休克治療新進(jìn)展課件

1、休克的治療進(jìn)展山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（省中醫(yī)）包培榮一.概述對(duì)于休克的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的階段.死亡過程中的暫停，特點(diǎn)為脈搏不能感知、細(xì)數(shù)及冷汗John Collins Warren (1895)血管床和血管內(nèi)容量不匹配造成的外周循環(huán)功能衰竭Blalock (1930) 心輸出量不足以使血液充盈動(dòng)脈血管，血壓也不足以保證器官和組織的足夠血流 Simone (1964) 全身灌注異常導(dǎo)致的以廣泛細(xì)胞缺氧及重要器官功能障礙為特征的臨床綜合征Fink 1. 休克的定義 有效的組織灌注普遍顯著降低，導(dǎo)致可逆性細(xì)胞損傷，若組織灌注不能持續(xù)存在，細(xì)胞損傷則將進(jìn)入不可逆狀態(tài)。2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)

2、專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌2.休克的分類 經(jīng)典分類常以基礎(chǔ)疾病或病因診斷對(duì)休克進(jìn)行分類：如低血容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)性、梗阻性、內(nèi)分泌性、創(chuàng)傷性和中毒性等等 。 現(xiàn)代分類病生理分類低容量性（hypovolemic）心源性（cardiogenic）分布性（distributive）梗阻性（obstructive）4類。二、休克的診斷與評(píng)估休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)1. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1) 循環(huán)容量 對(duì)于任何原因的休克，維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量應(yīng)當(dāng)是治療的首要目標(biāo) 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠根

3、據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能并不準(zhǔn)確中心靜脈壓(CVP)常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以CVP的數(shù)值高低作為決定是否輸液的唯一指標(biāo) 對(duì)CVP數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài) 2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 無法確定是否存在低血容量時(shí)，可以通過容量負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)。經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)需在15 20分鐘內(nèi)快速輸注晶體液250 500 ml（或等量膠體），每10分鐘監(jiān)測(cè)CVP或PAWP，并根據(jù)2 5原則或3 7原則對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。在快速補(bǔ)液時(shí)，如果患者的心率明顯下降

4、，血壓升高，則提示存在低血容量2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌2 動(dòng)脈血壓血壓測(cè)定準(zhǔn)確性是最重要因素。 對(duì)于低血壓和（或）休克患者，推薦采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性也會(huì) 受到多種因素影響，其中最常見的影響因素為衰減過度。此外，還應(yīng)注意傳感器調(diào)零和參考平面位置等。3 組織灌注休克可以分為高動(dòng)力型休克（即分布性休克）和低動(dòng)力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），兩類休克的組織灌注指標(biāo)存在差異 2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society o

5、f Critical Care Medicine 杜斌低動(dòng)力型休克時(shí)乳酸升高提示組織灌注不足;高動(dòng)力型休克時(shí)乳酸升高是丙酮酸脫氫酶受到抑制的結(jié)果;高動(dòng)力型休克其組織缺氧的主要原因是線粒體利用氧功能障礙，因此其混合（中心）靜脈血氧飽和度并不降低。換言之，感染性休克(分布性休克)其混合（中心）靜脈血氧飽和度雖然正常，但并不提示患者組織氧和充分.低動(dòng)力型休克,其胃粘膜pH值(pHi)降低提示胃腸道灌注不足.高動(dòng)力型休克,其胃腸道血流并不減少甚至有所增加，pHi在此類患者的臨床意義尚缺乏足夠的試驗(yàn)證實(shí).2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical

6、 Care Medicine 杜斌4. 其他臨床表現(xiàn)休克的其他臨床表現(xiàn)取決于病因三、休克的治療1. 病因治療 病因治療才是徹底逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵，根據(jù)休克的種類和原因有所不同2. 血流動(dòng)力學(xué)支持治療1) 休克的治療原則 休克復(fù)蘇治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓，其次才是維持足夠的心輸出量.1-1) 維持適當(dāng)?shù)难萘?各種原因和類型的休克均伴有絕對(duì)性和（或）相對(duì)性循環(huán)容量不足。在應(yīng)用血管活性藥物之前，要進(jìn)行積極的輸液治療，以糾正可能存在的低血容量. 快速輸液的容量取決于原發(fā)病因。失血性或感染性休克常常使用較大的液體容量(1 2 L)；心源性休克時(shí)也可快速輸注100 200 ml液體1-2) 保證灌注壓

7、力休克治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓。但是組織的血流灌注比單純的血壓維持更為重要。其實(shí)灌注壓力與血流量是密不可分的。健康人存在自身調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓在相當(dāng)大的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，其組織血流量不受影響。由于危重病患者缺乏自身調(diào)節(jié)能力，其組織血流灌注在很大程度上依賴于血壓水平，血壓降低時(shí)血流量明顯減少，而血壓升高時(shí)血流量顯著增加。因此，在對(duì)組織灌注指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估之前，首先要求維持充分的灌注壓力所謂適宜的血壓目標(biāo),應(yīng)根據(jù)休克的病因以及患者既往血壓水平有所不同2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的活動(dòng)性出

8、血，強(qiáng)調(diào)將動(dòng)脈收縮壓維持在適宜水平。此時(shí)，動(dòng)脈收縮壓過高可能加重出血；反之，動(dòng)脈血壓過低可能影響其他組織的灌注。通常以動(dòng)脈收縮壓不超過90 mmHg為宜。如果出血已經(jīng)得到有效控制，血壓的維持水平應(yīng)當(dāng)以保證器官功能為目標(biāo)平均動(dòng)脈壓反映了重要臟器的灌注壓力。在糾正因組織低灌注造成的器官功能損害時(shí)，強(qiáng)調(diào)平均動(dòng)脈壓的重要性.例如，腦灌注壓(CPP) = 平均動(dòng)脈壓(MAP) 顱內(nèi)壓(ICP)，而腹腔灌注壓(APP) = 平均動(dòng)脈壓(MAP) 腹腔內(nèi)壓(IAP)。因此，在治療重度顱腦損傷或腹腔間隙綜合征時(shí)，除積極降低顱內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓外，還需要提高平均動(dòng)脈壓，以維持必要的組織灌注壓力對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估時(shí)還需要

9、考慮患者平時(shí)的血壓水平。如果高血壓患者的既往血壓控制不佳，“正常水平”的血壓實(shí)際上意味著存在低灌注。因此，動(dòng)脈血壓的目標(biāo)值應(yīng)當(dāng)以患者平時(shí)血壓為準(zhǔn)，而不應(yīng)簡(jiǎn)單地設(shè)定某一個(gè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)值（如65 mmHg）通過積極調(diào)整循環(huán)容量若無法維持適宜的血壓，則需要使用血管活性藥物。分布性休克和梗阻性休克則應(yīng)選擇具有-受體興奮作用的藥物（如多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）或其他種類的升壓藥（如血管加壓素）1-3) 改善組織灌注首先應(yīng)重視患者治療的個(gè)體差異。循環(huán)干預(yù)的決策源于對(duì)組織灌注的評(píng)估。通常根據(jù)體格檢查和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷組織灌注情況。第一需要對(duì)循環(huán)容量要作出判斷，糾正可能存在的低血容量； 第二，應(yīng)當(dāng)維持

10、足夠的血壓即灌注壓力。如果循環(huán)容量充足，但患者仍處于低血壓狀態(tài)（擴(kuò)容治療無法糾正低血壓），通常需要應(yīng)用血管活性藥物如a受體激動(dòng)劑以保證組織的灌注壓；第三，在確保滿意的前負(fù)荷以及平均動(dòng)脈壓的前提下，如果患者仍有組織灌注不足的表現(xiàn)，則需要應(yīng)用強(qiáng)心藥物如b-受體興奮劑，以期改善組織血流2) 休克的治療2-1) 低血容量性休克 對(duì)于低血容量性休克，通過積極的擴(kuò)容治療盡快糾正低血容量。除非患者的血壓已下降到非常危險(xiǎn)的程度，隨時(shí)可能發(fā)生心跳停止，否則不應(yīng)使用升壓藥物。因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用升壓藥物雖然能使血壓維持在“正?！彼?，但卻是以犧牲組織灌注和（或）血流，作為代價(jià)的。2-2) 心源性休克心源性休克的支持性治療

11、原則:是在維持適當(dāng)前負(fù)荷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用強(qiáng)心藥物，以增加心肌收縮力，改善組織血流與灌注。強(qiáng)心藥物多為b-受體興奮劑如多巴酚丁胺，而洋地黃類藥物則極少應(yīng)用。如毛花甙C或毒毛旋花子K以降低心臟前后負(fù)荷，但近年來認(rèn)為增加氧耗，對(duì)于缺血心肌易致中毒，穿孔等，價(jià)值不大。認(rèn)為磷酸二酯酶抑制劑抗休克較理想之品。心源性休克患者的容量負(fù)荷往往過多，但仍需警惕因過度限制液體入量而導(dǎo)致“醫(yī)源性低血容量”的危險(xiǎn)。如果高度懷疑低血容量，在密切監(jiān)測(cè)的情況下，進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以明確循環(huán)容量狀態(tài)是安全的.休克伴有心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)予以機(jī)械正壓通氣。應(yīng)用PCI可以降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率，無條件者給予溶栓治療。

12、應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（1ABP）和體外加壓反搏術(shù)。糾正嚴(yán)重的心律失常。2-3) 梗阻性休克常見的梗阻性休克如大面積肺動(dòng)脈栓塞、心包填塞和張力性氣胸等。對(duì)于梗阻性休克應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)病因治療對(duì)于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的重要性。對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的梗阻性休克，需要進(jìn)行溶栓治療；心包填塞和（或）張力性氣胸患者則需要盡快接受心包或胸腔閉式引流。治療梗阻性休克時(shí)，首先仍然需要進(jìn)行積極的輸液治療，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用升壓藥物維持血壓。雖此時(shí)心輸出量降低，但不建議使用b-受體興奮劑如多巴酚丁胺。這是由于存在梗阻因素，因此即便使用b-受體興奮劑，心輸出量也難以增加。此時(shí)反而表現(xiàn)出b-受體興奮劑的血管擴(kuò)張作用，可能導(dǎo)致血

13、壓降低。所以梗阻性休克患者應(yīng)當(dāng)使用a-受體興奮劑維持血壓。2-4) 分布性休克分布性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn):為低外周阻力及高心輸出量，同時(shí)由于血管擴(kuò)張及通透性增加，患者還存在絕對(duì)及相對(duì)性低血容量。此時(shí)，支持治療的策略首先是積極糾正低血容量。在糾正低血容量后心輸出量亦往往恢復(fù)正常甚至明顯升高。在糾正低血容量后，還需要應(yīng)用升壓藥物維持充足的灌注壓?？晒┻x擇的升壓藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素3. 休克的通氣支持休克患者常伴有創(chuàng)傷和（或）意識(shí)障礙，必須保證患者的通氣狀態(tài)。應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈氧合情況調(diào)節(jié)吸入氧濃度，使動(dòng)脈血氧飽和度不低于90 92%。氣管插管者最初應(yīng)當(dāng)接受完全的通氣支持，以降低全身氧需。

14、正壓通氣可通過減少靜脈回流導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，此時(shí)可通過輸液治療糾正患者的低血容量通氣及氧合功能的維持是休克搶救的重要保證，休克病人均需吸氧。當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩高濃度、高流量吸氧，Pa02仍70mmHg，應(yīng)及時(shí)作氣管插管或切開進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。要求動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到或接近100mmHg，二氧化碳分壓維持在3540mmHg經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩間歇加壓吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)考慮做氣管插管或切開并行輔助呼吸，清除呼吸道分泌物，防治繼發(fā)感染。如仍不能使Pa02達(dá)到7080mmHg，及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP)。4.休克鎮(zhèn)痛部分患者可能因病情需要接受鎮(zhèn)痛治療。所有的鎮(zhèn)痛措施均直接或間接降低交感神經(jīng)張力

15、導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)張，如果血管內(nèi)容量不足，可造成低血壓和（或）低灌注。此時(shí)推薦靜脈推注2 4 mg嗎啡。休克時(shí)由于肝臟低灌注的影響，肝臟清除嗎啡的能力有所下降,鎮(zhèn)痛治療除緩解疼痛外，還可以降低全身氧耗，鎮(zhèn)痛，同時(shí)鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮、緊張。四、感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用 感染性休克是最常見的休克1. 血管活性藥物的應(yīng)用 為保持足夠的組織氧輸送，動(dòng)脈血壓必須維持在一定的水平以利于心輸出量的適當(dāng)分布。在進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇后，通常需要使用一種或多種短效的擬腎上腺素類藥物如去甲腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等既往的動(dòng)物試驗(yàn)以及小樣本臨床試驗(yàn)顯示，去甲腎上腺素多巴酚丁胺在改善全身氧輸送的同時(shí)，還能夠糾正組織缺

16、氧。相反，腎上腺素雖然也同時(shí)具有a和b-受體興奮作用，增加氧輸送，但增加組織氧需，加重組織缺氧。血管加壓素能夠通過血管收縮作用升高外周血管阻力，從而增加血壓，減少兒茶酚胺藥物劑量，但是可能加重組織缺氧，并造成器官或肢體缺血。因此，對(duì)于感染性休克，專家認(rèn)為去甲腎上腺素多巴酚丁胺優(yōu)于多巴胺、腎上腺素或血管加壓素但是，大樣本臨床試驗(yàn)并未證實(shí)上述結(jié)論2009中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌在感染性休克治療指南的修訂過程中，上述研究結(jié)果尚未正式發(fā)表，因此仍然將多巴胺和去甲腎上腺素作為血管活性藥物的首選。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早

17、期應(yīng)用血管活性藥物維持有效灌注壓的重要性。2.感染性休克患者早期應(yīng)用治療劑量肝素可能改善病死率并發(fā)DIC，在凝血檢測(cè)下，每46小時(shí)靜注或靜滴肝素1. 0mg/kg，使凝血時(shí)間(試管法)控制在正常的2倍以內(nèi)。DIC控制后方可停藥。在DIC后期，繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時(shí)，可加用抗纖溶藥物。 DIC的治療原則抗凝補(bǔ)缺。五小結(jié)休克組織灌注指標(biāo)提示存在組織灌注不足，應(yīng)積極采取干預(yù)措施。1.前負(fù)荷：首先糾正低血容量。單純根據(jù)PAWP和（或）CVP數(shù)值不能準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)不能準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài),需要容量負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估2. 灌注壓：根據(jù)患者平時(shí)血壓以及當(dāng)前血壓測(cè)定方法（有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的差異）確定適宜的灌注壓目標(biāo)值。 前負(fù)荷正常時(shí)若灌注壓仍未達(dá)到上述目標(biāo)值，應(yīng)使用-受體興奮劑以升高血壓。3. 組織灌注：在糾正低血容量并保證灌注壓后，若組織灌注仍不足，應(yīng)使用-受體興奮劑以增加心輸出量，改善