2014中醫(yī)執(zhí)業(yè)第一站

1、2014 年中醫(yī)執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能考試第一站病因病機(jī)，病癥鑒別，診斷，中醫(yī)治法。方劑。藥物組成,劑量，用法001 ：肺癆-虛火灼肺證 -滋陰降火 -百合固金湯合秦艽鱉甲湯 -與肺痿鑒別 , 肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢方藥：二弟賣草藥 百元皆歸母、請教弟母才知家規(guī)。（生熟地黃 麥冬 甘草；芍藥；百合；元參；桔梗；當(dāng)歸；貝母）百合 固金二地黃，玄參貝母桔草藏，麥冬芍藥當(dāng)歸配，喘咳痰血肺家傷。鑒別：肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽 等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果

2、輕重的不同。若 肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。肺痿：是由多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久咳等導(dǎo)致肺葉萎弱不用；以咳吐濁延沫為主癥。肺癆：因正氣虛 弱，感染嘮蟲所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消瘦為特點(diǎn)。002 ：痹癥 -著痹-除濕通絡(luò) 祛風(fēng)散寒 -薏苡仁湯 濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血方藥：薏苡仁蒼術(shù) 甘草 獨(dú)活 羌活 防風(fēng) 桂枝 當(dāng)歸 鑒別：痹證與痿證的鑒別：痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛， 痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而

3、影 響活動(dòng)；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。003 ：喘證-虛喘-腎虛不納 -補(bǔ)腎納氣 -金匱腎氣丸和參蛤散 -與哮病鑒別 , 肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納方藥：附子 肉桂 山茱萸 冬蟲夏草 當(dāng)歸 熟地 哮：指聲響而言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作性疾病 喘：指氣息而言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一種癥 哮必兼喘，喘未必兼哮004 ：內(nèi)傷發(fā)熱 -血瘀發(fā)熱 -活血化瘀 -血府逐瘀湯 （咳嗽-痰熱郁肺證這應(yīng)該是助理的題目）005 ：水腫 -脾陽虛衰證 -脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，土不制水治法 -健脾溫陽利水 -實(shí)脾飲加減 脾陽不

4、振，運(yùn)化無權(quán)，土不制水 - 方藥：干姜，附子，草果仁，桂枝，白術(shù)，茯苓，炙甘草，生姜，大棗，澤瀉，車前子，木瓜，木香，厚樸，大腹皮 , 與鼓脹鑒別 : 兩病均肢體水腫，腹部膨隆，鼓脹主癥見單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或 可見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼全身，面色白，腹壁無青筋暴露。鼓脹是肝脾腎，水腫是肺脾腎006 ：胃痛-胃陰虧耗 -養(yǎng)陰益胃，和中止痛 -一貫煎合芍藥甘草湯 胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)方藥：麥冬，生地，枸杞，當(dāng)歸，川楝子，芍藥，甘草 與真心痛鑒別，真心痛是心經(jīng)病變引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，多刺痛，動(dòng)則加重，痛引肩背，常伴心悸氣

5、短，汗出肢冷，病情危急，其病變部位，疼痛程度與特征，伴有癥狀及其預(yù)后等方面與胃痛有明顯區(qū)別胃痛：是以上腹胃脘 部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥007 ：中風(fēng) -中臟腑 -痰火淤閉證 -熄風(fēng)清火，豁痰開竅 -羚羊鉤藤湯，可另服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅與痙證鑒別肝陽暴張，陽亢風(fēng)動(dòng)，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻方藥：（少婦舉杯祝領(lǐng)狗喪草地） 白芍 茯神 菊花 川貝母 竹茹 羚羊角鉤藤 桑葉 甘草 生地黃008 ：哮證 -緩解期肺脾氣虛 -健脾益氣，補(bǔ)土生金 -六君子湯加減 哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆 方藥：人參，茯苓，白術(shù)，甘草，陳皮，半夏 題目：患者幼年反復(fù)

6、哮鳴喘息，易感冒，自汗。近一月現(xiàn)受涼喉中哮鳴又作，經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)氣短聲低，喉中有輕度哮鳴， 痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。009 ：痢疾 -濕熱痢 -清腸化濕，調(diào)氣和血 -芍藥湯濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)傷損 鑒別：痢疾與泄瀉：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。痢疾大 便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿 血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般 認(rèn)為先瀉后

7、痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。010 ：黃疸-陰黃-寒濕阻遏證 -溫中化濕 健脾和胃 -茵陳術(shù)附湯 -與萎黃鑒別（應(yīng)該不是脾虛濕盛證） 寒濕阻遏證 - 中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄 方藥：黃山陰沉 + 倉術(shù) 附子鑒別： 1. 黃疸與萎黃：黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身 黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥 為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。 2. 陽黃與陰黃：臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤， 并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明，

8、發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重 癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉 遲或細(xì)緩。011 ：咳嗽-痰濕蘊(yùn)肺 -燥濕化痰，理氣止咳 -二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣方藥：三樸陳倉，白芥子紫蘇子 萊菔子 咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳 喘并作為特點(diǎn)012 ：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-陰虛風(fēng)動(dòng) -滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò) -鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)方藥：成龍要李東選懷戀國老買貴石（茵陳 龍牡

9、芍藥 牡蠣 天冬 玄參 懷牛膝 川楝子 甘草 麥芽龜甲 赭石）013 ：腹痛-濕熱壅滯 -通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯 - 大承氣湯 濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通 鑒別：腹痛與胃痛：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃 脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見014 ：尿血-脾不統(tǒng)血 -補(bǔ)中健脾，益氣攝血 -歸脾湯-與血淋鑒別 中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱尿血：與血淋一樣均尿色紅或純血，但尿血不澀痛血淋：溺血而痛015 ：不寐-肝火擾心 -疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神 -龍膽瀉肝湯肝郁化火，上擾心神方藥：龍膽草車前子 木通

10、 黃芩 梔子 當(dāng)歸 生地黃 澤瀉 柴胡 甘草 鑒別：不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重 的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若 因其他疾病痛苦引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹?16 ：虛勞 -1 氣虛 - 肺氣虛證 -補(bǔ)益肺氣 - 補(bǔ)肺湯（不是感冒 - 氣虛感冒 -益氣解表 -參蘇飲） 方藥：人參黃芪沙參熟地五味子百合題目：患者 20 歲，女，從小素體虛弱，面色恍白，氣短乏力，現(xiàn)癥見：經(jīng)常反復(fù)感冒，咳嗽，咳嗽無力，痰液清晰，短氣自 汗，面白，舌淡紅，苔薄白

11、，脈細(xì)弱，與肺癆鑒別017 ：心悸-心陽不振 -溫補(bǔ)心陽安神定志 -桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神題目：男， 56 歲，2013 年1月 5日就診，患者平素心悸不安，形寒肢冷，時(shí)有胸悶氣短多年，近 2日癥狀加重，心悸不安， 胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡白，脈沉細(xì)。與奔豚鑒別：心悸：心胸躁動(dòng)不安，心中劇烈跳動(dòng)奔豚：奔豚發(fā)作時(shí)也有心胸躁動(dòng)不安，上下沖逆，發(fā)自少腹。 018：泄瀉-腎陽虛衰-溫腎健脾 固澀止瀉 -四神丸命門火衰，脾失溫煦 鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便 不帶膿血，也無里急后重

12、，或無腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。019 ：便血-氣虛不攝-益氣攝血 -歸脾湯（可能性大 ,應(yīng)該不是便血 -脾胃虛寒 -健脾溫中 養(yǎng)血止血 -黃土湯） 中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸 鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或 外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。020 ：淋證，血淋 -清熱通淋 -涼血止血 -小薊飲子 濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行 鑒別：癃閉鑒別：相同點(diǎn)都為排尿困難。不同點(diǎn)癃閉小便量少，無尿痛；淋證尿量多正常，尿頻而痛。021 ：痙證-陽明熱盛 -白虎湯合增液承氣湯加減（不是肝經(jīng)熱盛證，自己辨

13、證下） 因?yàn)橛懈節(jié)M便結(jié) - 陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng) 方藥：生石膏，知母，玄參，生地，麥冬，大黃，芒硝等。與間證相鑒別：間證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其發(fā)作特點(diǎn)為突然撲到，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐， 其口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人，既往有類似發(fā)病史，痙證的抽搐痙攣發(fā)作多成持續(xù)性，不經(jīng)治 療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱頭痛等伴發(fā)癥狀。.痙證與厥證厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷， 無項(xiàng)背強(qiáng)硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點(diǎn)。022 ：消渴 -中消-氣陰虧虛 -益氣健脾 生津止渴

14、-七味白術(shù)散 （不是上消 -肺熱經(jīng)傷證 ） 氣陰不足，脾失健運(yùn)題目：女 62 歲， 5年前口渴多飲，體重下降，多食易饑，大便溏薄，尿頻，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌淡苔白而干，脈 弱。消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大 為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、 尿甜等癥023 ：心悸-水飲凌心 -振奮心陽化氣利水 寧心安神 -苓桂術(shù)甘湯合參附湯 題目：冠心病、心律失常史十余年，常覺心中悸動(dòng)不安近三日病情加重。心悸 水飲凌心 與奔豚相鑒別，奔豚發(fā)作之時(shí)，

15、亦覺心胸躁動(dòng)不安。奔豚與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上 下沖逆，發(fā)自少腹。脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心 常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁。 鑒別：真心痛，其以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背，常因勞累，寒冷，飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多 短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲發(fā)紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓至?xí)炟省?24：癃閉-腎陽衰憊-溫補(bǔ)腎陽，化氣利水 -濟(jì)生腎氣丸 -與淋證鑒別 腎中陽氣虛衰，氣化不及州都題目：排尿困難反復(fù)發(fā)作 10 癃閉：排尿困難，點(diǎn)滴不暢，但無尿道刺痛，尿量少于正常，甚

16、至無尿。 淋證：排尿困難，點(diǎn)滴不暢，尿道刺痛，尿量正常。鑒別： 1. 癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點(diǎn)滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少 于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉， 而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。2.癃閉與水腫：癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼 有小腹脹滿膨隆， 小便欲解不能或點(diǎn)滴而出的水蓄膀胱之證， 可資鑒別。 3.癃閉與關(guān)格： 二者主癥

17、都有小便量少或閉塞不通， 。 關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦， 甚或昏迷等癥狀。癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。故癃 閉病情輕于關(guān)格。025 ：便秘-陽虛秘-溫陽通便 -濟(jì)川煎（非氣虛秘） -與腸結(jié)鑒別陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)鑒別：便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。 腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通， 且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有 矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐

18、，食納減少。026 ：黃疸-陽黃-膽腑郁熱，疏肝瀉熱，利膽退黃 -大柴胡湯 -與萎黃鑒別， 濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏常用藥：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草。 鑒別：萎黃，黃疸乃感受外邪，飲食所傷，脾胃虛寒以及積聚轉(zhuǎn)化而病，病機(jī)為濕阻中焦或瘀血等至膽道不通，膽液溢于肌 膚而黃。萎黃為蟲積食滯滯致脾土虛弱，水谷不能化生精微而生氣血或失血，病后血?dú)馓?，氣血不足，肌膚顯黃 陽黃：屬于熱證，實(shí)證，黃色鮮明，如橘皮。發(fā)病急，病程較短，常伴有發(fā)熱，口干苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。陰黃：屬于寒癥，虛癥，黃色晦暗，病程較長，病勢緩慢，常伴有行寒神疲，腹脹，便溏，舌苔白膩，舌質(zhì)

19、淡，脈沉而遲等；027 ：癌病-肺癌-陰虛毒熱證 -養(yǎng)陰清熱解毒散結(jié) -沙參麥冬湯合五味消毒飲 -與肺癰鑒別肺陰虧虛，熱毒熾盛肺癰時(shí)急性發(fā)作，半有高熱發(fā)燒胸痛，咳嗽濃痰痰中帶血。肺癌發(fā)病遲緩熱勢不高，有咳嗽痰中帶血，精神疲勞，消瘦等全 身癥狀，肺癌和肺癰癥狀差不多028 ：胃痛-脾胃虛寒證 -溫中健脾 和胃止痛 -黃芪建中湯。脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)1.胃痛與真心痛：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴 心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。2.胃痛與脅痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可

20、伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛 有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。3. 胃痛與腹痛 ：腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與 腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。029 ：頭痛-肝陽上亢 -平肝潛陽熄風(fēng) -天麻鉤藤飲肝失條達(dá)，氣郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)方藥：石決明天麻 茯神 桑寄生 夜交藤 杜仲 益母草 黃芩 川牛膝 梔子 鉤藤）鑒別： 1. 頭痛與眩暈：頭痛與眩暈可單獨(dú)

21、出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷 為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。 2. 真頭痛與一般頭痛：真頭痛為頭痛的一 種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、 抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。030 ：胸痹-痰濁閉阻 -通陽泄?jié)?,豁痰宣痹 -栝樓薤白半夏湯合滌痰湯 -與真心痛鑒 痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯方藥：生姜 膽南星 石菖蒲 人參 半夏 茯苓 竹茹 枳實(shí) 甘草 橘紅 鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持

22、續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清 至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。031 ：血證（吐血） -胃熱壅盛 -清胃瀉火，化瘀止血 -瀉心湯合十灰散加減 胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)藥物：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮。咳血與吐血鑒別： 二者血液均經(jīng)口出來，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸恚?jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑?液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng) 嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥候，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑 色。032 ，嘔吐

23、 -肝氣犯胃，疏肝理氣和胃降逆，四七湯 肝氣不疏，橫逆犯胃1.嘔吐與反胃：嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。反胃系脾胃虛 寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因 胃氣上逆033 ：胸痹-寒凝血脈 -辛溫散寒，宣通心陽 -枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯 素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振 方藥：厚樸栝樓通枝藥棗辛甘 鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清 至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。與胃脘痛鑒別034 ：水腫-

24、陽水-風(fēng)陽相搏 -疏風(fēng)清熱，宣肺利水 -越婢加術(shù)湯 -跟鼓脹鑒別 風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻 - 跟鼓脹鑒別：相同：肢體水腫，腹部膨隆。不同：癥狀：鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫， 反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無青筋暴露。病因病機(jī)：鼓 脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。 鼓脹：先腹部脹大，再延及下肢，常因酒食不節(jié)，情志內(nèi)傷血吸蟲，腹脹如鼓，腹部皮色蒼黃青筋暴露，累及臟腑肝脾腎， 以氣滯，血瘀，水停腹中。水腫：指體內(nèi)水液潴留，泛濫

25、肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還伴有胸水、腹水。035 ：脅痛-肝膽濕熱 -清熱利濕 -龍膽瀉肝湯 -與胃痛鑒別 濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和 脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重， 常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。胃痛：是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥 脅痛：脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證 036 ：癇病-瘀阻腦絡(luò)證 -活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò) -通竅活血湯（外傷后） （不是頭痛-內(nèi)傷頭痛 -通竅活血湯 ） 題目:患者，男性， 31 歲。3年前顱腦外

26、傷，經(jīng)常頭暈頭痛，痛有定處。近2 年來經(jīng)常突然出現(xiàn)左側(cè)面部及肢體抽搐，伴兩目發(fā)呆，言語不能，數(shù)分鐘后即止，顏面及口唇青紫，舌體黯紅及瘀斑，舌苔薄白，脈澀 病機(jī)：瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風(fēng)動(dòng) -與中風(fēng)鑒別：典型發(fā)作癇病與中風(fēng)病均有突然仆倒，昏不知人等，但 病有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)時(shí)口吐涎沫，兩目上視，四肢抽 搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無半身不遂、口舌歪斜等癥，而中風(fēng)病則仆地?zé)o聲，昏迷持續(xù)時(shí)間長，醒后常有半身不遂等 后遺癥。037 ：痿癥 - 濕熱侵淫 - 清熱利濕，通利經(jīng)脈 -加味二妙散 - 與痹癥鑒別 濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻 痿癥：是以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不得隨意運(yùn)動(dòng)，日久而致肌肉

27、萎縮或肢體癱瘓為特征的疾病 痹癥：是指人體機(jī)表、經(jīng)絡(luò)因感受風(fēng)、寒、濕、熱等引起的以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大 灼熱等為主癥的一類病證038 ：癌?。ù竽c癌） -肝腎陰虛 -滋腎養(yǎng)肝 -知柏地黃丸 -與痢疾的辯證 病機(jī)概要：肝腎陰傷，陰虛火旺。藥物：熟地，山茱萸，山藥，澤瀉，丹皮，茯苓，知母，黃柏等。鑒別： 1 大腸癌與痢疾：痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼 則腹痛腹瀉、里急后重、排赤自膿血便為突出的臨床特征

28、，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10 20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、 消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對明確診斷 具有重要價(jià)值，如血常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便隱血試驗(yàn)、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。2. 大腸癌與痔疾 痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血 特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸

29、鏡等檢查有助于 明確診斷。039 ：眩暈-痰濕中阻 -化痰祛濕 健脾和胃 -半夏白術(shù)天麻湯 -與中風(fēng)鑒別 痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升眩暈：指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。 中風(fēng)：以猝然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語。中風(fēng)昏仆與眩暈相似，且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈患者 無猝然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語。040 ：郁證-痰氣郁結(jié) -行氣開郁，化痰散結(jié) -半夏厚樸湯 -與虛火喉痹鑒別 病機(jī)：氣郁痰凝，阻滯胸咽 方藥：半，紫，厚，茯，姜。 鑒別：梅核多見于青中年女性，情志郁而起，覺得咽中有異物感，但無咽痛及吞咽困難，咽部梗阻與情志有關(guān)。 虛火喉痹

30、：以青中年男性多見，因長期感冒吸煙及嗜食辛辣引起，除咽部有異物感外，有咽干，灼熱，且所有癥狀與情志無 關(guān)過度勞累及感受外邪加重。041 ：痢疾 -陰虛痢 -養(yǎng)陰和營，清腸化濕 -黃連阿膠湯合駐車丸 -與泄瀉的鑒別 陰虛濕熱，腸絡(luò)受損 方藥：白芍練琴焦急 + 當(dāng)歸 炮姜?jiǎng)e 痢疾與泄瀉兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位均在胃腸，皆由外感時(shí)邪，內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥狀都有大便次數(shù)增多。而不同之處是： 痢疾以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液為主癥；泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至如水樣為主癥，泄瀉亦有腹痛癥，但 多與腸鳴脘脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減；而痢疾之腹痛是與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后不減。042 ：腹痛，淤血內(nèi)

31、停，活血化瘀，和絡(luò)止痛，少腹逐瘀湯，與胃痛鑒別 瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯 方藥：少婦煮魚要鈴鐺小胡沒官要仆江（川芎 五靈脂 當(dāng)歸 小茴香 延胡索 沒藥 官桂 赤芍 蒲黃 干姜） 腹痛與胃痛 ：胃處腹中， 與腸相連， 腹痛常伴有胃痛的癥狀， 胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)， 常需鑒別。 胃痛部位在心下胃脘之處， 常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。043 ：痿證，肝腎虧損證鼻翼干甚，滋陰清熱，虎潛丸 肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng) 方藥：陳虎少將養(yǎng)百只黃龜 （ 陳皮虎骨 白芍 干姜 鎖陽 黃柏 知母 熟地黃 龜甲） 鑒別： 1.痿證與偏枯 偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)

32、上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌 肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。2. 痿證與痹證 痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿讓肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。044 ：痙證 心營熱盛，清心透營，開竅止痙，清營湯 -熱入心營，擾動(dòng)神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng) 方藥：喬連花選生麥丹主席與癇癥鑒別：鑒別要點(diǎn)是： 證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、 痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。045 ：咳嗽，肝火犯肺

33、，清肺瀉肝，順氣降火，加減瀉白散合黛蛤散。與咳喘鑒別 肝郁化火，上逆侮肺咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。咳嗽：以咳嗽為主要主癥，不伴喘促 咳喘：咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點(diǎn)。046 ：喘證，實(shí)喘，肺氣郁閉，開郁降氣平喘，五磨飲子 肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降 方藥：五郎拾陳木箱 烏藥 檳榔 枳實(shí) 沉香 木香 鑒別：與哮證：喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時(shí)亦伴 有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。047 ：哮病，肺腎兩虛證 補(bǔ)肺

34、益腎 生脈地黃湯和金水六君煎哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰 -鑒別： 1.哮病與喘證 ：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是 一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。2. 哮病與支飲 支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和 氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。048 ：內(nèi)傷發(fā)熱 -氣郁發(fā)熱 -丹梔逍遙散 -與外感發(fā)熱鑒別 病機(jī)概要：氣郁日久，化火

35、生熱；藥物組成：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草 鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不 減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛，鼻塞，流涕，咳嗽，脈浮等表證， 外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬于實(shí)證者居多。內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并 不升高，表現(xiàn)為高熱者較少，不惡寒，或雖在怯冷，但得衣被則。常兼有頭昏，神疲、自汗、盜汗、脈弱等證，一般有氣、 血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕租的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流

36、涕、脈浮等癥。049 ：感冒：暑濕傷表 -清署祛濕解表 -新加香薷飲 -鑒別與時(shí)行感冒（應(yīng)該不是泄瀉，脾胃虛弱參苓白術(shù)散）050 ：頭痛 -風(fēng)濕頭痛 -祛風(fēng)勝濕通竅 -羌活勝濕湯（不是頭痛 - 痰濁頭痛） 風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅 ，困遏清陽 題目 43 歲，兩天前淋雨，一天后出現(xiàn)頭痛，無發(fā)熱，無惡心，現(xiàn)頭痛如裹，四肢重痛，納呆，小便不利，苔白膩，脈濡 頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感和內(nèi)傷兩方面，眩暈以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以 疼痛為主，實(shí)證較多，而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。051 ：淋證（熱淋） -清熱利濕通淋 -八正散 -與癃閉鑒別 濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司

37、 方藥：甘木通車前萹蓄瞿麥滑大黃 癃閉：排尿困難，點(diǎn)滴不暢，但無尿道刺痛，尿量少于正常，甚至無尿。 淋證：排尿困難，點(diǎn)滴不暢，尿道刺痛，尿量正常。052 ：眩暈- 腎精不足 -滋養(yǎng)肝腎益精填髓 -左歸丸 精不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng) 鑒別：眩暈與中風(fēng)：中風(fēng)以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以 僻不遂為特征。中風(fēng)昏 仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風(fēng)病人，以眩暈、頭痛 為其先兆表現(xiàn)，故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系053 ：腰痛-寒濕腰痛 -散寒行濕溫經(jīng)通絡(luò) -甘姜苓術(shù)湯 -與腎痹鑒別 寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不

38、利 腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成 腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指 尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同054 ：泄瀉 寒濕內(nèi)盛 散寒化濕，藿香正氣散 方藥生姜，紫蘇白芷 藿香 大腹皮 桔梗 厚樸) 055 ：紫斑 -血熱妄行證 - 清熱解毒、涼血止血 -十灰散加減 -與丹毒鑒別 熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠 與丹毒鑒別：丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫痛，與紫 斑有別。紫斑，也稱之肌衄，多數(shù)指血液溢出肌膚之間，皮膚表現(xiàn)