婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（臍血管栓塞病例分析）

1、婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日臍血管栓塞病例分析正常臍帶內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈，臍血管周圍包繞華通膠（Whartonjelly），可保護(hù)血管。臍帶是母體與胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和胎兒代謝產(chǎn)物排出的重要通道。臍血管栓塞可使臍血流受阻，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至危及胎兒生命。臨床上臍血管栓塞較為少見，妊娠人群中的發(fā)生率約為0.08%；產(chǎn)后死嬰經(jīng)尸體解剖，臍血管栓塞的發(fā)生率約為0.1%；臍血管栓塞在高危妊娠人群中的發(fā)生率約為0.4%1。因此，目前國(guó)內(nèi)外鮮有大樣本量的研究或權(quán)威書籍提供臍血管栓塞的臨床診斷和治療方案。

2、本研究通過對(duì)2013年3月至2016年11月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院分娩的2例臍血管栓塞孕婦進(jìn)行回顧性分析，旨在探討臍血管栓塞的臨床診治方案。一、臨床資料例1孕婦29歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)39周，陣發(fā)性腹痛3h”急診入院。孕婦停經(jīng)13周時(shí)于本院、24周時(shí)于外院超聲檢查提示：臍動(dòng)脈2條，臍靜脈1條，臍帶及胎盤未見異常。孕期于本院行規(guī)范產(chǎn)前檢查，未見異常。既往行人工流產(chǎn)術(shù)1次。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長(zhǎng)6.8cm，羊水指數(shù)8.4cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動(dòng)脈血流和1條臍靜脈血流，單臍動(dòng)脈(singleumbilicalartery，SUA)可能。產(chǎn)科查體：

3、腹圍96cm，宮高33cm，頭位，胎心率128次/min，規(guī)律宮縮，骨盆無異常。待產(chǎn)過程中胎心監(jiān)測(cè)見基線為120次/分，變異消失，宮縮時(shí)出現(xiàn)晚期減速，人工破膜見羊水污染度、黏稠，考慮胎兒窘迫，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3300g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分分別為6、9、9分。胎盤外觀無異常，臍帶切面見2條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈；1條臍動(dòng)脈外的華通膠呈暗紅色浸潤(rùn)，該臍動(dòng)脈瘀血閉塞。病理診斷：臍動(dòng)脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。例2孕婦23歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)40周，腹痛15h”急診入院。孕婦分別于停經(jīng)13、22、37周時(shí)，于本院彩超檢查提示：臍動(dòng)脈2條，臍

4、靜脈1條，臍帶插入胎兒腹壁可見，胎盤未見異常。孕期于本院門診規(guī)范產(chǎn)檢，未見異常。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長(zhǎng)7.1cm，羊水指數(shù)13.3cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動(dòng)脈血流和1條臍靜脈血流，臍帶切面呈“呂”字結(jié)構(gòu)，SUA？臍動(dòng)脈栓塞？產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高36cm，單胎頭位，胎心率148次/min，不規(guī)則宮縮，宮口開大1cm，骨盆無異常，預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量4000g。入院后經(jīng)超聲科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師仔細(xì)對(duì)比孕期資料，不能排除臍血管栓塞可能，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3700g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分均為10分。羊

5、水污染度，呈稀薄墨綠色，羊水培養(yǎng)未見致病菌。胎盤外觀無異常，臍帶扭轉(zhuǎn)較少，僅4周，臍帶直徑為1.0cm，臍帶切面見2條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈；其中1條臍動(dòng)脈外的華通膠呈暗紅色浸潤(rùn)，該臍動(dòng)脈瘀血閉塞，未見血液流出；臍靜脈及另1條臍動(dòng)脈橫切面可見血液流出。病理診斷：臍動(dòng)脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。二、討論1.臍血管栓塞的病因：臍血管栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制迄今未完全闡明。血栓可在臍靜脈或臍動(dòng)脈的循環(huán)中形成，可累及臍血管、絨毛膜血管、絨毛干血管和絨毛的毛細(xì)血管。臍血管血栓的發(fā)生可能與臍帶解剖結(jié)構(gòu)異常或機(jī)械性損傷有關(guān)，如臍帶過長(zhǎng)、螺旋過多、臍帶真結(jié)、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶受壓及臍帶帆狀附著等2。臍帶過分扭

6、轉(zhuǎn)，在近胎兒臍部變細(xì)呈索狀壞死，可引起血管閉塞或伴血栓形成3；但本組例2臍帶扭轉(zhuǎn)較少，不排除臍帶扭轉(zhuǎn)過少而致臍血管無法充分受到周圍華通膠的保護(hù)，容易受壓，進(jìn)而導(dǎo)致臍血管栓塞。也有研究認(rèn)為，臍血管栓塞還可能與感染、胎兒的凝血功能異常及孕婦的血糖水平異常、吸煙等因素有關(guān)。成人血栓性疾病與血管內(nèi)皮損傷、血小板數(shù)量增加及活性增強(qiáng)、血液凝固性增高、抗凝活性減低、纖維蛋白溶解活力降低、血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)4，以上因素是否也與臍血管栓塞的關(guān)系密切？可通過羊水培養(yǎng)查找病原體、胎盤及臍帶行病理檢查、產(chǎn)婦及新生兒檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能進(jìn)一步查找臍血管栓塞的病因。2.超聲檢查在臍血管異常診斷中的作用：臍帶是母體與胎

7、兒血液循環(huán)的唯一紐帶。近年來，臨床醫(yī)師已高度重視臍帶因素在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局中的重要地位。超聲檢查是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶異常的首選方法。正常臍帶的二維超聲橫切面，呈“1大2小”的3個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)，1個(gè)大圓環(huán)為臍靜脈，2個(gè)小圓環(huán)則為臍動(dòng)脈，成“品”字結(jié)構(gòu)；彩超檢查依血流與探頭的方向不同，臍血流顯示為“紅、藍(lán)、藍(lán)”或“藍(lán)、紅、紅”的3條血管螺旋狀排列。臍血管栓塞多發(fā)生在妊娠晚期，妊娠早、中期超聲檢查可見正常的臍帶結(jié)構(gòu)；妊娠晚期行超聲檢查，臍帶的橫切面顯示由2條臍動(dòng)脈和1根臍靜脈組成的正?！捌贰弊纸Y(jié)構(gòu)消失，而由僅含1根臍動(dòng)脈和1根臍靜脈組成的“呂”字結(jié)構(gòu)所取代，在臍帶縱切面聲像中失去發(fā)辮狀外形，彩超檢查顯示1紅1藍(lán)

8、共2個(gè)圓形結(jié)構(gòu)，極易誤診為SUA，這就需要超聲科醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)詢問孕婦的既往超聲檢查結(jié)果，有條件時(shí)應(yīng)與既往的超聲圖像對(duì)比，以準(zhǔn)確診斷。本組例1孕婦孕中期在外院超聲檢查時(shí)，未提示臍血管異常，入院急診彩超檢查提示為可能SUA；超聲科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)臍血管栓塞認(rèn)知不足，導(dǎo)致產(chǎn)前未能明確診斷臍血管栓塞；產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中，臍血管受壓，阻斷了僅有的1條臍動(dòng)脈血流，導(dǎo)致了胎兒窘迫；產(chǎn)后從胎盤臍帶外觀檢查發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈栓塞。臨床醫(yī)師應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)臍動(dòng)脈栓塞的認(rèn)知，遇到超聲檢查提示“SUA”，應(yīng)仔細(xì)對(duì)比妊娠早、中期的超聲檢查資料，考慮臍血管異?？赡?，如臍血管栓塞，盡可能在產(chǎn)前做出正確診斷，以減少

9、圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局；產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤和臍帶，必要時(shí)行病理檢查以明確診斷；努力提高對(duì)臍血管栓塞的認(rèn)識(shí)，盡可能降低因臍帶因素導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。本組例2孕婦在產(chǎn)前及時(shí)做出了不排除臍血管栓塞的診斷，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止了妊娠，新生兒結(jié)局良好。3.臍血管栓塞與SUA的鑒別：SUA是最常見的臍血管數(shù)量異常，妊娠人群中的發(fā)生率為1%5，在妊娠晚期，應(yīng)與臍血管栓塞進(jìn)行鑒別診斷。SUA超聲檢查的典型征象為，臍帶橫斷面僅見2個(gè)管腔，呈“呂”字形，較粗的管腔為臍靜脈，另1條較細(xì)者為臍動(dòng)脈；彩超檢查可見紅色及藍(lán)色血液信號(hào)各1條。Granese等6的研究結(jié)果顯示，孕1114周即可通過彩超篩查胎兒臍動(dòng)脈異常及是否合并其他畸形。如果超聲檢查只發(fā)現(xiàn)SUA，胎兒無其他結(jié)構(gòu)異常，圍產(chǎn)兒的預(yù)后一般良好3，可陰道分娩；而已有臍血管栓塞的孕婦在試產(chǎn)過程中，僅有的1條通暢的臍動(dòng)脈一旦受壓，易導(dǎo)致胎兒窘迫（如本組例1）。如導(dǎo)致臍血管栓塞的因素在分娩前不能解除，胎兒在分娩過程中仍處于該危險(xiǎn)因素中，僅余的1條臍動(dòng)脈也可能發(fā)生栓塞，這就增加了圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。臍血管栓塞極少見，但危害大，妊娠晚期超聲檢查時(shí)一旦懷疑臍血管栓塞，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，以提高圍產(chǎn)兒的存活率和減少圍產(chǎn)