乳腺癌的放射治療課件

1、乳腺癌的放射治療查房目的1 了解什么是放療掌握放療的種類和適應(yīng)癥熟悉放療的程序掌握放療的副作用及護(hù)理病歷簡介齊翠英，女，47歲，已婚，漢族患者主因右乳腺腫物1個(gè)月，要求2012年5月9日入院手術(shù)。外科查體雙乳乳頭正常，無溢液，無紅腫，無橘皮樣改變，右乳下象限可觸及4x4cm大小腫物，質(zhì)硬，輕壓痛，活動(dòng)度尚可，與周圍組織粘連。左乳腺未觸及明顯腫物，右側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳超聲（201101105847）示：右乳腺實(shí)質(zhì)性占位，于2011年11月23日全麻下行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后結(jié)合病理：（導(dǎo)管內(nèi)癌70%），（浸潤性導(dǎo)管癌30%），非特殊類型，（2級(jí)，6分，管腔B型

2、），腫瘤大小分別為:內(nèi)象限：4x4x2.5cm，距各切緣均大于1厘米，未累及乳頭、胸肌及皮膚。脈管神經(jīng)均未受侵犯，腋窩淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌5/20。ER+80%，PR50%，C-erBb-2弱+，Ki-67 3%，P120膜+，CK5/6-，pT1N2M0。綜合診斷：右乳腺癌A T1N2M0。擬定給TAC方案化療。一、什么是放療？放射療法：是指應(yīng)用各種放射源產(chǎn)生的電磁輻射和粒子輻射對(duì)腫瘤組織進(jìn)行輻射，從而使腫瘤消退的治療方法。放療是癌癥三大治療手段之一，放療可單獨(dú)使用也可與手術(shù)化療配合，作為綜合治療的一部分，以提高癌癥的治愈率。 乳腺癌患者采用放射治療可消滅局部病灶并防止局部復(fù)發(fā)。術(shù)前放療可殺傷手

3、術(shù)邊緣及邊緣以外的病灶，既可使腫瘤縮小利于手術(shù)，又可防止手術(shù)操作不慎造成的局部種植，還可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。術(shù)后放療可明顯降低局部復(fù)發(fā)率或延遲局部復(fù)發(fā)的時(shí)間。但是放療也有其適應(yīng)癥和禁忌癥，只有掌握好其應(yīng)用范圍才會(huì)取得較好的療效。二、放療的種類及適應(yīng)癥（1）根治性放療：指僅使用放射線或放射線與其它方法聯(lián)合達(dá)到根治腫瘤的治療方法。（2）姑息性治療：對(duì)那些放療不能達(dá)到根治，而其他手段也不能奏效的患者采用放療，達(dá)到縮小病灶、減輕痛苦、延長生命的目的。根治或姑息并非一成不變，根治過程中如發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可改為姑息治療。（3）預(yù)防性放療:是針對(duì)潛在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的亞臨床或微小病灶的照射。按放療在乳腺癌治療中的應(yīng)

4、用目的分為：（4）治療性的放療：針對(duì)臨床上能摸到或看到的瘤灶，他與預(yù)防性照射截然不同。照射也要超出腫瘤邊緣2到4個(gè)厘米。（5）術(shù)前放療：術(shù)前放療影響正確分期和受體檢測，也會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前放療已很少使用，將有可能被新輔助化療所取代。術(shù)前放療的適應(yīng)癥：原發(fā)灶5cm手術(shù)有困難；皮膚受累有橘皮樣改變或衛(wèi)星細(xì)節(jié)；腫瘤與胸壁有粘連；炎性乳腺癌（6）術(shù)后放療：可手術(shù)乳腺癌的術(shù)后放療，長期以來一直存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放療可降低局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率。但少認(rèn)為會(huì)降低機(jī)體抵抗率，對(duì)機(jī)體有害。按放療在乳腺癌治療中的應(yīng)用目的分為：1、乳房保留手術(shù)后放療是乳房保留治療不可或缺的組成部分。放療不僅將局部復(fù)發(fā)率降低了

5、60%，而且照射技術(shù)直接影響乳房的美容效果和患者生存質(zhì)量。2、乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的選擇性放療（1）可定的術(shù)后放療指征：原發(fā)腫瘤直徑5cm，胸肌筋膜受侵，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4個(gè)及手術(shù)切緣陽性。（2）有爭議的放療特征：T12病變，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目13個(gè)和腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限而腋窩淋巴結(jié)陰性的患者。3、局部晚期乳腺癌綜合治療的一部分放療在乳腺癌治療中的作用可概括為無具體病灶的預(yù)防性放療和針對(duì)具體腫瘤病灶的治療性放療（根治性和姑息性）主要適應(yīng)癥總結(jié)如下：4、局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的補(bǔ)救措施之一5、晚期乳腺癌姑息性治療的重要手段如骨轉(zhuǎn)移患者的止痛、預(yù)防病理性骨折及脊髓壓迫；腦轉(zhuǎn)移患者降低顱內(nèi)高壓，緩解轉(zhuǎn)移

6、灶引起的神經(jīng)定位癥狀；胸壁潰破性復(fù)發(fā)灶的止血等，改善患者在總生存期內(nèi)的生活質(zhì)量，并于那場患者的生存時(shí)間。6、ER陽性或ER、PR均陽性的絕經(jīng)前乳腺癌患者的卵巢去勢局部高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素包括：原發(fā)腫瘤最大直徑5cm、病理切緣陽性、切緣距病緣切原很近1mm。放療在乳腺癌治療中的作用可概括為無具體病灶的預(yù)防性放療和針對(duì)具體腫瘤病灶的治療性放療（根治性和姑息性）主要適應(yīng)癥總結(jié)如下：三、放療的程序1、放療前需要做一些準(zhǔn)備工作，包括全面的體格檢查，了解必要的化驗(yàn)室檢查，胸片、心電圖、腹部及盆腔B超、病理組織學(xué)診斷等。必要時(shí)可做腦、骨骼、內(nèi)臟CT、磁共振檢查。然后根據(jù)病理的分類分級(jí)，淋巴結(jié)的數(shù)、受體狀況及

7、術(shù)后化療和激素治療情況，評(píng)估機(jī)體狀況，制定適合的放療化療。2、經(jīng)過準(zhǔn)確定位做好體表標(biāo)記，根據(jù)劑量分配3、根據(jù)評(píng)估情況，將總劑量分配20到30次，在4到6周內(nèi)照完4、放療前向患者介紹費(fèi)用，一般放療20到30次（根據(jù)病灶大小和劑量），費(fèi)用一般繳納2.5萬元左右5、向患者講解放療可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對(duì)措施6、根據(jù)患者反應(yīng)給與相應(yīng)的對(duì)癥治療四、放療部位的選擇照射的靶區(qū)應(yīng)包括腋窩胸壁鎖骨上和內(nèi)乳淋巴區(qū)，其中內(nèi)乳淋巴區(qū)由于臨床復(fù)發(fā)少見，對(duì)心臟損害小，目前有一定的爭議。 1、腋窩區(qū)：照射指征為：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè),而且分布在2個(gè)水平;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10個(gè)或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率50%;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移穿破包膜。2、內(nèi)

8、乳區(qū)：照射指征為：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè);廣泛的血管和淋巴管癌栓;腫瘤穿破淋巴結(jié)包膜。如果不具備上述指征,盡管腫瘤位于內(nèi)象限也不給予照射。關(guān)于腋窩區(qū)照射和內(nèi)乳區(qū)照射應(yīng)慎重考慮,因這兩個(gè)區(qū)域復(fù)發(fā)率相對(duì)較低,而且這兩個(gè)區(qū)域的照射很容易引起放射性心臟損傷或上肢水腫,影響患者的生存率并且降低患者的生活質(zhì)量。放療部位的選擇3、鎖骨上及腋頂區(qū)：照射指征選擇：腋頂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清掃腋頂者；不在同一腋水平的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)。 4、胸壁：具備下述條件之一者應(yīng)給與胸壁照射：肉眼或鏡下腫瘤殘存；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)；T3期腫瘤伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管/淋巴管癌檢；病灶數(shù)2個(gè)而且不在同一象限放療

9、部位的選擇五、放療的副作用及如何護(hù)理1、全身反應(yīng):全身反應(yīng)多在放療初期和末期發(fā)生,有食欲不振、全身乏力、頭暈、惡心等,部分患者可有白細(xì)胞下降。通過飲食調(diào)理輔助藥物調(diào)整,多數(shù)患者均能耐受,無需中止治療。放療的副作用及護(hù)理2、皮膚反應(yīng):（1）干性表皮炎：表現(xiàn)為局部皮膚充血發(fā)紅、脫屑、干燥、瘙癢、色素沉著。要避免摩擦和搔抓，穿純棉柔軟的內(nèi)衣，避免陽光直接照射，避免熱敷，避免用肥皂、化妝品和護(hù)膚品?？赏庥醚趸\軟膏擦于患處，即可止癢又可軟化皮膚。（2）濕性表皮炎：變現(xiàn)為充血的皮膚上出現(xiàn)水泡，破潰后可見糜爛面，有液體滲出，結(jié)痂后會(huì)感覺疼痛。對(duì)于濕性表皮炎保持通風(fēng)和干燥，防止感染最重要。局部可用維生素B1

10、2水劑換藥，以促進(jìn)皮膚及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)。也可用全身用的廣譜抗生素。（3）皮膚潰瘍：多發(fā)生于乳癌擴(kuò)大根治術(shù)后的放療，可見皮膚破潰，不易愈合，繼發(fā)感染形成頑固性的潰瘍，疼痛劇烈。病程較長甚至形成癌性潰瘍。潰瘍一旦形成很難愈合，少數(shù)經(jīng)換藥及內(nèi)服中藥益氣養(yǎng)血生肌治療后可愈合。頑固不愈的需手術(shù)治療。放療的副作用及護(hù)理3、放射性咽炎:在放療鎖骨上區(qū)時(shí),23周后出現(xiàn)咽部不適及疼痛,是咽部粘膜照射出血水腫所致，給予消炎對(duì)癥處理后癥狀減輕,反應(yīng)為一過性，隨著照射劑量的增加會(huì)逐漸消失，如將鎖骨上野向外打角1015,則可消除此反應(yīng)。4、放射性食管炎：內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上照射時(shí)，食管也受到照射，會(huì)出現(xiàn)咽部不適和疼痛，囑

11、患者進(jìn)食軟食，禁忌煙酒辛辣等刺激，可減輕癥狀，反應(yīng)為一過性，一周左右可逐漸恢復(fù)。放療的副作用及護(hù)理5、放射性肺炎：是乳癌放療主要的并發(fā)癥，影響因素包括照射容積總劑量、分次劑量和化療，肺功能的變化尤其是通氣功能的影響一定程度上是可逆的。6、放射性肺纖維化和縱軸旁纖維化：多數(shù)患者沒癥狀，個(gè)別有氣短、胸部隱痛及輕微牽涉痛。這類反應(yīng)可通過調(diào)整射線的能量和照射劑量及照射野大小減輕反應(yīng)的發(fā)生。7、心血管系統(tǒng)放射損傷：是乳癌非腫瘤因素死亡增加的原因之一，病理改變?yōu)榉派鋵?dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，粥樣硬化的發(fā)生年齡提前和程度加重。它的發(fā)生與照射體積有關(guān)，左側(cè)與右側(cè)相比心臟疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.34。其次存在劑量效應(yīng)關(guān)系

12、，蒽環(huán)類放療聯(lián)合化療時(shí)降低心臟的放射耐受性，當(dāng)阿霉素劑量達(dá)到450mg/m2時(shí)，接受左乳和胸壁照射的發(fā)病率是接受右側(cè)照射未放療患者的三到四倍，隨著照射技術(shù)的不斷改進(jìn)，和放療適應(yīng)癥的合理掌握，并發(fā)癥的不斷減少。放療的副作用及護(hù)理8、臂叢神經(jīng)的損傷：表現(xiàn)為同側(cè)上臂和肩部的疼痛、麻木和麻刺感以及上肢無力，一般在放療結(jié)束后數(shù)月和數(shù)年出現(xiàn)。與鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)照射劑量有關(guān)，也可能和分割劑量大小有關(guān)。9、上肢淋巴水腫：可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)程度有關(guān)，單純手術(shù)或單純放療發(fā)生率在6%左右。如果完整腋窩清掃，包括腋窩照射發(fā)病率可達(dá)40%左右。必須嚴(yán)格掌握腋窩清掃后腋窩照射的適應(yīng)癥。10、肋骨骨折：11、乳腺纖維化

13、12、第二原發(fā)腫瘤：包括對(duì)側(cè)乳腺癌和其他惡性腫瘤。這些以上放療的副作用發(fā)病率相對(duì)較低，除放射容積劑量外同時(shí)還受手術(shù)和化療影響，所以在決定綜合治療時(shí)要考慮長期毒性。放療的副作用及護(hù)理放療如何護(hù)理？心理護(hù)理 多數(shù)患者都認(rèn)為癌癥是不可治愈的，表現(xiàn)憂郁、恐懼、煩躁，所以護(hù)理人員要主動(dòng)熱情地迎接患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心于患者對(duì)放療陌生而產(chǎn)生許多疑問，護(hù)理人員應(yīng)提前告訴患者放療時(shí)的注意事項(xiàng)，放療時(shí)應(yīng)放松自己，不要緊張，讓患者了解放療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。幫助患者消除緊張焦慮的情緒，讓病人積極配合，順利完成放療。飲食護(hù)理 部分患者在放療過程中會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，如惡心，味覺不敏感，食欲下降，

14、而影響進(jìn)食量，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，不利于正常組織修復(fù)，因此要合理調(diào)整飲食，避免單一飲食，保持營養(yǎng)均衡。忌食過冷、過熱、油膩、辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。進(jìn)食不宜過飽、過急，宜緩慢進(jìn)食，使食物得到充分咀嚼，以利于消化吸收，防止快速進(jìn)食而引起腹痛、腹脹，同時(shí)還要保證機(jī)體得到充分的水分?？谇蛔o(hù)理護(hù)理人員應(yīng)使病人保持口腔清潔衛(wèi)生，清除口腔內(nèi)殘留食物，飯后勤漱口，每天刷牙23次。如果出現(xiàn)口腔潰瘍，應(yīng)每天用淡鹽水或消炎漱口水漱口數(shù)次。皮膚護(hù)理 做好病人的皮膚護(hù)理，能有效地預(yù)防皮膚反應(yīng)。乳腺癌的 病人，放療部位皮膚組織較薄，術(shù)后病人的皮膚彈性差，特別容易產(chǎn)生皮膚反應(yīng)，放療前護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，適宜穿清潔、柔軟、寬松棉制開身內(nèi)衣。保持床鋪清潔、干燥、柔軟、舒適。避免放療區(qū)域