+端側(cè)吻合術”，術后轉(zhuǎn)入ICU。第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱

7、，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，方式：SIMV+PSV ，F(xiàn)iO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴容補液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器。第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病史介紹及病史演變9月14日 ：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血氣分析示鉀3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l

8、,遵醫(yī)囑予糾酸、補鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日： 患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日： 解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、輔助檢查血氣分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.2

9、03.47719月16日0.80第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.3815.420.010.010.01510.399月15日2.8731.040.123.615.6448.159月16日3.9130.046.829.417.4255.47第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.168.125.49月15日16.835.714.19月16日15.149.918.9第十六張，PP

10、T共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、輔助檢查血常規(guī)WBC109/L嗜中性粒細胞百分比%淋巴細胞百分比%嗜酸性粒細胞百分比%RBC1012/L血紅蛋白g/L紅細胞比容%血小板計數(shù)109/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.000.73226.80390.059月15日12.6983.3412.840.042.918624.9630.089月16日8.0584.3110.820.103.019027.10710.09第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、護理體檢入室床旁護理體檢意識：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP

11、75/40，R15次/分，SPO2 91%， 自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機輔助呼吸肺部聽診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動脈測壓管全身高度水腫評分：壓瘡危險因素評估16分，跌倒墜床評分20分，管道 滑脫危險因素評估16分第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施首優(yōu)問題 體液不足 低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無效 組織灌注改變 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施 中優(yōu)問題 疼痛 排便異常 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：DIC 潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)

12、問題 焦慮 知識缺乏 第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P1 體液不足與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不 足有關預期目標：及時補充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（75131/4094mmHg）5、患者入室時心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS 50ml+去甲腎6mg 以8ml/h泵入 9.15停用去甲腎）評價：9.16患者體液得到補充 ，血壓（120/8

13、0mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復至正常水平第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關預期目標：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無呼吸困難和紫紺,動脈血氣分 析值正常 1 、患者入室后自主呼吸微弱， 帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸 2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動排痰機）4、 密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評價：9.16日患

14、者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析值基本正常。第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P3清理呼吸道無效與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關預期目標：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強口腔護理，預防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應用：9.15予以氨溴索45mg/次 靜脈推注（全天共給予三次,共135mg） 11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補充腸外營養(yǎng)，恢復患者咳嗽咳痰的能力評價：

15、9.16患者能自行咳出少許痰液第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P4組織灌注改變與有效循環(huán)血量減少有關預期目標：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細胞，血漿、白蛋白用以補充血容量（紅細胞6U,血漿950ml,白蛋白20g）2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化3.合理補液4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負擔，但該病人多以半臥位為主5、運用血管活性藥物（5%GS 50ml+去甲腎6mg 根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲評價：9.16 循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)

16、第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關預期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復正常，無電解質(zhì)紊亂 1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時遵醫(yī)囑抽取標本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（PH值7.2457.581， HCO3- 18.527.6mmol/L, PaCO241.731.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.93.91mmol/L）3、密切監(jiān)測準確記錄24h出入量，嚴格監(jiān)測尿量變化，關注有無便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血

17、性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與失血性休克，長期 大量便血及鉀攝入不足有關預期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復正常，無電解質(zhì)紊亂 4.在保證患者尿量的基礎上，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀靜脈輸入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入, 9.15予靜脈輸液中補鉀 ） 評價：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)； 9.16化驗顯示 血鉀3.91mmol/L, 未見其他電解質(zhì)紊亂第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、

18、護理診斷及措施P6疼痛與術后切口有關預期目標：疼痛緩解1、評估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥使用2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時予雙手加壓固定切口處以減輕張力3、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力4、心理護理：認同感、加強交流評價：9.16患者疼痛改善第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P7排便異常（血便）與小腸血管畸形病變導致出血有關預期目標：及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1、 密切關注觀察并準確記錄大便的量，色及性狀（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml） ，并及時告知醫(yī)師2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護理

19、，及時擦洗肛周皮膚、保持干燥。評價：9.16患者解暗血性便兩次第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P8營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量-與下消化道出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關 預期目標：營養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)惡化的化驗指標 (9.149.16日， 白蛋白 1029.4g/L ， Hb 2290g/L，WBC計數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補充（紅細胞6U，血漿950ml，白蛋白20g) 3、待腸道功能恢復，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負擔評價：9.16 化驗顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，

20、但較入科時明顯改善，白細胞計數(shù)基本正常第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險與嚴重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關預期目標：保持皮膚完整性1、定期觀察水腫部位（入室時全身水腫明顯，9.16水腫較前明顯消退），按時翻身Q2h，關注肛周皮膚2、遵醫(yī)囑予以靜脈補充膠體(9.14-9.16日， 患者共輸注RBC 6U，血漿 950ml,白蛋白20g)以提高膠體滲透壓，并適當利尿(該患者只因尿少，于9.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg分兩次靜脈注射）3、定期監(jiān)測肝功能（ 9.14-9.16日， 患者白蛋白1029.4g/L,球蛋白1017.4g/L）

21、評價：入住ICU期間患者皮膚完整無破損第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、護理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：DIC-與失血性休克導致微循環(huán)障礙、術后凝血異常有關 預期目標：未發(fā)生上述并發(fā)癥1、補充血容量，改善休克狀態(tài)2、患者術后PT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑9.14予以凝血酶原復合物40ml使用，定時監(jiān)測凝血功能指標3、密切關注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80150ml淡血性,腹腔100130ml淡血性,尿量31707270ml黃色澄清），每小時動態(tài)監(jiān)測記錄，如有異常立即匯報醫(yī)師4、基礎操作時（如：口腔護理操作時關注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時凝血是否正常5、關注腹部切口敷料有無滲液滲血評價：患者9.16 PT15.1 S，APTT 49.9S，TT 18.9S， 9.16 血乳酸 0.8 mmol/l第三十一張，PPT共三十六頁