兒科急腹癥匯總課件

1、小兒急腹癥 小兒急腹癥 小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易于誤診。一病史 1、腹痛的起病方式 若患兒病前無(wú)任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。 若腹痛起病迅速-開(kāi)始中度嚴(yán)重而很快惡化-考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。 漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。 2、 腹痛性質(zhì) 持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見(jiàn)有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟

2、穿孔。 陣發(fā)性疼痛 多為梗阻病變引起，常見(jiàn)有腸套迭、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。 3、 從伴隨癥狀看腹痛與發(fā)熱關(guān)系上感、淋巴結(jié)、闌尾炎、腹膜炎惡心、嘔吐消化道炎癥、腸梗阻腹痛拒按腹膜炎、闌尾炎、腸絞窄咳 嗽肺炎皮膚出血點(diǎn)紫癜、敗血癥中毒性休克穿孔 二、 體格檢查 檢查注意點(diǎn) 1、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動(dòng)，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。 2、 使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。 3、 檢查手法輕柔。檢查手法過(guò)重，常出現(xiàn)假陽(yáng)性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。

3、 4、 反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等。2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲(chóng)癥、膽道蛔蟲(chóng)癥。3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲(chóng)癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

4、從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見(jiàn)，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無(wú)肛。新生兒生后嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)胎糞高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無(wú)胎糞肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。 從年齡看腹痛2個(gè)月：胎糞性腹膜炎、腸粘連812月肥胖者突發(fā)哭鬧腸套疊。23歲陣發(fā)哭鬧嘔吐粘連梗阻或嵌疝。45歲闌尾炎，蛔蟲(chóng)梗阻，膽道蛔蟲(chóng)，腹外傷多見(jiàn)。）X線檢查為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣為機(jī)械性腸梗阻。鋇劑灌腸在腸套疊時(shí)顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。B超檢查B超具有無(wú)創(chuàng)傷、可

5、重復(fù)、影像清晰、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對(duì)腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。CT懷疑肝脾胰損傷時(shí)可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時(shí)作為輔助方法選擇應(yīng)用。 兒內(nèi)科疾病 腹內(nèi)疾病急性胃炎、胃

6、腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。 腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（過(guò)敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉病）、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等 兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或

7、繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。 四、 外科急腹癥的診斷線索 1） 任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。 2） 疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見(jiàn)的，有外科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于 嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。 3） 腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問(wèn)題，需外科處理。 4） 腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。 5） 腹部有腸型及腫塊。 6） 腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說(shuō)明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。腸套疊80小于2

8、歲的肥胖兒，410月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感、腹瀉、高熱、斷奶、添加輔食、病毒感染可促發(fā)。多為憩室腫瘤息肉等?；孛ば投嘁?jiàn)占90。少見(jiàn)套有闌尾套，盲腸袋套，乙直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時(shí)有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，2060分。腹痛開(kāi)始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁胃液膽汁糞水（漸近過(guò)程），病後46小時(shí)有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。腸套疊查體：腹部可捫及及肉團(tuán)樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及。可疑者指檢或開(kāi)塞露使用以盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對(duì)腸套疊也有重要義，96.7，銅線征，靶環(huán)征。對(duì)以休克，便血，嗜睡為主要

9、表現(xiàn)者要小心，勿漏，特別是無(wú)痛性腸套疊?？諝夤嗄c 由肛門注入氣體，在X線下透視可見(jiàn)杯口影。腸套疊鑒別診斷： 1、細(xì)菌性痢疾：夏季多發(fā)，大便次數(shù)多，含粘液、膿血、里急后重，多伴有發(fā)熱等感染中毒癥狀。糞常規(guī)可見(jiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 2、梅克爾憩室出血：大量便血。 3、過(guò)敏性紫癜：有陣發(fā)性腹痛，嘔吐、便血，但大部分患兒有出血性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，蛋白尿。腸套疊治療灌腸療法： 48 h，全身情況好， 無(wú)腹膜刺激征。手術(shù)治療：1、超過(guò)48h-72h 2、時(shí)間不長(zhǎng)但懷疑有腸壞死及穿孔者。小兒急腹癥的治療原則一、保守療法凡發(fā)病不到4小時(shí)，診斷不清，需行保守觀察。(一) 臨床觀察腹痛是否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的

10、范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無(wú)排氣排便，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進(jìn)行對(duì)比，若病情有進(jìn)展，應(yīng)作好手術(shù)準(zhǔn)備。(二) 治療措施1、定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓。2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時(shí)用生理鹽水1015毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。 手術(shù)(一) 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。(二) 休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無(wú)好轉(zhuǎn)，急需開(kāi)腹探查，同時(shí)繼續(xù)搶救。(三) 腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高。(四) 氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。(五) 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓痛伴腹肌緊張。(六) X線平片顯示小腸脹氣加重，張力增高；結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣，表明腸梗阻加重 謝謝人有了知識(shí)