兒科醫(yī)師職稱晉升專題報告（肺炎合并心力衰竭）

1、兒科醫(yī)師職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*20*年*月*日醫(yī)師職稱晉升專題報告肺炎合并心力衰竭病史1.病史摘要:患兒，男，2歲。主訴:發(fā)熱、咳嗽3天，加重半天。患兒于3天前受涼后出現(xiàn)亥嗽，發(fā)熱、測體溫“39.0”，家長自行給服“感冒藥”無效，于就診當日患兒出現(xiàn)煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質(zhì)弱，有反復“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。2病史分析:采集病史應重點詢問起病的誘因、如急:性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過、如發(fā)熱（體溫變化的特點、熱型等)、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促

2、、咳嗽的性質(zhì)，有無呼吸困難，有無全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無佝僂病、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。)圍繞患兒該嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應側重于下列疾病的鑒別:呼吸系統(tǒng)疾病:一般患兒咳嗽明顯，有其他呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等心臟疾病:除氣促外，有無暈厥、胸悶等表現(xiàn);腎臟疾病:注意患兒尿量、尿色，有無浮腫等。該患兒首先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。(3病史特點為:男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進展迅速。主要臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、氣促

3、、呼吸困難及肺部固定細濕.啰音。伴煩躁，精神萎靡，氣促。體格檢查1.結果:T39.5，P 182次/分，R70次/分，神志清楚，精神萎靡,自動體位，營養(yǎng)一般，呼吸急促;唇周發(fā)紺，鼻翼擦動，面色蒼白，皮膚粘膜無黃染;前囪已閉，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體度腫大;頸軟、無抵抗感;輕度雞胸，雙側胸廓對稱，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細濕啰音;心率182次分，可聞及奔馬律，無雜音;腹軟，肝右肋下 3.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及脊柱四肢無畸形;腦膜刺激征（-)，病理反射未引出。體檢特點:1氣促、呼吸困難及肺部固定中細濕啰音，提示患兒有肺部感染。煩躁，精神萎靡，氣促，面色

4、蒼白，唇周發(fā)紺，心率182次分，呼吸7o次/分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱，提示充血性心力衰竭。輔助檢查1，結果:(1)實驗室檢查:Hb 100g/L,，WBC 18109/L、N 0.65、L0.35;大便常規(guī)、尿常規(guī)無異常;CRP45mg/L;病原學檢查:抽吸痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性，血培養(yǎng)陰性動脈血氣分析（在吸氧條件下)pH 7.30、Pa02 7.30 kPa,、 PaCO2 6.5kPa,、BE -5mmol/L;生化檢查:肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。(2)x線檢查:胸片示雙肺小斑片狀浸潤，以肺下野、心隔角及中、內(nèi)帶居多，心影增大。(3血清肺

5、炎支原體抗體 lgM及咽拭子MP-PCR 顯示陰性，血清結核抗體lgM、lgG 均為(-) ;PPD (-) 。心電圖:竇性心動過速。2.輔助檢查分析:白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高、c反應蛋白濃度升高提示細菌感染;x線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤;痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性，病原學診斷明確;血清抗肺炎支原體抗體lgM陰性，血清結核抗體 lgM, lgG均為陰性，PPD 陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結核感染。診斷和鑒別診斷1.診斷;(1）肺炎鏈球菌肺炎(2）心力衰竭2診斷依據(jù):(1)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。)患兒心率180次分，與體溫升高和呼吸困難不相吻

6、合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時間內(nèi)增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增加、c反應蛋白濃度升高。(4)線胸片顯示肺部炎癥浸潤，心影增大。3.鑒別診斷:1急性支氣管炎:以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽診有固定中細濕啰音，同時并發(fā)心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。(2肺結核:嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及x線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應根據(jù)是否有結核病人的接觸史、結核菌素試驗、血清結核抗體檢測和x線胸片及抗生素治療后的反應等加以鑒別。鑒別時尤應重視家庭結核病史、結核菌素試驗以及長期的臨床觀察。大多數(shù)病人的胸部x線片可見比較明顯的肺部病變、而相對臨床癥狀較少。本例的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均不符合肺結核的診斷。)支氣管異物:吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。但根據(jù)異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部線檢查可予以鑒別，必要時可行纖維支氣管鏡檢查。本例無異物吸人史可以排除診斷。治療治療原則:采取綜合措施，積極控制炎癥，加強護理，保證