內(nèi)科學(xué)第七版風(fēng)濕病總論

1、關(guān)于內(nèi)科學(xué)第七版風(fēng)濕病總論第一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)目的與要求1. 重點(diǎn)掌握彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)2. 熟悉常見關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室 檢查及常見風(fēng)濕性疾病的診斷3. 了解風(fēng)濕性疾病的治療原則第二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕性疾病=5D 痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drug toxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）第三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉

2、、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。第四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕性疾病的范疇和分類 彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。 脊柱關(guān)節(jié)病：AS、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。 退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性） 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。 和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。 腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病：A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等） 神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等 骨與軟骨病變

3、：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等 非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病：關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑?其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等。第五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。 何謂自身免疫性？ 引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵 。遺傳因素 HLA-B27、DR*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。 其他：如超抗原等。第六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月彌漫性結(jié)締組織病的特

4、點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個重要的概念混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有

5、二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重疊。 第八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华?dú)特結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。第九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。血管炎：是風(fēng)

6、濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。 彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。 第十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性 OA關(guān)節(jié)軟骨變性 SSc皮下纖維組織增生 RA 滑膜炎 AS 附著點(diǎn)炎 pSS 唾液腺炎、淚腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛風(fēng) 關(guān)節(jié)腔炎癥 血管炎 大、中、小動脈和靜 脈炎第十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【病史采集和體格檢查】 風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多個系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)

7、受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時有多臟器損害的系統(tǒng)性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。 第十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時。第十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見。 第十四張，PPT

8、共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀 頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點(diǎn) 強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風(fēng)：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者第十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm第十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié) RA AS OA 痛風(fēng) SLE周圍關(guān)節(jié)炎 有 有 有 有 有起病 緩 緩 緩 急驟 不定首發(fā)

9、 PIP、MCP 膝、髖、 膝、腰 第一跖趾 手關(guān)節(jié)或 腕 踝 DIP 關(guān)節(jié) 其它部位痛性質(zhì) 持續(xù)性 休息后 活動后 痛劇烈 不定 休息后加重 加重 加重 夜間重腫性質(zhì) 軟組織 軟組織 骨性肥大 紅、腫 少數(shù) 為主 為主 熱畸形 常見明顯 多見于髖 小部分 少見 偶見 影響功能演變 對稱性多 不對稱下 負(fù)重關(guān)節(jié) 反復(fù)發(fā)作 關(guān)節(jié)炎 肢大關(guān)節(jié)炎 癥狀明顯脊柱炎和（或） 偶有 必有 腰椎增生 無 無骶髂關(guān)節(jié)病變 功能受限 唇樣變第十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病 名 特 異 性 表 現(xiàn)SLE 頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜 炎

10、pSS 口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋 白血癥皮肌炎 上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病 雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫 鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎 無脈白塞病 口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)第十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測 目的有二個：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查 包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。第十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。?/p>

11、CTD）的篩選試驗(yàn)。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。 ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動性 SLE 周邊型：活動性 SLE 斑點(diǎn)型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 著絲點(diǎn)型：Raynaud 綜合征第二十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 ANA 抗磷脂抗體 抗中性粒細(xì)胞抗體 SLE ANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA 抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng) 偶見 pSS 抗SSA、抗SSB 抗心脂抗

12、體 DM/PM 抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2 SSc ACA（抗著絲點(diǎn)）、抗Scl-70、抗核仁抗體 系統(tǒng)性壞死性血管炎 常見 Wegener肉芽腫 c-ANCA(PR3) 顯微鏡下多動脈炎 （MPAN） p-ANCA(MPO) 不同結(jié)締組織病的自身抗體譜 第二十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕因子（RF）： 抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。 多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜 合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種 CTD。 也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性

13、感染、腫瘤及約 5%正常人群。 RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但對確診的類濕關(guān)節(jié)炎， RF滴度可以判斷疾病的活動性。第二十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月RF 結(jié)構(gòu)示意圖第二十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。 第二十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物

14、、梅毒血清試驗(yàn)假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。 抗磷脂抗體綜合征：動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。第二十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗角蛋白抗體譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗體（AKA） 抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 有助于RA早期診斷第二十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)體檢測項目：血清總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4 在結(jié)締組織病中的診斷價值：有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)

15、的判斷。 例如：在SLE發(fā)病和活動時，CH50降低同時常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補(bǔ)體水平下降者少見。 第二十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。第二十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片 有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。 缺點(diǎn)是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易 發(fā)現(xiàn)。對關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點(diǎn) 外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。第二十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【影像學(xué)】CT 在結(jié)締組織疾病中，較多

16、應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。第三十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI） 對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影 有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。第三十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】 包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。 第三十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥物】 控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情

17、藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。第三十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥 （NSAIDS）第三十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月非甾體抗炎藥 （NSAIDS）第三十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC，凝血障礙對軟骨的影響第三十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAID 如何選擇品種個體化劑量個體化不聯(lián)合使用高危人群慎用第三十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理第三十八張，PPT共九

18、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素用法小量 40mg/日 強(qiáng)的松 疾病活動期沖擊量 5001000mg/日 甲基強(qiáng)的松龍 病情危重第三十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用糖皮質(zhì)激素的比較藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(H)短效:氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone)中效：強(qiáng)的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲基強(qiáng)的松龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長

19、效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)第四十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染。內(nèi)分泌系-皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥:多毛,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松,無菌性骨壞死,自發(fā)性骨折,抑制兒童生長發(fā)育,肌無力,骨病。消化系：誘發(fā)潰瘍,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.第四十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動,失眠,精神分

20、裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細(xì)胞,紅細(xì)胞和血小板,凝血時間縮短.其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng). 還有 第四十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD） 一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。第四十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DMARD的重要作用機(jī)制藥 名 作 用 機(jī) 制柳氮磺吡啶 不太清楚。本藥在腸道

21、分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺 素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血 活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑 抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥 通過改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌， 也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺 通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤 干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻環(huán)磷酰胺 交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤 通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞 合成和生長受阻 來氟米特 其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成

22、，使活化 淋巴細(xì)胞合成生長受阻麥考酚嗎乙酯 其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活 化淋巴細(xì)胞合成生長受阻環(huán)孢素 抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長和反應(yīng)雷公藤總甙 抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第四十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月生物制劑TNF-拮抗劑 ： infliximab（Remicade） Adakimumab（Humira） etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白IL-1拮抗劑：Anakinra(阿那白滯素) 受體拮抗劑抗CD20單克隆抗體：Rituximab(利妥昔) 缺點(diǎn)：價格昂貴；缺乏對遠(yuǎn)期療效和

23、長期應(yīng)用后不良反應(yīng)的了解和總結(jié)單克隆抗體第四十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助性治療靜脈免疫球蛋白血漿置換血漿免疫吸附第四十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療 矯行手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、滑膜切除 第四十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)第四十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)講授目的和要求第四十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SL

24、E是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性我國的患病率為0.71/1000概 述第五十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因第五十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病

25、原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)， B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第五十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常 中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲 管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙 受損器官的特征性改變 (1)蘇木紫小體 (2)“洋蔥皮樣”病變第五十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑第五十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月光過敏(pho

26、tosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynauds phenomenon)第五十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型： 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性， 有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕 深層脂膜炎型 panniculitislupus profundus 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層 不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)第五

27、十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死 肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 約75患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型第五十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6、心血管 心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變 可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭 7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓第五十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡（neuro

28、psychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活動 病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙; 幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀 脊髓、周圍神經(jīng)均可受累第五十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān) 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰 腺炎、腸壞死、腸梗阻第六十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10、血液系統(tǒng) 貧血：見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽性 白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性 血小板減少：20%患

29、者，抗血小板抗體陽性 輕中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎 脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)第六十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome, APS) 臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性 APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS第六十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS） SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性

30、和繼發(fā)性 約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第六十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快第六十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）抗核抗體譜 1.抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見于幾乎所有的SLE患者，特異性低 2. 抗dsDNA抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一 多出現(xiàn)在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型

31、第六十五張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99， 敏感性25。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或 其他重要內(nèi)臟的損害第六十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽性，抗血小板相關(guān)

32、抗體 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體pANCA第六十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 補(bǔ) 體 常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測 C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一 C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)第六十八張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動性狼瘡帶試驗(yàn)陽性病理檢查 第六十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、腎活檢病理 對狼

33、瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值LN 的免疫病理表現(xiàn) 第七十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，90腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動性病變型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生型或型，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性型 局灶硬化性腎炎（C）型 活動性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎（A/C）型活動性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎(A)型局灶型型系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到型

34、系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積型 病理表現(xiàn)病理分型2003年WHO LN病理分型 第七十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈硬化小動脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個核細(xì)胞浸潤腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動性病變LN病理改變的活動性評價 第七十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月X線及影像學(xué)檢查 X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害 超聲心動圖對心

35、包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液第七十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis)6.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder)(與19

36、82年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性) 11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies)如果11項中有4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85，敏感性為95% SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)第七十四張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE病情的判斷 疾病的活動性 常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評估疾病的嚴(yán)重性 依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴(yán)重 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第七十五

37、張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷 需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別 第七十六張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 早期診斷、早期治療，個體化治療 治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第七十七張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激 藥物，陽光曝曬和紫外線照射 注意避孕，防治感染1.一般治療 第七十八張，

38、PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC） 根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用 對不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服 至48周后逐漸減量，每12周減10， 減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍 l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療第七十九張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制

39、劑治療412周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第八十張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.免疫抑制劑 較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素 應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用第八十一張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量1016mgkg，每24周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞3109L時，暫停使用第八十二張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mgkg （3）環(huán)孢素（cyclosporin） 大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用412周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mgkg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害 第八十三張，PPT共九十三頁，創(chuàng)作于2022