膽囊息肉臨床診治的新進展

1、膽囊息肉臨床診治的新進展【摘要】近幾年膽囊息肉樣病變(PLG已成為膽道外科的常見疾?。籅超等影 像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使PLG的檢出率很高。臨床上針對PLG的處理方式主要是手術(shù) 治療，在手術(shù)前明確PLG的類型，確切分清有無惡變傾向的 PLG,可以避免實 施不必要的預(yù)防性膽囊切除術(shù)。本文將對 PLG的確診方法及PGLf惡變關(guān)系進 行綜述，以便確定預(yù)防性膽囊切除的手術(shù)指征及臨床意義。【關(guān)鍵詞】膽囊息肉樣變；危險因子；超聲；綜合診斷；手術(shù)指征膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of the gallbladder, PLG 又叫膽囊隆起樣病變，是臨床上一種常見的膽囊疾?。皇欠褐赣赡懩冶谙蚯粌?nèi)突

2、起或隆起 的一類局限性病變的總稱，均有膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變，涵蓋多種疾病， 包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤樣增生、膽囊腺肌癥、腺瘤性息肉等多種病變2 0.PLG的流行病學(xué)及自然病程PLG的流行病學(xué)PLG發(fā)病率在近幾年有所增長。生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)習(xí)慣的不科學(xué)性，健 康認識的提高等因素使得PLG的檢出率提高。國外學(xué)者3流行病學(xué)資料調(diào)查結(jié) 果表明，PLG發(fā)病率為3%-6%國內(nèi)報道PLG發(fā)病率為4.5%8.7%,男性居 多，其多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為右上腹不適、消化不良等癥狀。中國學(xué)者張毅等 5 在2009年對青島地區(qū)27400人健康體檢，經(jīng)超聲診斷PLG者1678例，發(fā)病率 6.15%,其

3、中男性 59.95%(1006/1678),女性 40.05%(672/1 678) xF 對在 2007 年至2010年間北京協(xié)和醫(yī)院和北京慈善醫(yī)院共60064例健康體檢人員進行回顧性研究，PLG的發(fā)病率為6.9%,顯示中國人群與其他人群 PLG發(fā)病率基 本一致。PLG自然病程PLG自然病程變化不一，具有惡變傾向。趙陽陽等回顧性分析1997年7月-2012 年7月經(jīng)腹部超聲檢查并且未經(jīng)手術(shù)治療的 138例PLG患者資料。結(jié)果顯示： 138例患者，其中56例繼續(xù)生長，16例單發(fā)變?yōu)槎喟l(fā)，6例減小或消失(4例 消失、2例減小)，76例無明顯變化。將PLG息肉繼續(xù)生長組與P L G息肉無 生長組比

4、較，兩組在單因素對比中性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙，高脂飲食、不規(guī)律 飲食、葷食為主及喜食刺激性食物對比中有統(tǒng)計學(xué)意義(P24.0與高脂飲食(按貢獻的大小)是膽 囊息肉繼續(xù)增長的危險因素。結(jié)果顯示，男性、體質(zhì)指數(shù) ,24.0吸煙、高脂飲 食、不規(guī)律飲食、喜食葷食及刺激性食物可能是PLG息肉生長的促進因素。學(xué)者張東峰等網(wǎng)以確診的68例PLG患者為病例組，抽取同期健康體檢的 68名正 常人群作為參照組，通過單因素和多因素分析PLG發(fā)病的危險因素。結(jié)果： 多因素分析結(jié)果顯示年齡(。電1.174)、體質(zhì)指數(shù)(OR= 4.393)、脂肪肝(OR = 2.230)、高血月旨(OR= 2.130)、膽結(jié)石(OR=

5、2.467 )、慢性肝炎(OR= 5.323) 等均為PLG發(fā)病的危險因素。結(jié)論：50歲以上人群、肥胖、高血脂、脂肪肝、 合并膽結(jié)石及慢性肝炎史等均為P LG發(fā)病的獨立危險因素，有必要針對這些 高危因素采取預(yù)防措施.PLG的分類Christensen在19世紀(jì)80年代分析了 180例膽囊良性月中瘤，并做了的分類， 他將膽囊良性PLG分為良性月中瘤性息肉和假瘤性息肉兩大類。目前PLG的臨床病理分類為非月中瘤性與月中瘤性病變兩大類，后者又分為良性與惡性。大多數(shù)PLG是良性 非月中瘤病變，最常見的息肉類型是膽固醇性息肉(cholesterol polyps , CP ,其次為炎癥性息肉腺瘤樣增生及膽

6、囊腺肌癥等。膽囊良性月中瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇性息肉和炎性息肉兩種類 型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常導(dǎo)致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮 細胞的基底層，組織細胞過度膨脹造成。膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一， 是由于膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數(shù)目增多并擴大成囊狀，穿至肌層深部，竇 與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。惡性則主要為膽囊癌。國內(nèi)王秋生10 等將PLG分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉及息肉型早期膽囊癌三類， 簡單實用，對臨床治療方法選擇有一定指導(dǎo)意義，但關(guān)鍵仍是術(shù)前確認。膽固醇性息肉又稱為假性息肉，約占PLG的55%,無惡變傾向。良性非

7、膽固醇性息 肉，又稱為真性息肉，約占PLG的35%。主要是指：膽囊腺瘤、腺肌瘤、腺瘤 樣增生、炎癥性息肉等，其中炎癥性息肉雖無惡變報道。但均伴有程度不等的膽 囊炎癥，且多有臨床癥狀，其余類型則均有惡變傾向。息肉型早期膽囊癌，約占 PLG的10%。PLG中大部分為膽固醇性息肉，少部分為月中瘤性息肉，膽囊癌少 見。Sun等11報道194例PLG患者，膽固醇性息肉占70.1%,月中瘤性息肉占17. 0%膽囊癌占5. 7% Kwon等12報道291例PLG患者，膽固醇性息肉占51. 2% 膽囊癌占12.0%。吳舟鋒等13報道267例PLG患者，膽固醇性息肉占90.3%,膽 囊癌占0.7%。.PLG的臨

8、床表現(xiàn)及診斷PLG在臨床上常沒有特異性的表現(xiàn)，一些患者甚至沒有明顯的癥狀和體征。 經(jīng) ?？梢姷呐R床癥狀表現(xiàn)為右上腹或上腹隱痛，右肩部放射痛，可伴有惡心、嘔吐、 厭食、腹部脹痛等，也有少些患者伴有低熱、黃疸等癥狀14。陽性體征主要為墨 菲氏征陽性即膽囊壓痛點。由于PLG沒有特異性的表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)很大程度 上錯過最佳診療時間，因此影像學(xué)診斷是目前最重要的輔助診斷，以B超15-16(B-ultrasonography )為首選。超聲檢出率超聲能夠直接顯示息肉樣病變的部 位、大小、數(shù)目和局部膽囊壁的改變，其效果優(yōu)于CT和膽囊造影檢查，檢出率為92.5%-93.3%,特異性95.8%,并且能對部分病

9、變進一步定性。PLG的部位、 大小、數(shù)目及膽囊壁的變化都可在 B超下得以顯示，并且可以動態(tài)了解他們的生 長速度和變化程度，具有較高的診斷價值。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging , CDFI)在病灶內(nèi)測及動脈頻譜對判斷病變的性質(zhì)有重要意義。膽 囊息肉病變的超聲診斷要點17,18-19:病變?yōu)榍蛐?、桑度狀或乳頭狀，單發(fā)或多發(fā)， 附著于膽囊壁，為強回聲或中等回聲，位置固定，不隨體位改變而移動。病變較 小，大多數(shù)在1.0cm以內(nèi)，直徑一般不超過1.5cm。后方無聲影。直徑小于1cm者 且發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇性息肉，直徑 1-1.3c

10、m之間且位于膽囊底部的小隆起， 病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點 提示腺肌瘤病，而腺瘤性息肉常為單發(fā)，位于膽囊頸部及體部，少量位于底部， 息肉直徑均較大，表面較光滑，多有蒂，較寬，為低回聲或中回聲光團，膽囊壁 稍厚，生長速度較快。大于1.3cm者應(yīng)考慮惡性的可能。內(nèi)鏡超聲20 (endoscopic ultrasonography , EUS 即經(jīng)內(nèi)鏡超聲掃描，可排除腸道氣體、肥胖或膽汁黏稠度等因素的干擾，能清晰顯示膽囊壁三層結(jié)構(gòu)。 有學(xué)者報道EUS對PLG的顯像效果明顯優(yōu)于B超。EUS在膽固醇性息肉、腺瘤及膽囊癌的鑒別診斷方面有重要作用，但無法鑒別腺瘤與腺癌，另外，EUS判斷直徑 20 m

11、m的息肉樣癌的浸潤深度時常有困難。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下月中物活檢是 獲得組織學(xué)診斷的有效手段，提高膽囊癌早期檢出率。計算機體層攝影21 （computed tomography, CT） : CT是斷層掃描，在發(fā)現(xiàn)小 的膽囊息肉樣病變不如B超敏感。 但CT在定性方面優(yōu)于B超，可以顯示膽 囊、肝臟、肝門結(jié)構(gòu)以及其解剖的相互關(guān)系，增強 CT可提高膽囊癌的早期檢 出率。膽囊癌的CT表現(xiàn)為：膽囊腔內(nèi)有月中物突入或整個膽囊被月中物占據(jù)，膽囊壁局部或彌漫性增厚。磁共振22 （MRD膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁的不規(guī)則缺損、僵 硬，或膽囊腔內(nèi)如組織月中塊，能提供月中瘤局部尤其是肝門區(qū)域侵犯情況。MRCP在膽胰管梗阻時有較高

12、價值查?？傊琍LG不同階段的影像學(xué)檢查會出現(xiàn)不同的的結(jié)果，因此聯(lián)合運用幾種檢 查會對臨床診斷有很大的幫助。有學(xué)者研究表明：聯(lián)用超聲檢查和CT掃描檢查對膽囊息肉樣病變患者進行綜合診斷的準(zhǔn)確率較高。.PLG癌變的相關(guān)因素及臨床意義由于腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)生常把PLG直徑8 mm作為是否手術(shù)的界限。 但隨著彩色超聲技術(shù)的進步，對 PLG的治療出現(xiàn)了新的認識，認為對于膽囊功 能良好、無惡變潛能的、體積較小的PLG,可以保守治療。有研究顯示23 , PLG的 癌變與年齡、息肉的數(shù)目、息肉的大小、息肉的形狀、是否伴有臨床癥狀、月中塊 有無血流信號等因素有一定的相關(guān)性。年齡 50歲、息肉直徑10mm單

13、發(fā)或腹 部超聲顯示為中低或等回聲的 PLG患者癌變的可能性較大。 息肉的大小被認為 是息肉良惡性的重要的指標(biāo)之一。因此有學(xué)者24-25建議對于直徑超過6 mm的PLG 或者合并有膽石病或原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，應(yīng)考慮膽囊切除。綜合相關(guān)文 獻，PLG的手術(shù)指征可以歸納一下幾個方面歸納:（1）單發(fā)息肉且患者年齡超過 50歲；（2）有癥狀的息肉（如病變位于膽囊頸部）或合并有膽囊功能異常（膽囊濃縮、排泄功能不良）；（3）病變部位較大，息肉直徑大于10mm蒂比較粗 大者，特別是位于膽囊頸部或底部；（4）廣基息肉即息肉直徑10 mm其底部 大小與之相近或者膽囊壁局限性增厚并有增大趨勢；（5） CDFI月

14、中塊內(nèi)可以測到明顯血流信號；（6）合并有膽囊疾病（如膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎）或原發(fā)性硬化性膽管炎的；（7）隨訪息肉短期內(nèi)病變增大，生長速度較快；（8）月中瘤標(biāo)記 物（AFR CEA CA19-9）等，測值明顯升高且除外其它胃腸道月中瘤者。確認為 癌前病變的應(yīng)及時給予手術(shù)；發(fā)生癌變的應(yīng)該限期手術(shù)；需強調(diào)的是對直徑7mm 有惡變傾向的無癥狀者也不能放松警惕，必須定期3-6個月隨訪。5. PLG的治療目前最主要的治療方式是手術(shù)切除膽囊，無藥物可以根治膽囊息肉。手術(shù)方式可采用傳統(tǒng)膽囊切除、小切口膽囊切除及腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy , LC）任何一種。LC

15、目前被視為首選方式。術(shù)中應(yīng)對膽囊進 一步解剖，如發(fā)現(xiàn)可以病變，應(yīng)迅速做病理切片，排除癌變可能性，一旦發(fā)現(xiàn)癌 變，應(yīng)根據(jù)病變的侵潤深度決定手術(shù)方式。PLG可采用3種不同的手術(shù)切除范圍 26:膽囊周圍結(jié)締組織中剝離的單純膽囊的除術(shù)、切除全部膽囊結(jié)締組織的全厚膽囊切除術(shù)及加做膽囊床部分肝組織切除的擴大膽囊切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前判斷膽囊息肉性質(zhì)加以選擇。另外，隨著中醫(yī)學(xué)的研究的進步，對于無手術(shù)指征的PLG進行中藥治療可以有效地減緩膽囊息肉的生長速度。其中最重要的理論是以活血化瘀的中藥為主方治療膽囊息肉。 學(xué)者邵華27以清利濕熱、活血化瘀為大法，用 化瘀利膽湯為主治療，總有效率91.18%。汪雨田28采用逐瘀

16、消湯治療膽囊息肉186例，在臨床上治療膽囊息利膽，總有效率為 77.96%。更有學(xué)者王佳佳 網(wǎng)等 總結(jié)分析近現(xiàn)代醫(yī)家治療膽囊息肉的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示治療膽囊息肉文 獻中涉及到的中藥共有155味，其中活血化瘀藥居于首位，可見活血化瘀法在 臨床治療膽囊息肉樣變中的應(yīng)用廣泛。此外LC術(shù)后患者失去了膽囊的同時失去了膽囊濃縮、儲存、排出膽汁以及分泌粘蛋白潤滑保護膽囊粘膜的功能。統(tǒng)計表明30有大約5% -40%的患者在行膽囊切除術(shù)后甚至可出現(xiàn)膽囊術(shù)后綜合征，表現(xiàn)為膽絞痛、食欲減退、惡心或伴嘔吐等。中醫(yī)療法可以有效地減緩患者術(shù)后的痛 苦，對患者恢復(fù)有很大的幫助。總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，可以提供給 患

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