衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄(修訂版)精選

1、備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件2：附件1:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（食品安全信息報告）被巡查對象：巡查地點：巡查機關(guān)：衛(wèi)生局巡查時間：年月日時分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說明來意后，在的陪同下進行巡查，記錄如下：1在醫(yī)療服務(wù)過程中，對懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索進行登記，并報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)；是（）否（）開展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知識宣傳；是（）否（）3.及時向群眾宣傳食品安全預(yù)警公告；是（）否（)4.開展聚餐申請備案登記管理。是（）否（)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項

2、目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)）：被巡查對象簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件 ：精心整理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)）被巡查對象：巡查地點：巡查機關(guān)：衛(wèi)生局巡查時間：年月_日_時_分至?xí)r_分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說明來意后，在的陪同下進行巡查，記錄如下：1在醫(yī)療服務(wù)過程中，對接觸職業(yè)病危害因素的勞動者進行職業(yè)病防治相關(guān)知識咨詢；是（）否（）2開展職業(yè)病防治法規(guī)及職業(yè)衛(wèi)生知識的宣傳；是（）否（）3在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病病人,及時報告職業(yè)病診斷機構(gòu)。是（）否（）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整

3、改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)）：被巡查對象簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（飲用水衛(wèi)生安全）被巡查對象：巡查地點：巡查機關(guān)：衛(wèi)生局巡查時間：年月日時分至?xí)r分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說明來意后，在的陪同下進行巡查，記錄如下：1.持有有效衛(wèi)生許可證；是（）否（)2.供管水人員數(shù)人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證人；3.衛(wèi)生管理檔案健全完善；是（）否（)4.水源衛(wèi)生防護區(qū)是否有污染源；是（）否（)5.設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施并正常運行；是（）否（)6消毒產(chǎn)品名稱，持有合格批件；是（）否（)7貯水設(shè)施每年清洗。是（）否（)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項

4、目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)）：被巡查對象簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年月日年月日精心整理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)）被巡查對象：巡查地點：巡查機關(guān)：衛(wèi)生局巡查時間：年月_日_時_分至?xí)r_分衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說明來意后，在的陪同下進行巡查，記錄如下：1有傳染病防控管理組織；是（）否（）2有晨檢記錄及因病缺勤病因追查與登記記錄；是（）否（）有新生入學(xué)接種證查驗登記記錄；是（）否（）4開設(shè)健康教育課，傳染病防控作為內(nèi)容之一是（）否（）5.自備井水、窖水的井沿、窖沿髙出地面30cm，加蓋加鎖；6周圍環(huán)境整潔，無垃圾、積水等污染物；學(xué)校集中式供水水源衛(wèi)生防護合格；蓄水設(shè)施每年清洗消毒；供應(yīng)開水

5、水箱定期清洗消毒；有預(yù)防水污染事件發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案。是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）被巡查對象簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項目、是否報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)）：備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對象自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件5：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡査記錄（非法行醫(yī)與非法采供血信息報告）精心整理被巡查對象：巡查地點:巡查機關(guān)：衛(wèi)生局巡查時間：年_月_日_時_分至衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員說明來意后，在的陪同下進行巡查，記錄如下：取得有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是（）否（）按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動；是（）否（）開展非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠；是（）否（）使用未取得醫(yī)師資格、護士資格人員從事診療活動；是（）否（）存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展義診活動。是（）否（）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存