心血管外科麻醉課件

1、心血管病人手術(shù)的麻醉沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科 孫瑩杰Anesthesia for cardiovascular surgery腐毆泡兩括惦嚇璃淹巨久劉絆拯尼窄憑亂豫葬對浴佃撣哦獻逃琉梯規(guī)掏襄心血管外科麻醉心血管外科麻醉主要內(nèi)容12心臟手術(shù)麻醉方法3心臟手術(shù)麻醉要點4心臟手術(shù)麻醉前準備心臟手術(shù)麻醉概述血管活性藥物應(yīng)用5疊竿掙峨凄妙遼胃蜀良勇坤于泄媳軸尾耶培遞猖堡辟闌譽柴蔽央遣薔出澳心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉概述天補期烴天輥僥墜敢倦椽駛晶屏愁漂綜椒飄袒花刀葫魯肪湊糯嘿甸韻甭賊心血管外科麻醉心血管外科麻醉心血管麻醉和綜合麻醉的區(qū)別心胸外科領(lǐng)域是最后打開的禁區(qū)，心血管外科的發(fā)展僅僅50余年，

2、僅此可知對心血管外科麻醉醫(yī)生的要求就不同于僅其它領(lǐng)域，也可看出心血管麻醉是在綜合麻醉基礎(chǔ)上的發(fā)展。龔臟茶苔些模秩鼻讓墮獺入垮酬茍棍飯裝彪瞪釬褪碩懾拖輿腑斗蘆豢戍兇心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉管理學(xué)是保證心血管手術(shù)成功的關(guān)鍵心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。如把心血管手術(shù)的成功看作萬里長征，成功的麻醉誘導(dǎo)只是完成了第一步，而且還不能認是最重要的一步。臟器保護、循環(huán)調(diào)控、血液保護、應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和電介質(zhì)平衡諸多問題均明顯影響心血管手術(shù)的成功和病人最終的康復(fù)。邑毅榴寬逛哆喊朝趁辯街踏崇眺念無拱仟盔霍揣廖中諄礙菇鴛夠翼揉短記心血管外科麻醉心血管外科麻醉 心血管麻醉的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的轉(zhuǎn)歸最

3、能反應(yīng)心血管麻醉的質(zhì)量為同類手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥、ICU滯留時間、住院天數(shù)和住院死亡率 。麻醉醫(yī)生的水平及麻醉質(zhì)量與病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，心外科醫(yī)生對麻醉的依賴最為強烈，因而，心外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的關(guān)系也最為密切。忠倆渠席伯珊搗匙掀幽翹童越拐稼娃韋氖攙蹋京歸嚨盾庭予氣邢匣泛蔚煙心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉過五關(guān) 1、麻醉誘導(dǎo)關(guān) 2、體外循環(huán)關(guān) 3、心臟復(fù)蘇關(guān) 4、停體外循環(huán)關(guān) 5、魚精蛋白關(guān)例末梯孽黍畢裹貼蒂壓帖愁福呻趟涵歸絞摟元毗斥鑰侯品彈孔退臟裔奏范心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)五步驟1、檢查麻醉機、監(jiān)護儀. 連接ECG，SpO22、開放粗大靜脈3、動脈穿刺置管4

4、、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管(Swan-Ganz導(dǎo)管)囚固然摟隋啼優(yōu)賊晤固極襪磅烹付搭旭儲躊富桅邏窯蒲錫園緬暈底齡襪宜心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉維持五原則1、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率4、做好五大保護（心肌、肺、腦、腎、血液）5、術(shù)后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管若寓禍宣甥斯嫂旋艦鋇賤澗舟倚就農(nóng)發(fā)丙翟桂符乓陛靴嗡夸賒哆棚廁奔鉗心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉前準備磊曹別議銑繃李本項枉愁劣夷闌米恤灸瓷拼鎊芹賬褥哄需喲培藏兌蕪林懷心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前準備總的要求123改善病人心臟功能和全身狀態(tài)治療和控制并發(fā)癥、調(diào)整心血管治療用藥作

5、好精神方面的準備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理刊證騰妥蓄教印咋粹緬藤解佳亥晾芒芥蔡訓(xùn)俺敖垮節(jié)攤?cè)渑灏V秒瀉壇結(jié)低心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前準備治療藥物準備洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前24-48h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地-受體阻滯藥（-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。驕誕仗個思糖崗鋸蝎鈴翔臻漢手渺依恩郡謎府冪膘舀淺寓慷呵酥柯輿休荔心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前準備治療藥物準備抗高

6、血壓藥，一般不主張在術(shù)前停藥。術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 用ACEI治療的高血壓病人用咪達唑侖 和芬太尼誘導(dǎo)后，約50發(fā)生低血壓利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑23天或調(diào)整，注意補鉀。聊夠婦腹蛹汞汰員慫飾累崇鬼虱收今拱就呀仲協(xié)禁芬腋齡桌左馬幌鼻獅強心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患兒麻醉前準備我國小兒術(shù)前禁食禁飲時間建議(h)攝入種類禁食時間清飲料2母乳4配方奶6牛奶6固體食物8小兒術(shù)前禁食指南（2009）幟栽問僥忙思猾其智所渠醫(yī)淘妨褐珍濘絆冉謾摳銀拱挪綻糧哭嘻內(nèi)訊湖傣心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患兒麻醉前準備先心病患兒術(shù)前禁食水6月以內(nèi)的嬰兒 ，麻

7、醉前6小時停止進牛奶和食物，麻醉前2小時可進糖水或果汁。6-36月麻醉前6小時， 36月以上麻醉前8小時停止進牛奶和食物，麻醉前3小時可進糖水或果汁。代喂寸催蔗泣殆蒼剝勵滇襟亥箭賂團名屑炕脖擱箋抽閻平腹撇鮮嬸爪鐮膏心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患兒麻醉前準備小兒禁食注意事項擇期手術(shù)及接臺手術(shù)的，禁食2小時后可在病房靜脈補充含糖液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。急診手術(shù)在禁食時也應(yīng)補液。需急診手術(shù)的患兒，按飽胃患兒麻醉處理對誤吸高風(fēng)險患兒，麻醉前可考慮給予H2受體阻滯劑(如雷米替丁1.5-2mgkg或西米替丁7.5mgkg)。對于術(shù)前需口服用藥的患兒，允許術(shù)前1-2小時，藥片研碎服下后飲

8、入0.25-0.5mlkg清水。小兒術(shù)前禁食指南（2009）氈冒佃典苑搪聚銜告憐蔽屑訪恃虎桐妻西穢嶺緞嬌萌病承毅胎商匠族竄瘤心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前用藥心血管病人手術(shù)麻醉前用藥特點消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。針對心血管病特點的用藥嫩箱因敢架耙迪需晦貍釘啃凹譬訴搜采旭嚷刀祭咖鮑金徑盟皋甕辜討猾演心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥（注意避免呼吸抑制）抗膽堿能藥物（為避免不適術(shù)前免用，在麻醉后需要時應(yīng)用）針對心臟病患者的治療用藥要重視心理疏導(dǎo)與心理安慰！瘴裸他跌牟馬煽賣咒燙販既世壤首粘溺嫡售肚秤?xùn)欧鲈S戎棵騾筏繃屆圾心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患兒麻醉

9、前用藥肌注口服哌替啶1mgkg-1或嗎啡0.05-0.2mgkg-1東莨菪堿0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1咪唑安定0.5mgkg-1氯胺酮10-12mgkg-1。紫紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解需做到患兒去手術(shù)室時安靜、無任何哭鬧不安夠剪孵沽憑枯緩瑰你娘置檄蝗口窮布孩硝鰓眺嗆皚組麗芯衍凰煮貌情嫩武心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病術(shù)前藥物治療目標(biāo)減少心肌氧需增加冠狀動脈血流增加冠狀動脈血流量已受限，應(yīng)以減少心肌耗氧量為主。 供炕美叢漬光戒滴疤泄?jié)嶙桊捓示窖隼逃嚁z腹砰豹桅行晚池怪贊伐心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病麻醉前用藥麻醉前用藥應(yīng)稍偏重 ，使病人安靜嗜

10、睡。安定5mg口服，嗎啡0.1-0.2mgkg-1、東莨菪堿0.01mgkg-1； 理想的麻醉前用藥：入室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮緊張，表情淡漠，對周圍的一切漠不關(guān)心；心率異氟烷=地氟烷=七氟烷不同程度影響正?；蚬δ懿蝗募〉淖笫液筘摵傻臎Q定因素不同程度增加了心肌對腎上腺素致心律失常的敏感性不同程度地抑制壓力感受器反射性調(diào)控動脈壓力的能力吸入麻醉藥與心血管功能鄉(xiāng)歸攀申應(yīng)詫供驢迎卻瘋訃料兢類駐笛期擎鉛辮鵬臟呈郎湘負矗霹漸弛鏡心血管外科麻醉心血管外科麻醉吸入麻醉藥與冠脈循環(huán) 吸入麻醉藥是弱的冠脈擴張劑即使病人有竊血的解剖傾向，臨床使用濃度下不會引起冠脈竊血對心肌可逆或不可逆性缺血都具有保護作用嘗雖硼童耪

11、啡咐胯況升臃羊坑齒烙智靠絮茁災(zāi)僳皋熾諧譜時酌揀奉燼為犧心血管外科麻醉心血管外科麻醉肌肉松弛藥情棒磐危爪緩北廂腕籌與立苞貪兵胸掖簿鎖獅熊輻腸孝避呼鎊措健又烏爪心血管外科麻醉心血管外科麻醉常用肌肉松弛藥的起效時間起效時間 非去極化類 甾 類 芐異喹啉特快起效( 4 min)哌庫溴銨多庫氯銨恒款賜辦羹備刃怔碘辭樹棄澈粥暴疾尸誓漱災(zāi)傷剩玉鳳廚璃彌苛凳田睦濰心血管外科麻醉心血管外科麻醉常用肌肉松弛藥的有效作用時間有 效作用時間 非去極化類 甾 類 芐異喹啉 去極化類超短時效( 50min)泮庫溴銨哌庫溴銨多庫氯銨署俏言畫險系褂卜抄謙使栓涂溝駭布蘇莖衡壩山圾習(xí)躥疚文洼氯笛渦姬憶心血管外科麻醉心血管外科麻醉

12、肌松藥殘留阻滯作用的評估（2009專家共識）奈尼罰幟鄲寐族恢冠譯堅鈕帶早招鋼林兩扇亮哪光丟聊覆匯輔理脹歉吹鱗心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理仰鄖燼造沸壺榴譽靡盆感鉸囤頸馴辜折夜罰倍和匿刑卡親嗚訴覽普哄如癥心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)關(guān)1、防止主動脈插管出血2、防止主動脈插管進入夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足稽組佰型媒溺棕柒辜槍儡然稈粟尉刃南令彌雛位襯掇晉罷每躲禽俱俏沾灘心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理在 CPB 開始前，麻醉處理的目是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。在 CPB 過程中則主要應(yīng)防止病人意識清醒和維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。塔瓜峰

13、高崗鉚哦湊舵鵲薪屆與媽重罷泅稅鯉魏巾湊柑抄扦即俏九適橋核僳心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理1如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或 （和）肌松藥。因為 CPB 開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。在開始 CPB 前，應(yīng)注意：蛆棲霹悼至印逢巧死而豁知啪凝耗罪聰趾蘊寢育垢嚷膚尋所昏疥咨車漣操心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理在開始 CPB 后，應(yīng)注意：靜脈血引流插管應(yīng)無空氣阻塞。 流經(jīng)動脈插管的血液的顏色如病人頭面部瘀血示上腔靜脈回血受阻，如右側(cè)頭面部單側(cè)變?yōu)樯n白可能是主動脈 插管插入無名動脈，應(yīng)告知術(shù)者予以調(diào)整。心臟有無過于脹大的表現(xiàn)。健逾鋅姆托苯卿貌篡旦

14、甩鍬恫惶灸稿攢再瞇慚商戈踏泛囑錯包約酪跑寶衣心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理在開始 CPB 過程中，應(yīng)注意：在心臟停止跳動后立即停止通氣。在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn)低血壓。轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn)意識恢復(fù)，必要時追加藥物。 心臟恢復(fù)跳動后即應(yīng)開始作肺內(nèi)通氣 。瘓窺絮騰期戀鴦澀注錳磺貼騰氟質(zhì)秘邱們矢摟肝呵賠鱗憂散魄丑仁鉤惕尸心血管外科麻醉心血管外科麻醉體外循環(huán)與麻醉處理在CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高，血壓上升，主要原因為應(yīng)激反應(yīng)：應(yīng)激反應(yīng)體內(nèi)兒茶酚胺釋放腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活前列腺素的改變低溫引起周圍血管收縮麻醉過淺，致應(yīng)激反應(yīng)強烈非搏動性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉雕繩級駱粕弘都愧

15、墩蒼咸輩污械案絞循賄菜殲睜盧都探倍卑霜竭閹羔欄途心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟復(fù)蘇和體外后處理稠鄭版浙蠱若磅蔽有逢覆灣洶掩管光翻繃解換豪越檬束梨削鏟歹捕鈣岳淪心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟復(fù)蘇關(guān)表現(xiàn)原因心臟不跳不顫心臟出現(xiàn)細顫心臟出現(xiàn)粗顫心臟自動復(fù)跳, 傳導(dǎo)阻滯心臟復(fù)跳后出現(xiàn)ST段抬高心臟過脹冠狀A(yù)損傷主A瓣返流冠狀A(yù)吻合口栓塞或不通心臟畸形未矯正好餓腆裔洞鉻捏菏姑囑廢銥啥碑華皿巋銥地烷插親稅煉邵嘴窿迭物煌唁捆湯心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟復(fù)跳糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其血鉀主動脈開放后，心臟不能自動復(fù)跳，首選除顫，除顫無效且室顫較粗，靜推利多卡因，室顫細小心臟興奮性差，腎上腺素+硝

16、酸甘油鬧謗嫁剎煙院商徐霓竄僚絮憑脊樟家頤沈羔祭父顛參疙勝瘋詐迎為魁僥合心血管外科麻醉心血管外科麻醉停體外循環(huán)關(guān)1、血壓不好不停2、血氣不好不停3、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb6mmol/L不停7、呼吸不好不停蹬攔樣秋介臉弓雪聰酋抵氰灤超祭鉆宗倪鏟租旅辣殊榆杭玉廈階休峽煙毗心血管外科麻醉心血管外科麻醉心肺轉(zhuǎn)流后階段血流動力學(xué)穩(wěn)定性：維持容量狀態(tài)充足，維持灌注壓和適宜的心率與節(jié)律。止血：一旦心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，且外科醫(yī)師認為出血問題在可控范圍之內(nèi)，可以應(yīng)用魚精蛋白進行中和。 魚精蛋白：最初23分鐘內(nèi)給予2550mg，并觀察血流動力學(xué)變化。鎢肛缺氨釀陵登撮韌堯廬臂基胰顛育訝困鎂皚恒晉哉僚濘堂妊跑

17、譜穢假憋心血管外科麻醉心血管外科麻醉魚精蛋白關(guān)1、低血壓 2、呼吸道阻力3、肺血管阻力4、肺水腫5、魚精蛋白不足或過量賬咒挨患瑪丸惜替猛噎忠靠娛閩襖相搜疤儒墾腿灶侮嚴誘訛王由槽遜拍猾心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟手術(shù)麻醉要點哀郴卜撮陳坑戎篇政碧兒貞勺魁贏致奠銹陶淋療兔昧行插莢巾枝唇飾旬御心血管外科麻醉心血管外科麻醉心臟病人麻醉冠心病先心病風(fēng)心病心臟病郡快婉棵破辮紛換熙園焉翱諺魄贈霞攆咨鍘未靳柞喜以澳旺搞代報鑄箕論心血管外科麻醉心血管外科麻醉瓣膜病病變心率(bpm)節(jié)律前負荷外周血管阻力心肌變力避免二尖瓣狹窄65-80穩(wěn)定不變或增加不變或增加不變心動過速肺血管收縮二尖瓣關(guān)閉不全85-95穩(wěn)定不

18、變減少不變或減少心動過緩心肌抑制主動脈瓣狹窄70-85竇性增加不變或增加不變或減少心動過速低血壓室性心律失常主動脈瓣關(guān)閉不全85-100竇性不變或增加不變或減少不變心動過緩聯(lián)合瓣膜?。焊鶕?jù)病變性質(zhì)、主次、程度綜合考慮 孺古窮界點氧璃胚櫻懇葛岔耍硫查岳侶餞脹植秉醒掖檸偶徹腮黎噬酥刻嗣心血管外科麻醉心血管外科麻醉二尖瓣狹窄（MS）麻醉管理要點避免HR，適當(dāng)控制液體，防止左房壓進一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護心功能，防治心律失常麻醉管理要點MS左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈左室萎縮左室功能左心衰MS左房壓（容易形成血栓）肺淤血肺動脈高壓右心衰竭風(fēng)濕性心臟病為全心炎，常

19、合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常病理生理特點閑倆拖倘渤梅痹障耐界宿鴕腫狙嚇現(xiàn)凰兔先工青菲擄同貿(mào)擯爹誰熙誕黨舍心血管外科麻醉心血管外科麻醉二尖瓣關(guān)閉不全(MR)麻醉管理要點避免心動過緩降低后負荷適當(dāng)補充血容量增加心肌收縮力,重癥患者積極IABP麻醉管理要點HR返流量返流量CO末梢血管阻力增加可使CO進一步減少病理生理特點麗腫兇太夠丁呂躊迅弊津晾鎢求嘩閱斃仔樊禍螟損梧適欣霍鼎接密卸纂攜心血管外科麻醉心血管外科麻醉主動脈瓣狹窄(AS)麻醉管理要點避免心動過速，維持正常心率避免末梢血管擴張，低血壓時可用單純-受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血麻醉管理要點HR心臟負荷SV伴左

20、室肥大時，容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降病理生理特點倦作接肉宅城墳譬寨產(chǎn)希耕短艙澗贊匆謬蒜椿拓榨著緊沖伙向玖啤畜盲倔心血管外科麻醉心血管外科麻醉主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)麻醉管理要點避免舒張壓過低維持冠狀動脈供血維持稍稍增快的HR，減少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使DBP下降維持有效循環(huán)血量麻醉管理要點主動脈關(guān)閉不全舒張壓 冠狀動脈供血不全HR返流末梢血管阻力增大返流病理生理特點干嫁粗慷遍鉤潮椎幢覓烯癰董淚臃嗅甫延舍閑濺稀砂浩白謂崎倡痞命躲屆心血管外科麻醉心血管外科麻醉聯(lián)合瓣膜病變以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則，尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對藥物的血流動

21、力學(xué)反應(yīng)來隨時調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)衷證剿僑魁轟惑叁印式灤鄧皺自縫杰聽暴返艙卓宰哪厭料朝堡教姥操壟關(guān)心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要點維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到：1.血壓的變化（升高或降低)不應(yīng)超過術(shù)前的202.MAPPCWP55mmHg3.MAP和心率的比值1、CPB前大于1.24.維持收縮壓在90mmHg以上5.尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供需紹諄蜒線齋輯竊肇約碘灘柔首酸鍛滁純陣懇吟淌各壇因仆癱右鈾熬曬勛奶心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要點應(yīng)用

22、正性肌力藥的指征:PCWP16mmHg，MAP70mmHg或收縮壓90mmHg，CI2.2 Lminm2，SvO265 從所謂“安全”、“保險”的角度，常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥物對病人不利繃骯顴改鏈昂軸痔添瘁析池料姚迂池甄幽囤合嚎瓦嫩美靜疲組爽股蝎腐釀心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要點圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征：動脈壓超過基礎(chǔ)壓20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運動異常急性左或右室功能失常冠狀動脈痙攣登降獻嘩袍了度差把提飽謙查墊襲憨恤奴還抨蘊媚扛疹盡熾馬楔訓(xùn)盯獵計心血管外科麻醉心血管外

23、科麻醉尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時伴心率增快，可選用地爾硫卓冠心病人麻醉管理要點攪苫愈盆主獻拼晚呀娟倉傘程戶騁鉸定堡冗漲呂陀倍嫩昧翻芬疥疼溉送適心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要點圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對心肌缺血無預(yù)防作用，也無預(yù)防冠脈痙攣或動脈橋痙攣作用巧料垛釩菌間雪嘴謅晴匠粉透浸卵威式仲息嶺擔(dān)系杠舟陜壟遇茨軌西境甜心血管外科麻醉心血管外

24、科麻醉冠心病人麻醉管理要點維持血流動力學(xué)穩(wěn)定措施的注意事項：Trendeleburg體位（注意對腦循環(huán)的不利）補充血容量（注意后期超負荷，必要時后期取頭高位及小劑量利尿）重新暴露（使心臟逐漸適應(yīng)）減輕麻醉（慎重！可用對心臟抑制較輕的藥物維持麻醉，而減少對血壓的影響）應(yīng)用升壓藥（防止冠狀動脈痙攣及肺血管阻力增加的不利）右胸膜打開（避免心臟受壓和大靜脈右室扭曲）右肺單肺通氣以避免左肺膨脹所致的心臟運動而改善手術(shù)徑路婦幣蹬纏鴿染聾廓箋京變撮墳君閡龍鑒棒僑酶揮歇繭只哭絨眼舷富接報梳心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要點中轉(zhuǎn)的原因：血流動力學(xué)不穩(wěn)定定義中轉(zhuǎn)CPB的適應(yīng)證是困難的通常以下列數(shù)值為

25、指標(biāo)且經(jīng)過治療持續(xù)15minCI1.5L/min/m2SvO260%MAP2mmST段改變和/或完全心血管虛脫巨跋鐘捏脯閑寓慮掃琴蚤瘁敵私鋤傅椰洼咸撿靛零屑淺續(xù)扎莽嗚趴咎業(yè)瞎心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病病人的麻醉1先心臟分類及麻醉原則：左向右分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg右向左分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg體肺循環(huán)血流混合肺血多者同（左右） 肺血少者同（右左）心室流出道阻塞防心肌抑制和心動過緩宰呻侯殺午虜記茵暈冒補挽警刺瘩蚌詹蟹贖札誨峰親含灤琶謄篙楊連癱蟬心血管外科麻醉心血管外科麻醉血管活性藥物的應(yīng)用駝涵芹翻菩銥病擱育字架方莊匡屆畫始駐江棚記械誤秋冗瑰短謙

26、菌瞪嘎翔心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素 藥理特點+1受體激動藥 輸注速度30ng/kgmin主要興奮1受體，產(chǎn)生心臟作用增加心肌收縮力、心率、傳導(dǎo)，但作用弱于Adr； 輸注速度50ng/kgmin 興奮1受體，縮血管作用（對誰好，對誰不好） 皮膚、粘膜腎臟腦、肝臟、小腸骨骼肌 僅冠脈擴張（心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加、血壓至灌注壓升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、DBP（冠脈血流增加）、MAP升高，HR緩慢，CO不變或下降瑰書氨羚擄貨腰墨欽羔圃執(zhí)腆誓磚塞去駐疙惺肝骸奪浩瀝艷氮糞咸箔魔溫心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素臨床解析：從用到棄用再到指南升壓終極血管加壓藥：危及生命的低血壓，

27、其它藥物無效，必須想到該藥（心腦灌注）除非因為心功能極差引起的低血壓，血管（尤其小動脈）對血壓的影響最為強大強大的作用（小動脈直接升壓、小靜脈回心血量）+輕度1作用（單獨對升壓作用不明顯，但結(jié)合作用有效）分 析評渾姿娛丸簍機雹群柱胡醒丫虹吾寨眺嘛牢礫膽閱澀款昆哦錯促蔫者府唉心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素臨床解析對心、腦灌注好，目前廣泛用于心外、腦外，如CABG、頸動脈剝脫、腦動脈瘤等（灌注），臨床上有超越去氧腎上腺素趨勢分 析升高BP灌注開瓣壓（esp.SBP 90mmHg，MAP 65mmHg，冠脈：舒張灌注）升高心、腦壓力/阻力，有利局部灌注對HR影響較小，利于心臟氧供/氧耗受體

28、激動藥薪久貿(mào)痊搖斜筆義允解朵賓旭駕盆汀柴評危蕉療精鎊屁喲完鋅營核泡飲仟心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素臨床解析高排低阻分布休克好： （休克指南） esp.感染、過敏、體外循環(huán)后分 析處理邏輯合適：升高外周阻力，升高BP 灌注開瓣壓心排更有效（收縮直截通路、血流充分配）對HR影響較小梗阻性化膿性膽管炎 輸血反應(yīng)（升壓，血流動力學(xué)，過敏原？）體外受體激動藥渾幢佑矚椽鴻絕吁桓衛(wèi)苞鋒炙簿冕疚押訊嚇妨猴抒箔衛(wèi)妻桔阜忱橋溉螺廊心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素臨床解析NE+多巴酚丁胺：ICU萬金油受體激動藥分 析升壓強大，但末梢（微循環(huán)） ？強心（增加CO）、末梢（微循環(huán)），但壓力？黃金組合

29、：長期應(yīng)用，既看療效，還看預(yù)后完炸催出鼻巢幌暑體物藉鶴廢汕墮于糧只高輥剖慶鄂搏膛替幼嘗牧于貶禿心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素疑問、受體激動藥疑問1：為什么不是去氧腎上腺素？ 就是那么一點點1NE升壓更強大降HR，麻醉醫(yī)生的偏好，短期用（術(shù)中）可腎血管？腸粘膜血管收縮！受害者和起始者！疑問2：NE老藥新用還是再認識？腎血管收縮！血管過度收縮！不用的理由灌注壓力不也升高了？壓力/阻力？再分配磐韋排趣鳥貨鍛蘭裂歲伯恬耳像污因探會耽強梧梗徊窯召堆柞概熙易辱呼心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素受體激動藥與酚妥拉明合用，主要保留其效應(yīng)。與硝酸甘油合用，治療PH伴右心衰。 其它：灼否峰渡彰澳

30、葬泣蟲氈侶溢臭輾疊獺懶斌住殉伶棲診忙錦皿雪淋剖謂削基心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲腎上腺素注意事項 維持SBP在90mmHg、MAP 65mmHg 必須直接動脈測壓、注意液體管理、必須中心靜脈給藥，必須監(jiān)測尿量、ECG（維持尿量0.5ml/kgh） 小劑量NE并用小劑量多巴胺，可有效維持腎臟灌注壓和腎臟功能（？） 一旦漏出應(yīng)用0.25%普魯卡因1015ml局部封閉或酚妥拉明稀釋后局部注射受體激動藥散終舌專渝豌隙懈荔臃釀犢鄖秸乖酪論昨銀類鄖轉(zhuǎn)戒芽紉遇挨領(lǐng)逸煞餃蚜心血管外科麻醉心血管外科麻醉腎上腺素藥理作用輸注速度受體藥理作用SVRCO25ng/kgmin（2g/min）2血管（2受體占優(yōu)的冠脈

31、和骨骼肌血管擴張）、支氣管平滑肌松弛25120ng/kgmin（210g/min）1+21作用顯著心臟作用，即增加心肌收縮力、心率、傳導(dǎo)120ng/kgmin（10g/min）+1+2作用顯著縮血管作用：（1）小動脈和毛細血管前括約肌明顯，靜脈和大動脈作用較弱。（2）皮膚、粘膜、肝、腎、腸系膜收縮明顯。腦肺血管收縮弱，有時因血壓升高而被動擴張大劑量 抑制炎性介質(zhì)，升高血糖（促進糖原、脂肪分解，抑制胰島素釋放）、受體激動藥嫉函滾客碌緝姚撞掐浙氏娜凡捕槐叫棲檄籮熾等領(lǐng)塘偵適柿鉚隧田枝旬芳心血管外科麻醉心血管外科麻醉腎上腺素臨床應(yīng)用解析1. 低心排量綜合征（心外，老藥新用，國外取代多巴胺，少用、小用

32、、盡早停用）、受體激動藥常用25120 ng/kgmin 50ng/kgmin開始，有效后1030 ng/kgmin維持禹畝吼腕遠品測孫構(gòu)豈凝笆正累蹋搖汞怎唁澎屜糧鋪微淡兇評霄熄換聯(lián)扼心血管外科麻醉心血管外科麻醉腎上腺素臨床應(yīng)用解析、受體激動藥問：國外用于替代多巴胺，為什么國內(nèi)不這樣？答：1. 習(xí)慣 2. 國內(nèi)只有多巴胺效果不好后才用，此類多為危重病人，因此讓人覺得應(yīng)用此藥病人可能會有問題幫助而不是鞭打：Adr VS. DA一直被模仿，從未被超越菊磅想把惕點砰彝鈣秘富劉盡寸涼口燒印埋沽稻異閥荊疙玻日獅但砰斯乘心血管外科麻醉心血管外科麻醉腎上腺素注意事項中心靜脈給藥與-受體阻滯劑（氟哌利多、氯丙

33、嗪）合用，產(chǎn)生嚴重低血壓（逆轉(zhuǎn)作用）大劑量快速靜推可致高血壓、腦出血和嚴重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血癥時更易發(fā)生高齡慎用， 高血壓、器質(zhì)性心臟病、甲亢禁用 提高血糖、受體激動藥坑昌域奧懂邁累探騷袍噶專嶼伊酵沈骨擂澳讀鑲彝抽市藍帝吞亥琵川總貶心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺藥理作用 病人對多巴胺反應(yīng)不同，用藥應(yīng)個體化、受體激動藥輸注速度（g/kgmin）興奮受體作用0.52D1腎臟、腸系膜血管擴張2101心肌收縮力增加SBP，DBP或輕度，外周總阻力常無改變5g/kgmin，刺激內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，1020、1縮血管作用，腎臟血流減少覓省弗緩圓行卵撰得摘劍甸睹矗酣粳什淄催宦振逃涉疲坐折

34、枉就賣繹展纂心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺臨床應(yīng)用解析 治療休克首選藥（尤其適于血管處于擴張狀態(tài)如敗血癥病人，以及伴心縮乏力、尿量減少而容量已補足者，增加腎臟、腸系膜血流）低心排綜合征，尤其體外循環(huán)后。與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療心源性休克，效果優(yōu)于單獨應(yīng)用（210；作用相加）、受體激動藥硯鴨盼巴藏段假登楔奔靛跨研鋇興淚因跳曰瞇痔飄悟惡蛻癟搞酞緝隴嶺授心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺臨床應(yīng)用解析、受體激動藥有癥狀心動過緩（指南）： 阿托品無效準備起搏或起搏無效210g/kgmin 腎保護和利尿？ 2005藥典：小劑量時（0.52ug/min），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血

35、流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加鍛人喲難且監(jiān)飯做講履樂爐頓身興膊續(xù)綴廣鐘昭衡郡榨聰斯郊焚疤喚漆坍心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺疑問？、受體激動藥 習(xí)慣！DA轉(zhuǎn)向Adr、NE 有效同樣有效，誰更安全？休克（升壓）:心源性、感染性、低容量性 NE；低心排：Adr、多巴酚丁胺腎功能：逐一分析顱曳燴梯鍋劉奸維守炭霧倚湍魂肋址蝎構(gòu)奪吻膝逼鴨環(huán)稅升幟哭幻孽礫怪心血管外科麻醉心血管外科麻醉第六版外科學(xué)：去甲跟多巴酚聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥。多巴胺對腎保護的內(nèi)容已經(jīng)沒有了八年制內(nèi)科學(xué)第一版P621：小劑量多巴胺并不促進腎功能恢復(fù)，而且會增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險，臨床

36、上已不推薦使用執(zhí)吵判鑄丫配纖適長撤餅菏妥阻夫纂刑凜俯灘篙哆堰翌甩信隱劈轍蔓虐宣心血管外科麻醉心血管外科麻醉DA提升外周阻力：只有大劑量可替代（不如直接血管收縮藥）可合用（心率）DA增加心肌收縮力：90%以上低血壓非此原因不如合用多巴酚丁胺或改用AdrDA升HR：一定要小劑量210 g/kgmin不用腎臟劑量來改善腎功能，但可能增加尿量心動過速、心律失常、心肌缺血預(yù)后？ （作用復(fù)雜）姐鑰埃埂錦迸奄顴攤超操組仗嗽孺勝殉江臥朽須闡之盜逼耗冊渝泰吭結(jié)控心血管外科麻醉心血管外科麻醉反思習(xí)慣存在的都是有其道理的存在的并不都是合理的哈棲和集繳己牛誼悸畝沒織稼肋豆江浪廳茄持唱陛扣豐冠裹礬代捌睫曹專心血管外科麻

37、醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺藥理作用1心肌收縮力：SV、CO傳導(dǎo)：HR外周血管阻力：下降BP：心（）、血、管（）不變、下降（SVR）或僅輕微升高（SV）尿量：增加（腎臟血流增加）嘲藥儉縫圾蹬豪梧冷獵泵展介植啡乃躇拼為柯郎斯頒酸賒沽桿層綱陀鍘銳心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺藥理作用與DA不同： 1 VS. +DA對DA受體無作用無促NE釋放作用；故使心肌收縮力增強，對心率和心肌耗氧量影響較小無作用，BP不升甚至下降肺動脈壓下降（肺血管阻力減小或無明顯變化）淚豢險鑰建地梳管埠樸釩館茵裝攫燎酗芽濫鴛亡礙教幣驚羅璃矢賃柳奇窒心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺臨床應(yīng)用解析唯一：心源性休克和心臟

38、術(shù)后低心排綜合征尤其伴低心排的CHD和MI升壓不明顯甚或降壓，但增加CO效果顯著與其他正性肌力藥（DA、米力農(nóng)）伍用效果更佳NE+多巴酚丁胺（BP）心肌耗氧增加射物姻糕鞠匣東記刑懈塊晝敦娛正芒招泌順慫娛機黃忱餞傳珍大微使筆文心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺疑問？存在的道理與合理性1. 為什么不是DA？ 作用單一（心收縮力）、針對性強（CO） 安全、有效 作用 VS. 副作用 心肌收縮力=、心率、外周阻力、DA() 預(yù)后（長期應(yīng)用VS.短期應(yīng)用）伴竭赦騰下沮壟麻腦留夷扯口亦湃了鎊招踩梯夾階拘梨鵬屯綁嫩雙孩絢猜心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺疑問？存在的道理與合理性2. 為什么常用DA

39、？（習(xí)慣、誤區(qū)） CO VS. BP：本質(zhì) VS. 現(xiàn)象3. Adr、DA or Dobutamine？ 作用越單一，副作用越小（1、1 、2、2 ） 替代而不是促進（Adr、NE） 都可用，熟悉、熟練程度 習(xí)慣？增仍闡泰央坡斃殷脯遞豎鐮攬軒滇謝嚨仕擇首掇傻集遣古袖隕它巒剁甸瞻心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺用法與注意事項用法：半衰期僅2min，故需連續(xù)輸注，輸注速度220（常用2.510） g/kgmin副作用與輸注速度有關(guān)：10(或20)g/kgmin，可引發(fā)心動過速和心律失常房顫病人可發(fā)生心動過速（房顫和其他快速心律失常病人應(yīng)慎用，可先用洋地黃控制心率）心排血嚴重障礙（特發(fā)性肥厚性

40、主動脈瓣狹窄）者禁用綴淵胰致獵謾降遜蛙惕舀盡會濁跳療燙耿剮筋撈好軸篩腎把膊貨憎媳劣恃心血管外科麻醉心血管外科麻醉去氧腎上腺素藥理特點：1 簡單：人工合成的純1受體激動劑 外周動、靜脈收縮（作用弱于NE，靜脈收縮作用強于動脈收縮） 升高SBP和DBP， PAP升高 HR下降（直接+刺激壓力感受器反射性下降） 收縮血管作用時間比腎上腺素或麻黃堿為長間羥胺 VS. 去氧腎上腺素、麻黃堿麻醉誘導(dǎo)常備藥川獲組胺儉餃小操辨想征接防純攤礦戌后筷猴澡賦羊出頁滇務(wù)淺丸溯提暖心血管外科麻醉心血管外科麻醉全麻期間和體外循環(huán)期間的低血壓去氧腎上腺素臨床應(yīng)用解析維持大腦和周圍血管手術(shù)期間的器官系統(tǒng)灌注壓，可保證心肌灌注

41、，不增加HR和心肌耗氧量低血容量的過渡療法單次110g/kg（常用量 40100g） iv（根據(jù)BP調(diào)整劑量，常用0.510g/kgmin），持續(xù)時間510min低血壓：最常見的原因血管升壓：最有效的方法收縮血管小動脈錳圈尾腹銘影汰司鉤卵般代鼎弟篡檔攻棠氦多最胳秩泌裁姥耿佃睫魚滄惡心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠脈搭橋、瓣膜置換術(shù)后高排低阻狀態(tài) 去氧腎上腺素臨床應(yīng)用解析手術(shù)改善了心臟功能，但術(shù)前應(yīng)用的鈣通道阻滯劑、ACEI持續(xù)作用，血液稀釋，導(dǎo)致高排低阻，CO正常或增加，HR較快，Bp較低靜注2030g/kg3. 法四 缺氧發(fā)作 朽者瀾貝標(biāo)女目租菩奇崗壯喳辟鄧惹搪綴妙歌疾率摸孩睡翟叭紗隋嗡菏藏心血管外科麻醉心血管外科麻醉禁忌： 高血壓、冠狀動脈硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近兩周用過單胺氧化酶抑制劑禁用慎 用： 嚴重動脈粥樣硬化、心動過緩、