人感染HN甲型流感診療方案與醫(yī)療救治專家共識課件

1、1:44 上午1人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識起草專家名單 鐘南山 中國工程院院士，廣州呼吸疾病研究所所長李蘭娟 中國工程院院士，浙江大學附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授呼吸、放射、感染、ICU、臨檢、微生物等專家共計18人（尚紅 馬大慶 王廣發(fā) 盧洪洲 劉清泉 李興旺 杜斌 楊毅 陳文祥 趙偉 徐小元 席修明 高占成 曹彬 顧勤 黎毅敏）1:44 上午2H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見，可廣泛流行及人畜（馬、豬、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分為A1、A2型，并按結構再劃分，例如A型H5N1毒株(

2、香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武漢發(fā)生)、A型H1N1(95年在德國發(fā)生)等。病毒因不定時的基因突變而衍生新品種，是最危險和最普遍的流感病毒。B型流感病毒基因結構型與A型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。C型：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型，可引起人和豬輕微的感染。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細胞凝集素（H），一型為神經氨酸酶（N），H分15個亞型，N分9個亞型。因此，依據(jù)病毒特征可分為HxNx共135種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可傳染給人，其中H5為高致病性。1:

3、44 上午3正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：6個內部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 1:44 上午4病毒特點禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來，人感染H7N9病例會逐漸減少。1:44 上午5出現(xiàn)大流行的“可能性極小”早在今年的

4、4月3日，德國萊比錫圣喬治醫(yī)院傳染病專家伯恩哈德魯夫就指出，H7N9型病毒并不是一種新型病毒，多年前就已在禽類體內檢出。人類流感病毒表面有著特殊蛋白，這種蛋白可使病毒附著在人類的口腔和鼻粘膜，即上呼吸道，當感染者咳嗽或打噴嚏時，病毒會通過空氣傳播，感染他人。而H7N9型病毒沒有這種蛋白，這種病毒僅能扎根于人們的肺部，很難通過咳嗽等途徑傳染他人。理論上H7N9型病毒可出現(xiàn)人際傳播的變種，但認為可能性不大，因為出現(xiàn)這一變種的前提是H7N9型禽流感病毒與人類流感病毒雜交，而“迄今還未發(fā)現(xiàn)哪種禽流感可人際傳播?！卑凑账恼f法，在亞洲傳播至少十年的H5N1型禽流感也沒能做到這一點。因此，H7N9型禽流感

5、出現(xiàn)大流行的“可能性極小”。1:44 上午6目前疫情截止2013年04月28日省份確診(人)死亡(人)康復(人)北京1*01上海331210浙江4669江蘇2741安徽411河南401湖南100山東200江西500福建200臺灣100總計1262323備注：* 北京另確定一人為H7N9病毒攜帶者，暫無臨床癥狀山東首例H7N9患者之子確診感染未證系人際傳播1:44 上午7流行病學傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷

6、售、宰殺、加工業(yè)等人員。1:44 上午8北京佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲流重癥易感基因 可做預判在一些特殊人群中，流感易造成嚴重并發(fā)癥，甚至引起重要器官功能衰竭，導致患者死亡。在這些特殊重癥患者中，除了年老、體弱和兒童以外，還有哪些因素影響到流感重癥的發(fā)生?最近，北京佑安醫(yī)院與英國牛津大學分子醫(yī)學研究所合作研究獲得了突破性重大發(fā)現(xiàn)：人體第11號染色體的某個基因位點與人群感染甲型流感后易產生重癥密切相關。此基因位點稱作：干擾素誘導的跨膜蛋白-3基因，它的遺傳變異體有三種類型，分別是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型與人群中重癥甲型流感密切相關。研究成果已發(fā)表在最新一期的自然通訊雜志上。北京佑安醫(yī)院目前已研

7、制成功快速檢測重癥流感易感基因試劑盒，并獲得專利。1:44 上午9甲流重癥易感基因這種基因型在歐美白種人群中很罕見，而在中國漢族人群中較為常見。在2009年，甲型H1N1流感爆發(fā)流行時，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者中，69%的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中，只有25%的人攜帶此基因型。分析顯示：CC基因型與CT和TT基因型相比，發(fā)生嚴重感染和器官功能衰竭的風險增加了6倍。更重要的是，由于該基因型在中國漢族人群中發(fā)生的頻率較高，導致中國人發(fā)生嚴重流感癥侯的群體風險度高達54.3。相對其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后出現(xiàn)重癥的機率會明顯增高，因此這一人群應更積極地預

8、防流感，同時一旦感染應更早接受診治。1:44 上午10人感染 H7N9 疫情分四級預警一般城市將人感染H7N9疫情分為四級預警，分別為A級（藍色）、B級（黃色）、C級（橙色）、D級（紅色）。醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、衛(wèi)生監(jiān)督機構提供的監(jiān)測信息，按照人感染H7N9流感發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和特點，將疫情分為四級預警A級預警，本市尚未發(fā)現(xiàn)動物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有動物或人感染H7N9疫情B級預警，本市發(fā)現(xiàn)動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9流感疫情C級預警，本市已出現(xiàn)人感染H7N9病例或疑似病例D級預警，本市發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病例，并有擴散趨勢1:44 上午11臨床表現(xiàn) 潛伏期:一般為

9、7天以內 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等 1:44 上午12實驗室檢查 血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBC LYM Plt生化:CK、LDH、ALT、AST，CRP、肌紅蛋白抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。（一）甲流病毒抗原篩查。敏感性20-70%；不能確定流感病毒

10、的亞型。（二）H7N9核酸檢測。 1:44 上午13胸部影像學檢查 人感染H7N9病毒的者發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變早期。在發(fā)病2天內肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學表現(xiàn)符合下列之一時，提示嚴重。1片狀影像范圍超過3個肺野。2病變進展迅速，12日內肺內病變增加50%以上。對于重癥患者，根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。1:44

11、 上午14胸部影像學檢查 （三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。1重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內實變影所占比例增大的患者。2胸片表現(xiàn)為“白肺，是ARDS的典型征象。3常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側的病變主要為實變影，腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學征象。（四）其他影像表現(xiàn)。可具有少量胸腔積液和肺間質增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。 1:44 上午15病例分享1:44 上午16病例分享1:44 上午17病例分享1:44 上午18病例分享1:44 上午19

12、病例分享1:44 上午20病例分享1:44 上午21病例分享1:44 上午22診療流程1:44 上午23診斷 流行病學史：發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標準 疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9病毒或H7N9病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。1:44 上午24重癥病例的診斷 誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1年齡60歲；2合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或

13、肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3發(fā)病后持續(xù)高熱(39)3天及3天以上；4淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。 1:44 上午25鑒別診斷 應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。 1:44 上午26治療對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。對癥治療?？晌?、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

14、抗病毒治療。盡早應用抗流感病毒藥物。1:44 上午27抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。應盡量在發(fā)病48小時內使用。重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：A.密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物者；D.其他不明原因肺炎者。1:44 上午28抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑：

15、（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日

16、1次，療程1-5天。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。 1:44 上午29中醫(yī)藥治療 發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳

17、功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。1:44 上午30 發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學接觸史 與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感

18、病毒研究抗生素經驗治療奧司他韋（75mg qid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档?:44 上午31預后 重癥患者預后差，病死率60%影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等有關 1:44 上午32醫(yī)院感染防控1:44 上午33基本要求根據(jù)流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結合實際，建立預警機制，制定應急預案和工作流程。開展培訓，提高醫(yī)院感染防控意識、報告與處置能力，做到四早（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療 ）。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作

19、，發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時，應及時報告，做好相應處置工作。1:44 上午34基本要求規(guī)范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。嚴格按照消規(guī)規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風，必要時進行空氣消毒。應根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療廢物管理辦法有關規(guī)定進行管理和處置醫(yī)療廢物。1:44 上午35規(guī)范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛(wèi)生標準預防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌預檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規(guī)范轉診環(huán)境的管理傳染源傳播途徑易感人群防控策略1:44 上午36防控措

20、施發(fā)熱門診建立疑似、確診患者隔離、轉出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合隔離技術規(guī)范要求。出入口應設有手衛(wèi)生設施。遵循標準預防原則，接觸所有患者時均應戴外科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應當戴醫(yī)用防護口罩。1:44 上午37防控措施發(fā)熱門診掌握流行病學特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告。患者轉出后按消規(guī)進行終末處理。醫(yī)務人員進入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關要求，正確穿脫防護用品。陪伴者及病情允許的患者應當戴外科口罩。 1:44 上午38防控措施急診預檢分診，制定并完善重癥患者的轉出、救治應急預案并嚴格執(zhí)行。應設置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診

21、患者就地隔離和救治的需要。應嚴格遵照標準預防的原則進行個人防護和診療環(huán)境的管理。診療區(qū)域應保持良好的通風并定時清潔消毒。 1:44 上午39防控措施普通病區(qū)應備有應急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動相關應急預案和工作流程，對患者實施及時有效隔離和救治。宜專人診療與護理，限制無關醫(yī)務人員的出入，原則不探視；有條件的可安置在負壓病房或轉有隔離和救治能力的專科醫(yī)院?；颊咿D出后按消規(guī)進行終末處理。 1:44 上午40防控措施收治疑似或確診患者的病區(qū)建筑布局和工作流程應符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范等有關要求。對疑似或確診患者應及時隔離，疑似患者和確診患者應分開安置；疑似患者單間隔離，經病原學確診的患者可同室安置。1:44 上午41防控措施收治疑似或確診患者的病區(qū)根據(jù)傳播途徑，在標準預防基礎上，采取飛沫和接觸隔離等措施。具體包括：醫(yī)務人員進入或離開隔離病房時，應當遵循醫(yī)院隔離技術規(guī)范的有關要求，并正確穿脫防護用品。 限制患者的活動，若確需離開時，應采取相應措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。醫(yī)療器具如聽診器、體溫計、血壓計等應專人專用。非